（本文作者：扬州大学医学院附属泰州普济医院 余艳）
    　近年来,随着中国加入世界贸易组织(world t rade organi-zation ,WTO) ,带动了我国医疗卫生事业的蓬勃发展,各种所有制医院如雨后春笋般诞生。为加强医院建设,提高护理质量,迫切需要科学的护理工作流程和合理的护理工作标准来整合护理队伍,规范护理行为。因此,护理的流程再造与持续优化在各类新医院的建设与发展中起着举足轻重的作用。
    1 　实施护理流程再造的背景与对象
    1. 1 　流程再造的背景　科学合理的工作流程像一个精致的连环扣,时刻贯穿在医院及护理管理中的方方面面。在临床实践中,护理工作流程直接影响到患者的治疗效果和对医疗过程的满意度。对于服务群体日益增长的健康需求,不仅医疗体制、护理模式需要探索及转变,护理工作的内涵、质量需要不断增加,流程管理也被纳入了医院护理管理的重要内容。我院是一所新建的中外合资的股份制医院,自2005 年2月成立护理部以来,护理工作流程的设计、执行、优化成为护理队伍建设与发展的重要部分。通过流程建设与再造,统一护士思想,规范护理行为,提高工作效率,减轻护士工作压力。
    1. 2 　流程再造的对象　人流、物流、信息流既是流程管理的主要内容,也是流程再造的主要对象。它们相互交叉,贯穿于对患者的整个服务过程中。
    1. 2. 1 　人流　人性化且科学设计的医院建筑群,能够合理规划患者流及员工流,使其通畅、高效。比如患者入院时自行或在急诊护士护送、门诊导医引导下,在最短的时间内办好手续进入病区; 在火灾等紧急情况下,以患者、家属及医务人员快捷的疏散路线及有效程序来保证患者及员工的安全。
    1. 2. 2 　物流　良好的物流以减少库存、提高物资使用率为宗旨。如根据医院工作特点,设计医护人员的工作服换洗流程、运输途径;新入患者的订餐、送餐流程;为有效控制院内感染,制定各科室医疗垃圾的收集、运输路径,各病房医疗垃圾集中到处置间,通过专人由污物电梯运输到医院垃圾暂存处。
    1. 2. 3 　信息流　信息流是流程管理的基础。患者的治疗、费用等基本信息贮存于电脑,其数据整合、系统集成、智能化和信息流是医院流程建设的基础,除了能减轻员工劳动强度,辅助医院行政管理和高层领导决策外,更主要的是支持医院事务处理。护士工作站是医院信息系统( hospital in-formation system ,HIS) 中的核心部分,是整个信息流的心脏。利用护士工作站实现住院患者信息的实时采集和管理,为患者提供全方位的服务;自动完成繁琐的医嘱转抄工作,实现医嘱、床位、护理及治疗等各项费用的后台自动计帐、汇总、查询和报警;为每一步护理过程提供决策支持,促进护理工作规范化和标准化。
    2 　实施护理流程再造的方法
    根据医院经营理念和服务宗旨,在就诊、住院流程等方面,简化各项护理工作流程的同时,对必需环节进行持续改进、不断细化,实施阶段性的流程再造。
    2. 1 　计划阶段　成立护理流程管理小组,根据医院性质及具体情况进行缺口分析,确定需要优化的工作流程。收集护理工作流程相关资料,科学制定适合我院的护理工作标准,以达到人流、物流、信息流的和谐统一,简洁流畅。
    2. 1. 1 　确立目标　切实满足患者的需求,密切关注其就医感受,合理并有效组织人力、物力、财力,优化护理工作流程,提高工作效率,持续改进护理质量。
    2. 1. 2 　充分调研与准备　通过态势分析法( st rength ,weak-ness ,opportunity ,threat s analysis ,SWOT 分析法) 对组织系统内部条件和外部环境进行分析,估量形势,明确优劣势和可行性,以及面临的机会和威胁。评估组织潜力和条件能否满足流程再造,如护理物资是否充足,物流设计是否合理。根据科室特点及工作量配置基本的医疗物资,避免资源浪费。充分论证硬件配置及信息流能否保证人流、物流的合理性、流畅性,加强护士对电脑操作系统的培训及考核。传统护理工作流程中的医嘱转抄、等待领药、传送申请单等是造成效率低下的瓶颈,且护士的大量时间用于重复性手工劳动———转抄,不仅费时费力, 还易出错。为此, 我院采用HIS、实验室信息系统(laborary information system ,L IS) 、放射信息系统( radiology information system ,RIS) 、医学影像存储与传输系统(picture archiving and communication system ,PACS) 及条码识别等卫生信息技术对瓶颈环节进行优化,轻松实现远程办公,随时得到现时或历史的数据和报表,提高了诊治效率。
    2. 1. 3 　设计工作流程　优化的工作流程设计必须严密、科学、简洁,以患者为中心,具备可操作性。拟定优化工作流程的各种可行方案及辅助计划,比较并选择最佳方案。兼顾患者就诊流程的人性化及快捷性,体现“四全护理”———即全人(整体人) 、全程(住院全程) 、全家(包括患者家属) 和全队(全体员工) ,尽可能增加护士直接护理患者的时间。为了防止院内感染,做好员工的职业安全保健,慎重制定医疗垃圾及生活垃圾的收集运输途径。急诊中心的流程设计与优化必须秉持时间就是生命的观点,重点突显院前急诊工作的快速急救、安全转运,规范护理流程。急诊患者由急诊中心护士接诊、分诊、导诊,并全程护送行动不便者进行检查、治疗;对危重患者实行全方位服务,迅速通知医生接诊、抢救,必要时通知相关科室会诊。设计简化的工作流程,如简化入院患者评估单及健康宣教单,采用划“ √”设计以缩短护士书写时间,电脑打印“医嘱执行单”避免了反复转抄造成繁琐和人为错误的问题,真正实现了方便护士、满足患者。
    2. 1. 4 　制定相关流程标准　流程标准必须严谨,具有权威性。如医疗纠纷的处理标准须要维护医院的良好形象;各科根据仪器的使用说明制作“专科仪器操作及维护程序卡”,加强专科仪器的使用培训,确保正确使用抢救仪器;根据循证护理中相关的临床实践指南制定各项应急预案,在学习贯彻落实的过程中提高护士业务素质。
    2. 2 　讨论阶段　参加讨论的人员为再造流程中可能涉及的对象。根据护理工作特性,结合护理流程管理内容,护理部组织讨论了各项护理工作流程及各流程工作标准体系。包括护理部及护士长工作质量控制流程、交接班流程、患者投诉流程等,以及一系列护理急救流程(如急性心肌梗死、急性呼吸衰竭、心力衰竭等抢救流程) 。讨论目的在于寻找优化流程的可行性、可操作性,查漏补缺,以确保稳步实施计划。
    2. 3 　实施阶段　制定并组织全面学习、落实护理工作流程、急救流程及应急预案等;建立“多方位、多视角、多途径的严密监控系统”,实行护理部及科室的二级流程控制网络系统。护士长进行科室自查,护理部每天到各科检查流程实施情况,征求意见,掌握信息,搜集流程执行中的问题,及时分析原因、提出对策,进行整改。在流程的运行中,力求医护、护患及护士间的充分交流,以畅通流程,提高效率。对优化的特殊流程,可采取以点带面的形式进行推广实施。
    2. 4 　巩固完善阶段　根据流程实施情况,对利于患者、方便护士、提高效率的护理流程进行全面推广,巩固完善。我们对护理工作中的潜在问题增加了特殊流程,如化疗药物及白蛋白安全使用流程、躁动患者安全防护流程、压疮患者安全防范流程等。在护理管理中,鼓励预见和发现问题,及时纠正偏差。每月组织护理缺陷分析讨论会,对工作中存在的问题流程进行修订完善。
    3 　流程再造在护理管理中的重要意义
    3. 1 　加强护理安全管理　顺利完成护理流程变更,实施无缝隙管理,有效减少护理缺陷及差错的发生率。建立风险事件呈报流程与制度,分析风险事件及不安全隐患报告,优化了护理工作流程,有力加强了护理安全管理。
    3. 2 　提供连续性服务　流程再造中的交接班管理是护理管理的重要环节。护士及时、全面、准确的交接班,避免护理工作脱节,为患者提供连续性人性化护理。
    3. 3 　提高护士业务素质　按照优化的流程运作,避免护士分散精力,使其能够更加专注地完成任务,提高相关业务素质。如对压疮的高危人群进行评估,根据结果实行“压疮预报制”,对新患者带入的压疮实行“压疮报告制”等,该流程制度的实施不仅有效预防了院内压疮的发生,而且丰富了护士在压疮防治方面的工作经验。
    3. 4 　提高护理工作效率　利于护理管理者随时掌握业务、工作流程及进展效率。合理的流程式管理,能够及时跟踪护理工作进度,正确评估科室及护士的工作质量,上下级、各部门、护士间将有更好的互动和协同,提高护理工作的协调性及完整性。
    3. 5 　减少人力物力的浪费,降低成本　没有衔接紧密的流程设计,将浪费过多的人力和物力在部门内的沟通和文件传递上。如高值耗材管理,由手术室护士统一领用、管理和记费,不仅减少多病区管理的中间环节造成管理脱节及漏费的现象,也降低了不必要的人力、物力浪费。
    3. 6 　提升护理品质及医院竞争力　重视并再造护理核心业务流程,如患者出入院流程、医嘱处理流程、三基培训流程及制度,对护理管理人员进行护理流程再造管理的培训,使护理管理由“经验式管理”向“科学管理”过渡,提高护理管理效率,全面提升护理品质。
    4 　护理流程再造中存在的问题及相应对策
    4. 1 　执行偏差　在流程优化的执行过程中,由于理解偏差、下级执行力不强、惰性滋长等不良因素,常常会出现流程执行不到位的现象。为加强护理人员间的沟通与协调,护理部及科室每周组织1 次会议,及时反馈流程执行中的问题。组织护士长参加流程管理及全院质控活动,加大监控力度,及时纠正偏差。
    4. 2 　护士综合素质欠缺　护士专注于流程中的单一任务,可能荒废其他工作技能。如经常上责任班的护士不懂夜班工作流程,夜班护士对处理电脑医嘱不熟等。对此,各科室在保证正常工作秩序的基础上,进行轮班排班,综合提升护士业务素质,同时加强对护士的全面培训与考核。
    4. 3 　排班对流程管理的制约　我国病房护士排班多采用8h 三班制。根据“木水桶原理”,交接班次数越多,将增加无意识“漏交班”的可能,降低护理的连续性。因此,加强护士责任心及交接班管理,是进行护理流程再造的基础。排班时注意老少搭配,能力、个性的互补等,可在一定程度上避免流程执行的漏洞。
    5 　小结
    我院“以病人为中心”的护理流程管理,通过设计、整合有序的信息流、人流、物流,实施科学合理的流程再造来提高护理工作效率和服务质量,在增加经济效益的同时,获得了较高的患者满意度和社会美誉度,充分证实了护理品质的持续改进与护理工作流程的优化密切相关。护理工作流程再造是每位护理管理者的职责所在,也是医院可持续发展的关键所在。

来源：中国医院数字图书馆