（本文作者：安徽省阜阳市人民医院 刘绍基）
    在医学界,病案是珍贵的历史资料,属于医疗机构的知识财富和软件资源。其间凝聚着医务人员的心血,也洒下了病案管理人员的汗水。它是医务人员在对病人实施诊疗过程中形成的具有考查利用价值的文献记录。然而,长期以来由于人们认知的偏差,以至于医院病案很少发挥作用。事实证明,医院病案既有医疗、教学、科研以及司法鉴定方面的重要利用价值,也可用以评价医疗水平的高低和医德医风的优劣,科学研究的理论依据,用以研发新技术,拓展新项目,实施新工作。同时它也可用以进行司法鉴定和解决医保、社保问题,可作为正确处理医疗纠纷和医疗事故的法律依据。
    病案是医疗机构按照立卷归档制度集中管理和分类保存的医疗文件。包括医疗、护理和各种检查以及其他项目等。其内含门诊病历、诊断书、住院记录、体温单、医嘱单、病理、影像检验报告、特检同意书、手术同意书、手术麻醉记录单、护理记录等等,是病情发展变化和医疗过程的真实记录,它是对患者医疗过程的总结,是医疗统计、医院管理和临床科研的重要数据来源。现在看来,病案尤如学术的海洋,蕴藏着医学领域各个学科的珍宝,科技含量之高是无从替代的。它提供的数据资料是构成学术论文、论著和科研成果的核心内容。病案的可贵之处需要有心人在探索中发现,进而开发利用。病案作为事实证据具有的法律意义,可用以维护医院和医务人员的尊严,借以公正处理医患矛盾。在当今医学科学高速发展和医疗纠纷难以避免的气候下,病案尤其神圣和重要。因此,深化医疗机构人事制度改革,配置精明强干的病案人员,建立健全和更新病案管理制度,对于病案的管理,实行开放开发而井然有序,严格保密而不封闭封死,最大限度的开发利用病案,其意义现实而深远。
    医学发展进入历史新时期,病案的利用也发生了前所未有的变化。据统计,当前95 %以上的医疗科研成果来自临床病案。病案是研究疾病发生发展的依据,对于鉴别诊断、合理治疗和医疗创新提供了科学指南。病案以大量翔实的数据,为医学科研提供了全面系统的、完整真实的资料。我院正是利用病案总结提高的成功经验推动了医疗事业不断迈向新的台阶,也正是利用病案而拓展了医疗服务领域,实施了多项新工作、新技术,从而跨入了“三甲医院”的行列。
    自改革开放以来,特别是最近5 年来,我院医疗水平不断提高,每年都有30～60 项新项目、新技术用于临床。这些新项目、新技术源于对病案的开发,又扩大和延续了对病案的利用。病案搜集、统计、整理、记载了临床医疗的全面资料,成为医疗机构开展医疗科研的情报资源。就我院而言,近两年来发掘利用病案开展医学科研也成效斐然,其中获安徽省科技进步二等奖1 项,获阜阳市科技进步一等奖3 项,有33项新技术在阜阳市卫生局立项,有多名在医院科技工作中贡献突出的拔尖跨世纪人才受到表彰。由此可见,病案为医院的发展与创新,为科教兴院和人才强院发挥了重要作用。正因为如此,我院的医疗范围、科室种类和先进设备不断增加,门诊人次、住院人次、手术总数、出院人数大幅度提高,也使各项合理收入、经济效益成倍增长。这些都说明了病案的利用价值之大。
    目前,我国处理医疗纠纷的法律、法规正处于完善阶段,并且借鉴了国际上的经验,病案为贯彻该法律提供了真实的依据。医疗事故纠纷处理的法庭前(外) 的调解和医疗事故案件在庭审时,尤其对法律程序中医患关系和医务职责的确定,医务人员对患者的医疗服务职业行为标准及法庭如何判定医务人员是否达到所应该达到的医疗服务职业行为标准,医疗事故损伤的衡量与赔偿标准等,病案均为之提供了切实有力的证明。这样使患者对病案的知情权和使用权能得到维护,也使医生的工作能受到尊重,医院自身的权益也能获得保护。仅此,我院近几年利用病案为佐证,妥善处理了十几例医疗纠纷和医疗事故案件。棘手的医疗事件,会影响医院的安定、和谐。面对铁证如山的病案,一些“医闹”也自认败诉。病案可以证明某医务人员对某病人负有义务,存在经双方同意而形成的医患关系。病案可以证明医护人员是否存在医疗过失,即其行为是否偏离职业行为标准。病案还可以证明医护人员的行为是否导致病人被伤害,即确定因果关系。病案作为专家举证,在医疗损伤责任诉讼中尤为重要。病案还可以证明病人确实受到伤害的标准,明确器质性或精神性伤害的程度,从而得到他所应得的赔偿,也让医院抵制了病人过高甚至无理的赔偿要求。由于病案利用价值大,而引发有人为达到个人目的篡改病案内容的现象,要求我们必须强化病案的管理。此外,病案在医疗保险定额、医疗效果鉴定、社会保障评定、伤残事故处理等方面的法律效用,也彰显出病案为构建稳定和谐的社会环境和医疗环境而发挥着唯一专有的司法价值。
    此前,人们对病案利用价值的认知是无足轻重的,仅作为收存保管的病历资料,由于尘封日久或问津甚少而最终成为废品。诚然,万千病历卷宗并非每卷利用价值皆高,发现其中珍贵卷宗宛如科海拾贝,应当说收获归功于耕耘者。唯亲手诊治病人并亲手完成病历卷宗的医家和潜心研究的学者以及悉心参与科研的人们才能发现病案的价值所在。把尘封多年的病案利用起来,使之成为医学科研的信息,这是浩繁的系统工程。然而,病案质量尤其病案首页质量目前参差不齐,甚至存在统计不准、错误较多、错填漏填、医疗指标超常等现象。早在等级医院评定之前,有条件的医院已经用电脑记录取代了手工书写病案,从诊断到治疗的全过程均由电脑制备成光盘作为档案保管。虽然卫生部门也早已明令要求凡手工书写的病历务必字迹工整,但是仍有低质量的病历。迄今为止,有些卫生部门和医疗单位已将字迹模糊不清的病历定为“违规、违法”之列,堪当赞许。此外,过去和现在都时常有人剽窃、盗用病案归为已有或作为医学情报。可见加强病案管理要常抓不懈,我们也责无旁贷。
    人类在同疾病的斗争中,病案为医疗事业的科学进步和医疗机构的发展建设以及社会生活的诸多方面日益发挥着重大作用。因此,在信息社会中我们要清醒地认识到病案的异常珍贵。在病案管理方面,要实现科学化、规范化和微机化,其操作流程要实现网络化、数字化、智能化,主动地控制和提高病案质量。对病案利用价值有了新认知,才能推动大家不遗余力地开发病案,使之产生更多更好的效能。笔者愿借此文唤起同行共鸣。

 来源：中国数字图书馆