在新医改方案中，已经明确提出要建立住院医师规范化培训制度。但住院医师培训体制、管理制度及模式如何适应国情，使医学毕业生成为具有实际工作能力的临床医师，并且能够在全国范围内得到更有效施行，还需要积极探索。

　　培养“单位人”模式渐露弊端

　　中国医师协会副秘书长陆君说，住院医师规范化培训已经是国际公认、成熟的医学临床人才培养模式。如我国香港、台湾地区的医学类大学生毕业后必须经过6年的规范化培训，才能取得专科医师资格。但在内地这还是一个薄弱环节。有专家把3年住院医师阶段看做是医生从事临床工作的“童子功”。这一阶段能否接受到严格、规范的临床训练，基础是否牢固，直接关系到年轻医生的未来发展。

　　据了解，1993年，卫生部就开始推行住院医师规范化培训试点工作，全国各地三级医院也普遍开展了对本院住院医师的培训。但以医院培养“单位人”为主的这一培训模式，逐渐显露出弊端。各家医院“自扫门前雪”的培训方式、相去甚远的教学水平和培训能力，使得进入不同级别医院的医学毕业生在临床能力和素质等方面逐渐拉开了距离。绝大多数到基层医院工作的医师则基本上得不到规范化培训。

　　北京医学教育协会常务副会长贾明艳认为，在先签约、再培训的模式中，不论是用人单位，还是受训学员都有着明确的学习目标，供需结合较为紧密。毕业生已被用人单位聘用，属于在编人员，在培训中不仅聘用单位要向其发放基本工资，他们在培训中还能享受政府补贴和培训基地的部分补助，因此学员较有安定感和归属感。但这种培训模式也有短处：单位出钱送学员外出培训3年，人力资源本就紧张的基层单位对此积极性不高；基层单位也担心新进人员学成之后另谋高就。实际上，个别人员也确实发生过这种情况。

　　先培训、再就业是大势所趋

　　针对以上情况，2003年，由卫生部、教育部、财政部联合立项开展了“建立我国专科医师培养和准入制度”课题研究并于次年开始探索和试点。

　　从2006年年底至2008年年初，经过基地书面申报、专家书面审核和实地审核3个阶段，动用数千名专家，卫生部最终在全国16个省（市）100余家试点医院中认定了1112个培训基地。其中，包括普通专科605个，亚专科508个。

　　目前，我国专科医师培训试点工作正在这些培训基地中展开。培训基地面向社会招收医学专业毕业生。受训学员以住院医师身份参加医院为期3年的规范化培训，完成培训考核合格者，通过双向选择进行二次择业。据不完全统计，这些基地已招收社会化学员2555人。

　　贾明艳说，从长远看，先培训、再就业的模式将是大势所趋。这将有助于提高临床医生的整体水平，缩小城乡之间、区域之间的医疗服务水平的差距，有利于人民群众普遍享受到高质量的医疗服务。同时，该模式有利于建立择优竞争的机制，培训单位吸收到更多优秀人才，有利于学科建设，但目前的社会接受程度还需要提高。

　　也有专家建议，卫生部、教育部应加强合作沟通，引导教师和医学生了解、熟悉住院医师规范化培训制度与未来执业的关系，要加大住院医师规范化培训制度在医学院校中的宣传活动和信息发布渠道。

　　两大瓶颈需要打通

　　中国医师协会课题研究组提出，在借鉴历经15年以“单位人”为模式的住院医师培训和近3年以“社会人”为模式的专科医师培训试点工作经验基础上，国家相关部门应加快出台政策，从立法和制度建设上，建立我国住院医师培训、专科医师准入制度。保证我国注册执业医师的基本水平。

　　卫生部科教司有关负责人表示，对住院医师规范化培训的重要意义并无争议。但从目前各地试点情况看，经费投入和人事制度是限制以“社会人”形式推广住院医师规范化培训工作的瓶颈。

　　据了解，在大多数试点地区，由于缺乏政府财政经费的支持，受训人员培训期间待遇偏低，培训基地医院自己花钱培养“社会人”积极性也不高；受人事管理制度的制约，学员的户口、工龄、各类保险难以落实，培训对象难以安心参加培训，以致社会化招生的住院医师规范化培训工作难以吸收优质生源，且流失率偏高。比如在福建省，“社会人”进入培训基地后，第一年流失率约30%，能坚持3年拿到合格证书的并不多。

　　贾明艳认为，住院医师规范化培训制度要普遍推行，除了政府要承担起责任外，对住院医师规范化培训尤其是全科医生的规范化培训给予充分的财政支持，同时还要妥善制定相关配套政策，在人事、工龄计算、工资待遇、社会保障等各方面“打通渠道”。陆君提出，在人事制度上，要保持入口一致和出口通畅，让“所有学生在一条起跑线上，都必须经过规范化培训才能进入临床工作”。

　　其次，要加强对培训基地的审核、管理，确实保证培训质量，改变“以干代训”、将受训学员作为临床工作主要劳动力的现状。“这是关系到住院医师规范化培训能否可持续发展的关键。”贾明艳说，在先培训、再就业的模式中，各培训基地主要根据各自的承受能力进行招生，但培训人员的专业、数量和社会实际需求之间是否匹配，也还需要开展深入的调研与合理规划。

　　多位受访者还表示，住院医师规范化培训的价值应得到充分体现，培训后应该为医师提供能够使其安心于医疗服务工作的待遇。“培训前和培训后，待遇应该大不一样。”贾明艳说，与其他学科专业相比，医学生在接受3年规范化培训期间，个人付出更多。如果培训后这种付出没有得到相应回报，这就可能造成优秀人才流失，难以吸引更多高素质的人才进入临床工作。在这方面，国家应该给予更多的支持，真正体现接受长期医学教育和严格临床训练的医学人才的价值。

　　他山之石

　　住院医师规范化培训制度的国际经验

　　美国

　　在美国，医学生获得医学博士学位后，必须申请住院医师培训职位，进行3年~7年的住院医师训练，达到相关要求并通过考核后，才能成为独立执业的专科医师。

　　申请住院医师培训职位需向经评审具有开展住院医师培训资格的基地提出申请，并经过美国国家住院医师匹配项目（NRMP）进行匹配后方可获得。

　　美国住院医师培训主要以临床轮转为主，培训内容严格按照全国统一的培训标准执行。除临床轮转外，培训基地还会安排每周的集中学习，每两周由培训辅导员组织回顾性培训。住院医师在培训期间所有的操作和诊治病人的资料都有详细的记录，其方式有临床登记手册、网页等。这些记录都将提供给医院的培训委员会和培训项目主任，作为考核和评价住院医师培训情况的重要依据。根据各专业和学科性质的不同，培训时间为3年~7年不等。培训结束后，部分专业还提供一些1年~4年的亚专业特别培训，培训合格后则可获得亚专业专科医师培训证书。

　　美国对住院医师培训的过程十分重视，其考核与评估贯穿于住院医师培训的全过程。标准的评估方法主要包括：每月一次的指导老师评估和临床轮转评估；每季度一次的指导教师回顾评价，一年两次的培训导师回顾评价；临床教学的考察和监督，即对住院医师的实时评鉴，通常为3小时~6小时/月；基地主任对住院医师培训的终末评估报告。住院医师在完成全部培训要求和培训任务后，向所在专业的专业委员会提出申请并参加统一的考试，考试合格者将获得专科医师资格证书与称号。这种考试多为笔试，但也有17个专科委员会安排面试，面试的形式多为临床技能多站考试。

　　住院医师培训第一年后，需参加美国医师执照考试的第三部分，通过者可获得执业医师执照并继续完成住院医师培训。在全部培训结束后，住院医师申请参加由美国医学专业理事会下属的24个专业委员会组织的考核，合格者将获得相应36个专业医师培训证书和称号。完成专业培训的住院医师可选择参加亚专业的住院医师培训，培训结束后参加相应的考核，合格者获得亚专科医师资格证。

　　（摘编自2007年1月30日医师网 作者：吴沛新）

　　德国、英国、法国等西欧国家

　　19世纪中期，德国柏林大学的Langenbeck 教授率先提出了建立住院医师制度的思想。1876年，美国Halsted 教授参照 Langenbeck教授的模式，在霍普金斯医院建立了外科住院医师制度。1933年，美国创建了全国性的专科准入管理联合组织——美国专科医师委员会。20世纪中期以后，德国、英国、法国等西欧国家逐步建立并推行专科医师准入管理制度。从美国、英国、德国、澳大利亚、新加坡等发达国家实施专科医师制度的做法来看，这些国家所积累的有益经验主要是规范的行业管理、统一的质量标准、严格的考试与准入，以及坚实的法律保障。

　　在各专科培训的目标、大纲、期限和鉴定考试等培训与准入环节上，大多数国家均设置有全国统一标准。一般而言，专科医师的培训时间为3年~7年，因专科不同而各异，其中家庭医学培训时间最短，而外科培训时间最长。这些要求从根本上保证了制度的权威性和管理上的严格性，意味着无论从什么医院完成培训，无论是在城市或是在乡村从业，同一专科医生的专业知识技术等方面的差异并不太大，保障了医疗质量和医疗服务的公平性。

　　（摘编自《构建符合我国国情的专科医师制度——“建立我国专科医师培养和准入制度”课题组总报告》，发表于《中国专科医师杂志》 2007年10月 作者：祁国明）

　　本报记者谭  嘉整理