中国医改已步履蹒跚地走过了20个春秋：从80年代的“政策转变”，到90年代的“道路之争”，到2000年的“产权改革”，再到2005年的“管理模式选择”——医改在重重困难中举步维艰，引起了政府的高度重视和人民的广泛关注。随着国务院发展研究中心一份医改报告的披露，引发了医改大讨论。经过不同意见的激烈碰撞、争论，受到社会各界空前关注的新一轮医疗卫生体制改革方案，正日益临近面世的时刻。

 

一、新医改进程回顾

 

1、2005年——医改总体上不成功

 

从上世纪90年代到本世纪初，认为医改应坚持市场化方向的观点，一直处于主导地位，直到2005年突然变奏。

 

5月24日，卫生部下属的《医院报》头版头条刊出了卫生部政策法规司的标题为“市场化非医改方向”最新讲话，引起高度关注。文章指出，全国各地“看病贵”“看病难”泛滥的现象，根源在于我国医疗服务社会公平性差、医疗资源配置效率低。要解决这两个难题，主要应依*政府力量，而不是让医疗体制改革走市场化的道路。

 

7月，由国务院发展研究中心与世界卫生组织合作撰写的《中国医疗卫生体制改革》研究报告指出，医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的，违背了医疗卫生事业的基本规律，即中国医疗卫生体制的市场化改革失败，并导致了普遍意义上的看病难、看病贵和明显的社会不公等问题，并建议以强化政府责任的思路来进行医改。随后，医疗问题应该由“市场主导”转为“政府主导”的声音越来越强烈。

 

9月8日，联合国开发计划署驻华代表处发布《2005年人类发展报告》，对有关中国卫生保健制度的调查结论是医改并不成功，指出中国医疗体制并没有帮助到最应该获得帮助的群体，特别是农民。

 

2、2006年——正式启动新医改

 

9月，国务院批准由国家发改委、卫生部等14部委(后增加至16部委)成立医改协调小组，国家发改委主任和卫生部部长出任双组长。这标志着中国式医疗改革方案制定工作正式启动。

 

10月8日-11日，十六届六中全会在京召开，通过《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》，第一次明确提出“建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度”的目标。

 

12月24日，多部委协调小组的首个具备操作性的方案由卫生部政策法规司提出，其核心内容为“补供方”，口号是“两层构架、双重保障”。在这项方案中，政府将为城市社区卫生医疗服务埋单(几乎为100%)。城市居民凭居民身份证即可到社区医院享受几乎免费的医疗服务，政府的总投资估算为2690亿元人民币。

 

3、2007年——多元化的新医改方案制定过程

 

1月8日，在全国卫生工作会议上，时任卫生部部长的高强指出医改要建立四项基本制度：建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度、建立国家基本药物制度、建立多层次的医疗保障制度和进行公立医院改革。

 

1月，由卫生部主导制订的医改新方案披露，强调政府主导。该方案引发激烈争议，随后，医改协调小组决定委托6家海内外研究机构进行独立、平行研究，制定方案，为决策提供参考。

 

3月中旬，在“中国公共部门与私营部门合作论坛”上，财政部透露正在酝酿医改思路。并表示该思路对于“购买医疗服务”以及“市场化的模式”高度认同。

 

3月29日，由原劳动和社会保障部副部长王东进出任会长的中国医疗保险研究会“应时”成立。这家民间机构实质上是社保部的医改“智囊机构”，他们将从医保的专业角度向国家医改协调小组提出医改建议。

 

5月初，医改出现了第七套备选方案，即北京师范大学医改课题组方案。而临近方案“过堂”医改协调小组评审会时，中国人民大学医改课题组方案，也挤进方案设计的“赛道”上，成为第八套医改方案。

 

5月29日-30日，八套独立的医改方案第一次集体亮相，接受医改协调小组及国内外专家评议。会议由国家发改委召集, 卫生部、财政部、劳动和社会保障部、中编办等部委官员到会。与先前预测相左，重视发挥市场活力的第七、第八套方案颇受青睐，大部分方案倾向于市场化，但并未做出最终选择。

 

6月，清华大学联合哈佛大学起草了第9套医改方案呈交到医改协调小组上报国务院，供决策层参考。

 

7月23日，国务院发布《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，要求今年在79个城市试点，2010年覆盖全国。这意味着政府的新增医疗卫生支出将主要用于补贴居民医疗保险账户，而不是对公立医疗卫生机构增加投入。这一决策被认为是为医改方案确定了基调——补需方，医疗服务的提供将更市场化。

 

9月，国家发改委宣布，最新医改方案已形成，并上报国务院，将对社会公布，征求全民意见。

 

9月22日，卫生部副部长高强在中国社会保障论坛第二届年会上阐述了卫生部官员医改的思路：三医联动，即医保体制改革、卫生体制改革与药品流通体制改革联动。

 

9月底，首个医改方案(讨论稿)下发给各个部委讨论，此前的“两层构架、双重保障”建设社区医院的思路获得坚持，社区医院将采取陈竺力主的“收支两条线”制度；将建立基本药物制度，由国家统购统销；公立医院将管办分离，仿照上海模式，成立医院总公司，医护人员仍然不能自由流动，医院将丧失***、财权。

 

10月15日，***总书记在***报告中针对中国未来医疗体制改革不仅提出“要坚持公共医疗卫生的公益性质”，更明确了要“强化政府责任和投入，完善国民健康政策”。其中，有关医疗卫生建设的四个“分开”原则，即实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，无疑被看作是新方案的方向。

 

10月17日至18日，国家发改委牵头分别在南昌、天津召开了南北两大片区的“医改座谈会”(简称“1017会议”)。南北方各省区市的主管副省(市)长，发改委、卫生、财政等相关部门负责人均参加了此次会议；会议最终确定了医改方案将在融合9家独立机构草拟的医改方案的基础上，形成一套中国式的医疗改革新方案，即“一个总体目标、四大体系、八项机制和两项基本制度”被明确。

 

10月24日，国务院召开常务会议，研究部署今年我国第四季度经济社会发展工作，其中抓紧完成医药卫生体制改革总体方案被列其中。

 

11月底，发改委、卫生部等部门将组织更大范围的论证。进一步完善后将向国务院呈报。

 

4、“***”关于医改的论述

 

***报告对建立基本医疗卫生制度作了论述：建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平。要坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。提高重大疾病防控和突发公共卫生事件应急处置能力。加强农村三级卫生服务网络和城市社区卫生服务体系建设，深化公立医院改革。建立国家基本药物制度，保证群众基本用药。加强医德医风建设，提高医疗服务质量。确保食品药品安全。

 

报告强调：健康是人全面发展的基础，关系千家万户的幸福。要加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系，保障人民基本生活。要以社会保险、社会救助、社会福利为基础，以基本养老、基本医疗、最低生活保障制度为重点，以慈善事业、商业保险为补充，加快完善社会保障体系。全面推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度建设。

 

二、新医改方案主要观点

 

九套新医改方案分别来自北京大学（简称北大）、复旦大学（简称复旦）、国务院发展研究中心（简称国研中心）、世界卫生组织（简称世卫）、世界银行（简称世行）和麦肯锡咨询公司（简称麦肯锡），以及后来增加的北京师范大学（简称北师大）、人民大学（简称人大）以及清华大学（简称清华）。其中，麦肯锡和世行方案迄今未见披露。

 

1、国研中心方案

 

该方案主张医疗服务必须以政府干预为主导,坚持公益性质,指出医院产权制度改革不是解决医疗问题的关键等。

 

（1）构建基本卫生保健制度，发展完善现行制度

 

我国应尽快构建面向全民的、以政府直接财政投入为主的、立足基层医疗卫生服务机构的基本卫生保健制度，使所有人的最基本医疗都能得到保障。作为政府发挥职能的医疗保障，只能定位于常见病、多发病。同时，进一步发展、完善城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗。在大多数人尚缺乏保障的背景下，医疗保障制度应采取普惠制方式，否则会使遭遇疾病风险的其他社会成员“因病致贫”、“因病返贫”，进而带来多方面经济和社会问题。

 

（2）形成以“补医院”为主的混合体制

 

考虑到我国国情，应形成以“补医院”为主的混合体制。基本医疗保障所需的资金，应当通过政府财政预算方式来筹集。在基本卫生医疗层面，主要采取“补医院”的方式，由基层医疗卫生服务机构直接提供基本免费的服务；而针对一些大病，则依托现有的城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，继续延用“补患者”的方式。但具体政策设计还需要进一步完善，比如逐步引入总额预付、按病种付费等，以更好地对服务提供方形成制约。同时，在医院引入竞争性人事制度、强化绩效考评，强化政府和公众监督，以形成对医院的制约。

 

（3）坚持预防为主的方针

 

在我国经济基础尚不坚实的情况下，更应坚持预防为主方针。要从两个方面来贯彻：一是加强公共卫生(包括对公众生活方式的干预)，防治结合，这些都体现在课题组建议的基本卫生保健制度设计中。二是在医疗保障中，应优先保障多发病、常见病。对于现代医学无能为力或治疗效果较差的，应采取保守治疗。

 

（4）在基本保障层面必须突出公平性

 

要满足所有社会成员的基本医疗服务需求，在基本保障层面必须突出公平性，即在所有人群中提供大致均等的保障服务。短期内做到完全统一是不可能的，但至少要解决两个方面的问题：其一，通过国家财政预算投入实施的基本保障应基本做到全国一致。在此基础上，允许个别地区通过自身财政力量提高某些保障标准。其二，基本保障以外，诸如以大病为主的保险等相关制度设计应该具有体制上的开放性，而不应简单以户籍为界。

 

（5）应将报销制统一改为预付制，患者看病只支付自负部分。

 

2、北大方案

 

北大方案的主要设计者北京大学教授李玲主张“政府主导”，即政府投钱给公立医院，维护其公益性，政府免费或部分免费提供公共卫生和基本医疗服务。在医改方案的制度选择上,主张在服务筹资上分开：公共卫生由政府埋单；基本医疗由社会埋单；高端医疗由个人埋单。但是，此观点一直未在北大医改课题组内部达成一致。分歧在于政府是否应该是医疗服务的直接提供者和采用何种付费方式。刘国恩教授主张，政府应减少对医疗服务提供领域的直接干预，向各种资本开放医疗服务市场，政府作为医疗筹资的主体，通过医保成为强有力的谈判者，向医疗机构购买医疗服务，并建立相应的以市场和谈判为基础的价格决定机制和费用支付制度。

 

此外，方案还提出，要推进医疗服务管理的信息化平台建设，共享信息化管理系统，通过现代信息技术和科学的机制设计，公立医院完全可以在公益性原则下高效运行，可以实现对医院运营状况、医生医疗行为、财务流程、患者信息及群体疾病特征的实时监管。政府的责任不仅仅是投资，而且包括帮助公立医院重新构建公益性的管理机制。

 

3、复旦方案

 

医改方案“复旦版”的主要起草人，经济学院公共经济学系蔡江南主任提出，中国下一步医改可以走“社会主导模式”的第三条道路。“社会主导”就是，在筹资方面强调公共和公平的原则，政府将发挥领导作用；在供给方面强调竞争和效率的原则，市场将发挥重要作用。两者的有机结合则体现了公平与效率相结合的原则。同时强调，中国医改的基本目标是机会均等为主，兼顾结果均等。

 

社会主导模式主要体现在“一大二小，三个结合”上。所谓“一大二小”，就是医疗卫生的公共筹资：大社会(社会医疗保险计划)、小政府(政府预算支出)、小个人(现金支出)；医疗服务的竞争供给：大社会(社会非营利性医疗结构)、小政府(政府所有医疗结构)、小个人(营利性医疗结构)。所谓“三个结合”，即公平与效率相结合(合作与竞争相结合)、权利与义务相结合(利益与责任相结合)、短期与长期相结合(可行性与可持续性相结合)。

 

4、北师大方案

 

即由北师大教授顾昕牵头的第7套医改方案。该方案提出政府在医疗筹资和服务购买上发挥主导作用,但在医疗服务提供上,强调发挥市场的灵活性和主动性。通过政府向医疗机构购买服务方式,来实现低花费、高效率、保证人人享有基本卫生保健。基本操作方法是：政府向医疗机构直接购买服务,按照参加医疗保险的人数,通过核算确定每个人每年的基本医疗费用,政府直接向医疗机构支付。患者无需向医院付费,而是直接将保费交给政府的医疗保险机构。

 

该方案的特点在于：政府支付的固定医保“人头费”，决定了医疗机构只能*固定的医保收入生存，医生们将自觉选择疗效最高、成本最低的治疗路径为患者提供医疗服务，主动杜绝过度的医疗行为，从而解决“看病贵”问题。另一方面，如果医生们一味地压缩成本而不顾疗效，会因无法通过政府的考核而丢失医保合同。医疗机构将在成本与效率之间自动寻找平衡点，尽量保证“患者不登门或少登门”。这意味着他们平时必须经常下到社区，主动帮助老百姓解决健康问题。所以，这套方案对于解决看病贵、提高医疗质量、保障公众健康都能够进行正向引导。

 

5、清华方案

 

在“清华方案”中，将医疗体制改革的目标分为近期和中长期目标，为实现这些目标，针对医改中的核心关注问题，提出了9大政策建议：

 

其一，建立一个覆盖城乡的急救保障体系。建议政府应当将急救服务纳入基本公共卫生服务或基本公共服务范畴，加以认真规划和实施。

 

其二，改进公共卫生体系的资金投入方式和组织方式，创新服务内容。在资金来源方面，建议开征“公共卫生专项税”，特别建议将香烟消费附加税定为公共卫生筹资。在资金投入方式方面，一方面政府应确保专门公共卫生机构和人员的基本建设和运营费用，另一方面也要注意解决“养人不办事”的问题。

 

其三，建立以社会医疗保险为主体的医疗保障体制。扩大城镇职工基本医疗保险覆盖面；城镇居民基本医疗保险以财政补贴吸引居民参保；对新型农村合作医疗制度加大财政补贴力度，提高保障水平；发展补充医疗保险。

 

其四，在边远贫困地区建设基本卫生保健制度，为农民提供医疗保障。建议在这些地区采取特殊政策，由中央财政出资建立基本卫生保健制度：即加强当地的卫生规划，由中央财政承担村卫生室、乡镇卫生院和县医院的建设费用和大部分的运营费用，降低其医疗服务和药品价格，为当地居民提供基本医疗服务保障。

 

其五，利用管办分开、扩大自主权、分类管理、引入竞争等手段，促进公立医疗机构的改革。政府的财政投入将主要用于“补需方”，让“钱跟人走”最终流向医疗服务机构。国际经验表明，公私并存的医疗卫生机构相互竞争能够提高医疗系统的绩效。

 

其六，加强保险机构的购买者功能，以支付制度的改革为核心理顺医药价格体系。可以考虑将门诊和住院服务分开，采取多元化的付费方式（如门诊服务按人头付费，住院服务按病种付费），从而激励医疗机构选择成本效益比较好的技术手段。

 

其七，充分利用市场机制调整医疗服务体系的结构，促进社区卫生服务网络的发展和合理转诊体系的建立。

 

其八，成立跨部门的“国民健康委员会”，建立“中央健康保障调剂制度”，在改革方案推行期间，其主要功能是更有效地跨部门协调，改革方案推行之后，它的主要作用转变为承担监督管理职能。这一委员会除了拥有决策权之外，还应当拥有自己的办事机构。

 

其九，重视现代信息技术以及其他适宜技术在医疗卫生领域的应用，促进科技创新。信息在医疗卫生领域中非常重要。建议加大在医疗卫生领域中的信息技术基础设施投入，重视现代信息技术的应用，以提高信息传递的效率，降低行政费用。

 

6、世卫（WHO）方案

 

世卫组织专家用“公平、效率(控制成本)、质量”三项原则来定义中国卫生系统的改革目标。希望在医疗卫生服务的提供和定价上积极地发挥市场机制的作用,鼓励私营卫生机构参与医疗服务。

 

WHO对中国医改的核心观点：

 

首先，要解决人人覆盖的基本医疗服务。基本医疗服务包括哪些内容，由现阶段国家的经济实力和预算来确定。目前中国政府着力提供的基本医疗服务应包括社区医疗、疾病控制、预防免疫、公共卫生、妇女儿童保健等等，而不是进入医院后的医疗服务。

 

其次，中国政府不仅应该加大在医疗和保健上的总投入，更要公平分配这些投入：应该加大对农村卫生系统的投入，特别是加大对农村贫困人口以及城市贫民的免费医疗救助，把钱投给这些人群的作用和效果远远比把钱投给医院要好得多。WHO不主张政府把钱都投给公立医院。

 

再次，医院的所有制性质并不是判断其提供医疗服务好坏的标准。保险激励计划会使医院提供适合的医疗服务，在医保计划中，建议由资质良好的专业保险机构作为病人的代理人，向医疗机构购买服务，以判断病人的钱花得该不该、值不值。

 

最后，在任何类型医疗卫生体制中，政府都应该是保障每个人的健康权，保障每个人享有基本的医疗服务，保障医疗系统能够良好地运转，并对医疗服务的质量负有监管之责。WHO鼓励有关医改的争论更加具体化，更加关注细节，更加注重激励机制上的设计，而不是陷于意识形态上的争论。