熊 鹰 王 琼

　　2009年4月6日，中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称“意见”）已正式发布，国务院关于印发《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》的通知也于4月9日公布。从《意见》可以看出，公立医院改革的指导思想将坚持“四个分开”，即政事分开、管办分开、医药分开和营利性与非营利性分开。同时，国务院的《实施方案》还强调近期要从解决群众反映强烈的“看病难、看病贵”问题入手，重点抓好五项改革，其中第五项改革就是推进公立医院改革试点。然而，早在2004年，河南省新乡市就以公立医院集团化管理为平台，对五家市属医院（即新乡市中心医院、新乡市第二人民医院、新乡市第三人民医院、新乡市妇幼保健院、新乡市中医院）管理体制和运行机制的改革进行了实践和探索，走出了一条具有新乡特色的公立医院管办分开改革模式，开创了中国公立医院管办分开改革的历史先河。

　　新乡公立医院的“管办分开”

　　改革开放以来，新乡市医药卫生事业取得了显著成就，覆盖城乡的医药卫生服务体系基本形成，疾病防治能力不断增强，医疗保障覆盖人口逐步扩大，卫生科技水平迅速提高，人民群众健康水平明显改善。尤其是抗击非典取得重大胜利以来，公共卫生、农村医疗卫生和城市社区卫生发展加快，新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险取得突破性进展，为推进新乡公立医院管办分开的体制改革打下了良好基础。

　　然而，新乡市公立医院管理体制和运行机制不完善，一些涉及体制和机制方面的深层次矛盾和问题逐步暴露出来，而且越来越突出，严重制约了公立医院的发展。由于长期受计划经济体制的影响，新乡市同国内其它大、中城市一样，医疗资源相对集中，财政补偿不足，医疗机构离退休人员较多，工资负担沉重，再加上一些医院经营管理不善，内外债务繁重，医院发展建设资金紧张，导致医院的生存和发展面临困难的境地。

　　2003年4月，新乡市委、市政府在上海考察合作项目期间了解到，当时作为国务院、国资委直属大型国有企业的中国华源集团产业结构正在从原来的“大纺织、大流通”向“大生命、大纺织、大流通”方面进行战略性转移，在战略上将大生命产业即生物、医药、健康产业作为核心产业发展，有意在中原地区投资医疗产业。在此大背景下，双方经过充分协商形成了合作共识，同意以新乡市中心医院、新乡市二院、市三院、市妇幼保健院、市中医院进行整体合作，共同探索公立医院体制改革的新模式、新机制。从此，新乡公立医院走向了长达五年之久的管办分开改革之路。

　　合作双方签订协议后，2004年4月18日“华源中原医院管理有限公司”成立。华源集团以现金出资，占公司注册资本的70%，新乡市国有资产出资代表机构以参与改革的五家市属医疗机构评估后的净资产出资（不包括土地、并扣除有关费用），占公司注册资本的30%，公司的注册资本为1.5亿元人民币。

　　公立医院体制改革是一项复杂的系统工程，涉及医院最深层次的经济关系，对医院管理体制、运行机制改革能否有效进行至关重要，同时也从一个侧面反映着一个国家医疗福利政策，在全世界来说也是不容易解决的难题。

　　新乡公立医院的改革也不例外，改革过程中有过阵痛，经历了曲折。改革之初，在参与改革的五家市属医院中，市妇幼医院、市中医院、市三院负债率均在200%左右，长期处于资不抵债状况。市二院负债率也超过100%，勉强维持经营，只有市中心医院收支略有节余。

　　面对困境，新乡市顶着各种压力，下定决心对市属公立医疗机构进行改革，目的就是建立一套“产权清晰、权责明确、政事分开、管理科学”的公立医院管理体制，促进公立医院发展。

　　改革的前两年，双方合作比较顺畅，改革进展比较顺利。然而，事有不测风云，2006年，因华源集团经营方面的问题，国资委责成华润集团对华源集团进行重组，从而影响到新乡的公立医院改革，并于2007年底华源集团决定退出新乡的公立医院改革。

　　华源集团退出后，在国家新的医改政策没有出台的情况下，新乡的医改是进是退，面临着两难的抉择。为保护公立医院改革的成果，促进五家医院继续改革与发展，新乡市委、市政府决定，按照“五个坚持、四个完善、三个不变”原则，五家医院继续坚持走“管办分开”的改革模式，公司仍然保留，以集团化运作方式对五家医院实行管办分开管理，促使五家医院更好更快发展。

　　2008年初，公司名称依法由“华源中原医院管理有限公司”更名为“新乡中原医院管理有限公司”。

　　之后，为突出政府主导，彰显非盈利性的公益事业单位性质，经政府编制委员会批准，同时又增挂“新乡中原医院管理中心”的名称。

　　新乡公立医院得发展

　　新乡公立医院在改革之初，就把“医院得发展、群众得实惠”作为医改的目标之一。现在回顾改革前后几家医院的变化，就会发现医改使几家医院得到了长足发展。

　　变化之一  五家医院干部职工思想观念明显转变

　　经过近5年来的改革，新乡五家公立医院干部职工的思想观念有了明显的转变，经历了抵触、认可、支持的转变过程，大家对改革的认识和承受度有了明显的提升；特别是医院高层管理干部，在医院经营理念和管理思想方面变化较大，过去那种普遍存在的“花钱不讲来源，投资不讲回报”和过度的花钱投资欲望有了明显的改变。

　　变化之二  五家医院集团化运行机制初步形成

　　收支两条线管理和全面预算制管理已经建立，并得到医院经营管理者的认可；五家医院经营管理层对医院的经营管理能力有了明显提高，适应了集团化管理、市场化运作的内部运营管理机制，日常管理中能够熟练运用成本核算和预算管理等手段，过去那种经验型管理正在向科学化、规范化管理转变。

　　变化之三  五家医院硬件设施显著改善

　　自2004年改革以来，五家医院完成资金投入近3个亿，建成3.52万平方米中心医院外科大楼，其他几家医院改造、装修各类房屋设施、管线5000平方米，购置各类基础性医疗设备1亿多元。五家医院总资产从3.34亿元增长为6.74亿元（其中固定资产增加3.35亿元）。以中心医院为例，2003年底，医院拥有各类黑白超声6台，彩超2台，低端CT两台，2008年底，拥有各类彩超12台，黑白超12台，16排、64排CT各一台，同时，购置直线加速器两台、ECT一台，3.0核磁共振一台，设备成新率提高到80%。今年，几家医院均有大型基建项目正在规划设计，总投资预计在5个多亿，未来2年~3年内将陆续建成投入使用。

　　变化之四  五家医院用人机制更加灵活

　　实施改革以来，激活了五家医院的用人机制，改变了过去那种“急需的人才进不来，不用的人员硬进来”的局面，医院的用人自主权明显增大，基本建立了“人员能进能出、干部能上能下”的聘用制度。例如，到2008年底公开招聘的大中专毕业生就有547名，其中有90多名硕士、博士生来院工作。

　　变化之五  五家医院资源共享取得成效

　　以医院管理中心为平台，本着积极稳妥、因地制宜、由易到难、循序渐进、分步实施、平稳运行的原则，对五家医院实行了“四大整合”，盘活了存量资源，五家医院的开放床位从2003年的1786张增长到2007年的2161张，而床位使用率也随之逐年增长。例如，中心医院的床位使用率从2003年的100.5%，到近几年一直保持在115%左右，市二院的床位使用率由2003年的66.9%，增长到今年的93%，市妇幼保健院的床位使用率由2003年49.2%增长到今年的91.9%。

　　变化之六  五家医院的经营状况大幅好转

　　改革之前，五家医院中只有新乡市中心医院经营状况相对好些，职工工资发放和自身发展不成问题；市二院虽然资不抵债，但还能维持，其他三家医院因债务沉重，入不敷出，运转困难，职工工资不能足额、按时发放。但是，经过近几年的改革，几家医院的经营状况均有大幅好转。例如，4年来，五家医院净资产增加近一个多亿，提高了66%；存货周转速度从3次~4次/年，提高到12.2次/年；而资产负债率更是大幅度下降，整体控制在75%以内，特别是妇幼保健院和市二院，妇幼保健院到2008年底资产负债率只有41%，市二院由原来的负资产到2008年底变成正资产，而且上半年首次实现了收支结余。在没有增加病人负担的情况下，几家医院靠管理和增加收容病人，业务收入也随之大幅度增长。例如，五家医院门急诊人次从2003年的82万人次，达到2008年的100余万人次，住院患者从3.5万例增加到6万例；业务收入从2004年2.5亿元，达到2008年的5亿元。

　　新乡医改让群众得实惠

　　多年来，解决百姓“看病难、看病贵”的问题一直是各级政府高度重视的问题，也是一个重大的民生问题。解决这一问题除了需要政府加大投入之外，就是必须进行医药卫生体制改革。通过几年来的实践，新乡的医改确实让群众得到了实惠。

　　一是公立医院的公益性得到充分体现

　　公立医院的公益性主要体现在三大方面：严格执行国家制定的医疗收费标准为病人看病治病、参与突发性公共卫生事件的应急救治、重大传染病的防治等。改革以来，五家医院的社会责任不仅没有削弱，反而得到加强，公立医院的公益性得到更加充分的彰显。例如，在严格执行国家医疗收费标准方面，五家医院均实行诊疗、药品价格公示制度，提高医疗服务价格透明度；全面推行住院病人一日清单制，让患者明白住院治疗费用发生情况。药品费占业务收入的比例高低是衡量患者是否看病贵的一个重要指标，为此，我们在改革中，实行药品集中采购与配送，药品价格低于河南招标价（或备案价格），而且五家医院药品收入在业务收入的比重逐年降低，低于全国平均值1.01个百分点，低于河南省平均值5.09个百分点。改进服务流程，缩短病人住院天数，减少病人住院费用， 2008年与2003年相比，五家医院平均缩短住院日0.8天，按日均住院费用300元计算，平均降低费用240元。

　　再如，参与公共卫生突发事件的应急救治方面反应迅速，突如其来的“5·12”四川汶川大地震发生，医院管理中心和各医院第二天早上在没有接到上级有关支援地震灾区通知的情况下，第一时间做出超前安排，要求所属各医院积极做好支援四川地震灾区的各项准备工作。在整个抗震救灾中，医院管理中心和五家医院先后捐款总计达621552元，参加医疗救援队13人次，派出救护车2辆。

　　在重大传染病防治方面，五家医院除了积极做好地段防疫和儿童计划免疫、妇幼保健等日常公益性工作外，还在应对禽流感、口蹄疫和甲型H1N1流感等重大传染病防治方面，更是积极响应市政府的号召，出钱、出人、出设备，带头参与到重大传染病的防治进程当中。

　　二是医疗救治水平不断提高  病人不出远门即可享受到高端诊疗技术

　　过去，一些要到北京、上海去检查和治疗的疾病目前在新乡市中心医院和二院也能解决了。如16排螺旋CT、64排CT、核磁共振等高端设备检查和介入治疗、微创技术、器官移植技术等特色技术，分别在中心医院、二院、妇幼保健院也已开展，随着这些医疗设备的更新、添置，也大大提升了各医院的诊疗水平。以介入手术为例：2003年，各类介入手术不足200台，且主要是在请外地专家主导下开展，到2008年度，自主开展介入手术达到2500余例。这些新的检查、治疗手段不仅没有增加病人经济负担，而且极大地方便了病人，病人不需要去北京、上海的大医院诊治，在新乡就能解决，减轻了病人负担，方便了病人，同时也解决了看病难的问题。

　　中心充分利用集团化管理的资源优势，通过资源整合，实现了设备共用、专家共有、技术共享，检查报告的互认、专家会诊、病人相互转诊，做到了任何一位病人在五家医院就医均能享受到三级甲等医院的医疗服务。

　　三是发挥辐射带动作用  引领周边区县卫生事业发展

　　推行管办分开改革，不仅使五家医院得到发展，病人得到实惠，医院管理中心先进的管理理念、优越的管理体制和科学的运行机制，也对周边县区医院的发展起到了引领作用。例如，去年以来，周边一些县区积极主动与公司进行洽谈，希望引进管理模式、专家和技术，以发展当地的医疗卫生事业，一些县级医院和乡镇卫生院作为中心医院、市二院、市妇幼保健院的分院或协作医院，积极开展技术合作，带动了这些小医院的发展。此外，还有很多外省市的公立医院纷纷要求来新乡参观学习，以借鉴这里的医改模式，前不久中心就接待了安徽省马鞍山市立医疗集团的参访。

　　新乡的医改经验

　　“管办分开”改革成功的关键在“办”

　　管办分开不是简单地把卫生行政部门的职能和人员一分为二，一部分继续行使政府职能，另一部分来经营管理医院。我国现行医疗体制是在计划经济体制时期形成的，国有公立医院的管理模式是典型的行政管理，其最大特点就是政事不分。医院管理行为行政化，其主要表现形式是医疗机构资源分配行政化，经营目标行政化，医院经营管理者任免行政化，医院内部治理外部化，外部治理内部化，导致政府宏观监管与医院内部组织管理边界不清，医院缺乏自主权和独立性。政府卫生行政管理人员在长期管理医院过程中已经形成了一套固化的行政管理流程，这在宏观管理方面可能是有效的，而办医院更多的要注重医疗服务的专业流程和经营行为两者的高度融合与促进，两者都具有完全不同于行政干预、权威管理的特点，任何缺失都会使医院运行失去平衡，最终使得医院失去医疗专业的竞争能力。因此，管办分开的关键就在于如何“办”医院,在于如何把法人治理结构的全面引进与办医院进行有机结合，也在于具体运行法人治理结构的管理团队的总体能力。新乡几年来的改革经验是，医院管理公司的高层经营管理团队是由企业和医院的管理人员构成的，医院管理公司组织架构、管理规范是按照企业化管理的要求设置的，并成功地将企业经营管理模式移植到事业性的公立医院。这种移植，既没有影响到公立医院的事业性质，也没有弱化公立医院的公益性，并且提高了公立医院的运行效率，提升了公立医院的经济实力，从而使公立医院更有能力去彰显医院的公益性。如果公立医院整天为没钱开资发愁，也就不可能体现医院的公益性。这种引进企业化管理的办医模式实现了制度与管理方面的创新，解决了很多实践中遇到的棘手问题。目前公立医院改革不仅需要的是体制创新，更重要的这种体制创新要能够带来娴熟的管理技能和勇于开拓进取的创新精神，而这两点恰恰是公立医院改革最缺乏的。

　　引入法人治理结构是可行的

　　在公立医院建立法人治理结构能够大幅度提高医院的运行效率。医院作为法律主体，能够对外独立承担法律责任，正常地对银行贷款、还款，在社会上招聘、引进人才，有系统的对于资产进行报废、核销和购置大型设备；对于干部的考核更加注重业绩导向，更加注重社会满意度和职工满意度在评价干部业绩中占有的比例。同时，清晰界定医院管理公司董事会、医院管理公司管理层和各医院管理层各自的职责、功能是引入法人治理结构是否可行的关键。一些专家认为不能够简单地把企业的一套引入事业单位的改革进程中，其理由是事业单位主要注重追求社会效益而不是追求利润，企业的动机就是利润最大化。但是，搞活公立医院的新型管理机制，目的是打破医院管理中的“大锅饭”、“铁饭碗”，提高医院管理效率和医疗服务水平，满足社会多层次需求的新型管理机制。事实上任何社会单元无论是追求社会效益或是经济效益，都存在着提高管理或运行效率的问题，医院作为事业单位，引入法人治理结构的目的就是为了提高公立医院的运行效率，更好地提高医疗资源利用率，充分发挥医疗资源的社会效能。公立医院与企业的差异在于对提高运行效率所产生的收支结余的处置方式不同。新乡几年来的实践表明，引入法人治理结构之后，可有效引导公立医院经营者更多地专注于完成社会赋予的医疗服务质量和数量以及医疗资源使用的有效性，并通过降低成本、提高运行效率、增加医院的收支结余，使公立医院利用收支结余进行再投入。

　　公立医院运行机制改革重点在于预算管理和收支两条线以及资本性支出的控制

　　在改革进程中，每家医院都有着强烈的发展冲动，恨不能把所有的项目一夜干完。如何才能做到既要保证医院有限资金的有效合理使用，避免盲目投资扩张，又要保护医院经营管理者的积极性，有效促进公立医院更好更快的发展。这一点，企业化运行有着明显的优势。由于新乡在几家公立医院中较好地引进了预算管理、收支两条线和资本性支出控制等企业化运营机制，注重医院运行中净现金流量的变化，按照量入为出、量力而行的原则，合理控制所属各医院的资本性支出；在每年的九、十月份，根据各医院规划以及既往业务指标变动和改革进度、现金收支情况，编制下一年度总体预算，然后，经管理层反复测算报董事会批准执行。执行过程中，每月对于资本性支出的主要方向进行监控，如设备采购、基建工程等，对于银行负债和经营性负债以及月度现金余额严格掌握标准，以有效遏制各医院强烈的投资冲动，确保医院良性发展。新乡改革实践表明，在地方政府投入不足的情况下，由于严格执行预算和收支两条线管理，加强资本性支出的控制，使几家医院的资产总额翻了两番，达到6.74亿元，实现了国有资产的保值增值。

　　公立医院实行管办分开的管理模式，是一项新生事物，既没有现成的模式可资参考，也没有成功的经验可以借鉴。改革是曲折的，经过几年的实践，新乡对公立医院的管办分开改革进行了有益的探索，取得了一些成效。但是，还有一些深层次的问题有待于进一步地去探索、去实践、去完善。而改革没有回头路，公司将继续在新乡市委、市政府的领导与支持下，对公立医院管理体制和运行机制改革进行不断探索。