9月17日，由健康报社主办、美国礼来公司支持的落实基本药物制度与加强医院用药管理论坛在北京举行。此次论坛邀请了卫生部、人力资源和社会保障部、北京市卫生局、北京市人力资源和社会保障局等部门的相关负责人、北京地区的医院药学专家就基本药物制度建立与实施中的热点难点问题展开了热烈讨论。 

　　卫生部药物政策与基本药物制度司司长郑宏：

　　坚持政府主导 与其他改革衔接

　　基本药物制度8月18日启动后， 在社会上产生了积极反响。这既是一个全新的制度，也是一项惠民的制度。基本药物制度是国家药物政策的核心内容，是我国建立健全药品供应保障体系的基础。建立这项制度并非一朝一夕之事，在设计上要求基本药物从遴选到终端使用都需要政策保障，要与其他改革重点任务相互衔接，整体推进，不能单兵独进。健全基层医疗卫生服务体系是建立基本药物制度的重要保证。加快推进基本医疗保障制度建设是建立基本药物制度的重要支撑。基本公共卫生服务均等化为建立国家基本药物制度开辟了广阔道路。改革公立医院以药补医机制，将促进基本药物合理使用。 

　　要坚持政府主导的原则

　　基本药物是准公共产品，要做到及时、足量、保质供应。必须坚持政府主导，充分发挥市场机制的作用。此次改革强化了省、直辖市、自治区政府对基本药物的生产、供应责任，各地要建立政府主导的采购平台，按照《招标投标法》和《政府采购法》实施基本药物集中采购合同管理。要注重发挥市场机制，引导生产、供应企业公平有序竞争，减少流通环节，提高医药产业集中度。 

　　要避免非目录药冲击目录药

　　2009版《国家基本药物目录》分为基层部分和其他部分。这是为了突出医改近期的工作重点，使基本药物目录能够更好地适应基层医疗卫生服务体系建设和公立医疗机构改革的需要。其他部分是基层部分的扩展，将配合公立医院改革试点启动。这二者均是国家基本药物目录的组成部分，主要区别在于医疗机构根据诊疗范围和服务功能不同，配备使用国家基本药物的数量和种类不同。各级医院不要等待、观望，要尽快认真研究如何合理使用基层目录的药品。

　　《国家基本药物目录》是坚持科学、公正，按相关原则、程序制定的，药物的遴选原则、程序、相应的管理措施都有明确的规定。在配备使用方面，国家考虑到要统筹城乡区域发展，兼顾各地用药水平和差异。目录药报销比例高，但和非目录药并没有截然分开，有些非目录药物也能纳入基本医疗保障体系中给予报销。发达地区认为基层部分品种少，不够用，还要增加一些目录外药品。所以有关文件规定，各地可以按照相关程序经过省级政府批准后，在基层目录中适当增加一些非目录药品。基层配备使用非目录药必须执行基本药物相关规定和政策，要避免非目录药冲击目录药品，乃至冲击基本药物制度。

　　要让公众逐渐接受基本药物

　　基本药物围绕着能够基本满足我国常见病、多发病和重点疾病的预防、诊断、治疗需要，按照防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重的原则遴选的，与经济发展水平、社会保障能力相适应。

　　基本药物制度实施后，对偏好“新药”、“贵药”的部分患者的用药习惯会产生一定影响。公众还需要有个适应过程，因此要积极引导，做好解释工作。医院的药事管理机构有更多的责任，要宣传引导医患使用基本药物。政府部门也要通过各种方式向社会解读基本药物的益处。


　　北京市卫生局局长方来英：

　　零差率需要多种条件支撑

　　北京市2006年12月开始实行社区卫生机构药品零差率改革，是基于两方面的考虑。一是医疗机构的业务收入中药品收入占很大一部分。北京市2008年卫生总收入约为550亿元，其中药品收入占51%。社会普遍认为药价贵造成了看病贵，因此需要降低药价，取消医疗机构15%的药品加成。药品加成取消后医疗机构怎么运行？财政是否有支付能力？在财政感到困难的时候，先选择药品收入相对较少的社区卫生机构进行改革。第二，由于看病难是因为患者都集中在大医院，基层医疗卫生机构病人很少，因此要重新调整医疗体系的总体布局，取消社区卫生机构的药品加成，让居民回归社区就医。

　　北京市推行药品零差率改革的政策核心是：药品降价是由财政补偿社区卫生机构取消的15%药品加成产生的，而非企业让利的结果。为降低药价，政府有两项措施。第一是通过竞标手段，运用市场竞争机制获取更合理的价格。第二是降低运营成本，统一配送，其背后的经济学内涵是用市场换价格，用大的市场规模降低成本，使药价整体下降。这也有利于追踪药品使用情况，保障药品质量。经过竞标后，由两家公司承担18个区县的社区零差率药品配送任务。 

　　北京药品零差率改革经过几年的磨合，目前已趋于稳定。零差率药品的使用率达到60%。北京的社区卫生机构已经失去了从药品中获利的动力。

　　北京药品零差率改革也遇到了很多难题。其中一个难点是居民用药习惯的问题。最典型的是一开始有的常用药没有进入目录，与其类似的药物居民又不认。基本药物实施过程中也可能遇到同样的问题。

　　第二个难点是人的问题。社区卫生机构缺乏一批能满足社区居民需求的卫生工作者。最近一项调查显示，社区卫生人员的平均工资水平较低，难以吸引优秀的人才。如何稳定这支队伍，提高他们的能力，是急需解决的问题。

　　第三个难题是财政有多大支持力度。无论推行基本药物制度，还是零差率药品改革，都要依靠财政补偿医疗机构取消加成后的那部分收入。这对政府财力是个考验。　　

　　（本版文章由本报记者王  丹  王苏平  钱  峰采写  赵瑞清摄影）


　　人力资源和社会保障部医疗保险司司长姚宏：

　　配合基本药物制度调整医保药品目录

　　国家基本药物制度对基本医疗保障体系提出的要求是国家基本药物目录的品种全部纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，报销比例明显高于其他非基本药物。国务院提出11月30日前出台国家基本医疗保险药品目录。目前2009版目录调整工作正在紧张、有序地进行。

　　7月31日人力资源和社会保障部公示了目录调整工作方案，通过向11个学会、协会广泛征求意见之后，8月17日开始按照方案进行评审工作。

　　适当提高用药水平

　　此次目录调整将全面贯彻落实新医改文件精神，做好“四个衔接”，即与加快医疗保障体系建设相衔接，与建立国家基本药物制度相衔接，与加强医疗服务管理相衔接，与探索建立医疗保险谈判机制相衔接。同时将适当提高用药水平，强化监控措施，切实保障人民群众合理的基本用药需求。

　　按照医改文件的要求，此次目录调整力争做到“六个坚持”：要坚持与医药卫生体制改革相适应，坚持基本保障，坚持在政策稳定的基础上适度发展，坚持专家评审工作机制，坚持公开、公平、公正，坚持统筹各项社会保障用药范围的管理。

　　力求机制创新

　　此次目录调整工作，力求从机制上创新，一方面要与国家基本药物目录相衔接，另一方面与加强医疗服务管理相衔接。对入选的药品要根据循证医学的要求，在临床诊疗规范和用药指南的基础上，探索分类管理办法。同时，还要探索药品谈判机制，对一些价格昂贵的治疗药品，研究制定相关政策，进行谈判准入的探索。

　　2009版目录调整内容包括药品调入、调出两大部分。药品调入的重点主要是新药、地方调整增加的药品和评审专家提议增补的药品。调出的药品主要是基本医疗保险用药范围管理办法规定应删除的药品，循证医学证明无效或有严重不良反应的药品，以及不符合药物经济学评价的药品和基本医疗保险基金难以支付的药品。

　　坚持专家评审制度

　　2009版目录调整的工作量非常大。原始数据库中的药品基础资料由国家食品药品监督管理局提供，还包括地方乙类目录调整的药品。剔除原料药后，共有11.4万条西药、6.2万条中药信息，经过名称剂型归并，还有6000余种西药、1000余种中药备选。

　　在药品分类方面，西药按照临床药理学进行分类，中成药以功效为主进行分类。此次调整工作坚持专家评审机制，注重药物经济学评价。专家主要由临床医学、药学专家以及医疗保险专家、药物经济学专家组成，分为咨询专家和遴选专家。咨询专家负责对药品分类与数据分析提供咨询、论证等。遴选专家则负责对备选药品名单进行投票遴选。

　　2009版目录调整工作分为准备、评审、发布三个阶段。评审阶段的工作已经开始，目前正在进行确定备选药品名单的工作。新目录征求各部委意见后才能出台。

　　2009版目录与基本药物制度衔接，是人力资源社会保障部门考虑的一个重点问题。需要与基本药物定价、生产、医疗机构配备、各项药品管理政策衔接。另一方面要加强联动，做好与卫生等部门的协调工作，确保基本药物的报销比例高于非基本药物。

　　卫生部药物政策与基本药物制度司基本药物管理处处长王雪涛：

　　使用基本药物：医院应发挥作用

　　基本药物是指最重要的、基本的、不可缺少的、满足人民所必需的药品。基本药物的定义弹性较大，将基本药物的概念融入本国国情，是每一个建立基本药物制度的国家面临的问题。

　　8月18日出台的《关于建立国家基本药物制度实施意见》，明确了政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。这是对基本药物使用范围作出了规定，即基层医疗卫生机构、公立医疗机构和其他医疗机构都应使用基本药物。我国公立医疗机构的技术和设备水平高于基层医疗卫生机构，其门诊就诊人数、住院人次也远多于基层。因此，从减轻患者医药费用负担的角度考虑，公立医疗机构在优先合理使用基本药物上应发挥更大的作用。

　　实施意见还要求政府举办的医疗机构使用的国家基本药物应进行招标采购，统一配送。这意味着政府举办的城市社区卫生服务机构和乡镇卫生院使用基本药物也要参加招标采购。基本药物招标采购可按《招标投标法》和《政府采购法》的有关规定，国家将出台基本药物采购配送指导意见文件，各地可根据上述法律的有关规定，结合本地实际进一步细化招标采购的具体管理办法，确保招标过程的公开、公平、公正，防止地方保护主义。同时，国家要完善基本药物国家储备制度，确保临床必需、不可替代、用量不确定、企业不常生产的基本药物的生产供应。

　　需要解释的一点是，国家基本药物是个专有概念。在制度建立初期，为兼顾各地用药差异和需求，允许各地基层医疗卫生机构配备使用按有关规定批准的非国家基本药物目录药品。

　　中国药学会副理事长李大魁：

　　基本药物制度利于医院药学发展

　　国家药物政策包括很多方面，基本药物是核心。在卫生保健制度比较完善的发达国家，往往没有独立的基本药物制度，而是把基本药物的理念和相关政策分散在医疗保险、医疗救助、医疗服务提供等相关政策之中。但是，基本药物制度的两大目标是清晰的，即提高基本药物的可及性，促进合理用药。

　　我国的基本药物经过30年的演变，积累了不少经验，特别是在药物遴选、治疗规范化管理等方面。国家多年来虽然没有建立系统配套的基本药物体系，但是基本药物的理念和以往的《国家基本药物目录》在指导药品定价、医疗保险待遇设计和临床用药上起到了重要的作用。  

　　避免医生“应选而不去选”的尴尬

　　基本药物制度涉及药品生产、流通、使用、报销、定价、合理使用等一系列问题。制订目录是最简单的，而其他一些配套政策的设计相对困难。另外，棘手的是假如配套政策不到位，医药不分等体制性、机制性障碍不破除，基本药物也可能面临医务人员“应选而不去选”的尴尬。因此，落实基本药物制度的核心在使用环节，即医疗机构和医务人员能不能合理使用基本药物。

　　促进合理用药一方面要从从技术层面加以引导。在遴选基本药物目录的同时，应由专家制定基本药物处方集，与基本药物目录同时颁布，指导基本药物的临床使用。还要加强对临床医生尤其是基层医医务人员的培训,使其能够合理使用基本药物。

　　另一方面是要进行公立医院的改革。需要改革现行的支付手段，探索医药费用的预付制，使得医生的收入与医疗结果有关，而不是与提供的医疗服务和药品数量有关，消除医生使用高价药品的经济动机。如果支付手段不改革，以药补医政策不改变，合理用药很难实现。

　　从国际经验来看，促进合理用药一定要提高医务人员对基本药物的认同和理解，还要加强监督。可以通过监督公示，以及经济方面的鼓励政策来实现。

　　医院药学将侧重在用药管理上

　　随着公立医院的改革试点，医疗服务监督力度的加大，集中采购仍将继续，医院药剂科在药品经营、评估方面的压力在减少。今后医院药师将转向合理用药全面管理上，包括品种、使用、监督和干预，甚至包括一个地区范围内每个病人的管理上。随着公众日益增加的医疗需求与基本医疗保障水平有限的矛盾的凸显，药品遴选需要的技术评估越来越普遍，也需要药师参与。另外，药师还要参与处方集、用药指导的编写。这是机会也是挑战，将有助于改变医院药学专业技术队伍的结构，提升药学人员的整体素质。

　　北京市人力资源和社会保障局医疗保险处调研员孙德尧：

　　深化改革控制药费过快增长

　　北京市目前已经建立了以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗这三大支柱为支撑的医疗保险体系。加上公费医疗享受人员，北京1500万人都有了社会医疗保障，从制度上实现了全覆盖。

　　相对其他省市，北京市目前的基本医疗保险保障待遇比较高，但是管理难度也日益加大。截至今年6月底，全市共有定点医疗机构1751家，为广大参保人员就医提供了方便。但随着定点医疗机构的增加，给医疗保险管理带来了一定难度。今年已经查处了违规定点医疗机构10家，主要问题是冒名就医、替换诊疗项目和药品、挂名住院等。

　　近几年来，参保人员药品费用增长的趋势非常严峻。从2007年开始，门诊费用超过了住院费用。初步统计，门诊费用以每年超过20%的速度递增。在门诊费用中，药品所占比例在三级医院是76%，二级和一级医院占80%以上。如何合理使用药品，降低费用，也是医疗保险面临的重大课题。

　　药品费用的增长有刚性需求增加的原因，另外还有以药养医的问题。此外，医疗保险的付费机制也是一个重要原因。目前实行按项目付费，这在一定程度上导致了过度消费。

　　北京市下一步要通过深化管理改革，控制药品费用过快增长。第一，继续通过药品招标降低药品价格，同时也要探索建立药品价格、医疗服务谈判机制。第二，全面落实基本药物制度。北京市的相关部门正在抓紧制订落实国家基本药物制度的配套方案。我们计划把国家基本药物品种全部纳入我市基本医疗保险药品目录，并且全部按甲类药品管理。第三，加强对定点医疗机构药品使用的动态监控和管理，开展“知己建康”管理，同时加大对违规行为的处罚力度。第四，探索进行医疗保险付费机制的改革。今年将在两家医疗机构进行DRG（按病种付费）改革试点，为下一步在全市定点医疗机构全面实施积累经验。


　　观点集纳

　　在论坛上，来自北京地区各大医院的药剂科负责人就医院如何落实基本药物制度提出了如下观点——

　　

　　药师没有处方权，具有处方权的医师在主导用药。医院都是通过药事委员会进行药事管理，具体放在药剂科落实。这次医改中的很多内容和药有关系，在医院内部进行体制的改革尤为必要。应该设立一个与医务处平级的药事处，实现职能和业务分离。

　　

　　基本药物差价率应该高于其他药品差价率，这样医院使用基本药物的积极性才能提高。 

　　

　　实行基本药物制度关键是医生规范用药。现在很多患者来了就点名要药，我们该怎样管理？现在医院大力推广临床路径，各病种都在设计临床路径，把药学服务作为其中的内容也能起到作用。

　　

　　不能简单地把医院用药管理理解成药剂科的事。医院用药管理是医疗机构整体管理的内容之一。在这个内容当中要加强药学、医政方面的管理协调，从而配合基本药物制度的实施。

　　

　　我们都遇到过一些小品种或没有多少利润的品种买不到的情况。这些品种也是临床急需的。今后统一定价了，一些合资进口药品价格如果降到一定程度之后可能就没有利润了，会不会断药？这又会陷入有需求的患者得不到救命药的困境。

　　

　　医院对基本药物监控监管，进行动态点评，比例细化到科室，提供信息服务，这些都需要成本投入，由谁来负担？不能不考虑这个问题。 

　　

　　我们医院对基本药物目录药品使用现状做了一个调查，基本药物品种比例是80%，但是金额非常小，是5%~10%。金额低的原因，应该是与三级医院所承担的医疗任务不同，所救治的对象不同，构成比以及所使用的药物组成不同是有关系的。

　　

　　过去更关注的是大医院的合理用药。目前医院的药剂师起的作用还是被动的，药剂师合理的建议也不一定被采纳。基本药物制度如何落实，需要各级医院领导层的重视。