近日，中央电视台财经频道“经济半小时”栏目播出的《北大医学教授为何死在北大医院？》的节目中，提到许多无执业医师资格证书的医学生在北大医院“非法行医”。该片一经播出，立即引起了社会各界的广泛关注，更把医学生群体推向了风口浪尖。

　　尴尬一：易被误解为“非法行医”

　　央视报道中关于众多医学生在北京大学第一医院（即北大医院）“非法行医”的说法，在北医学子中引起了强烈反响。学生们认为，在医疗案件方面的孰是孰非自有司法机构审理，但医学生合法的医学学习实践不容置疑。“医学生在上级医师的指导下进行临床实践是完全合理合法的，绝对不是自作主张、非法行医。”北大医院07级硕士研究生胡刚说。

　　北大医院神经内科一位02级博士生认为，社会对医学生“非法行医”的误解主要是源于对医学生培养模式的不了解。实际上，本博连读医学生在第五年见习期间，主要是观摩、学习；在第六年实习及随后的住院医师阶段也都是在上级医师指导下进行临床医疗工作，“每一个医嘱都要有上级医师把关”。

　　刚从北大医学部毕业不久，现在上海长海医院普外科工作的小饶告诉记者，他在攻读硕士期间，可以完成除手术主刀以外的大部分临床工作，但都是在上级医师的指导下完成的。外科门诊做的体表小手术也可以在上级医师指导下完成。

　　“临床实践是医学人才成长必不可少的过程。”北京大学第三医院生殖医学中心副主任刘平认为，再成熟的医生也要经历不断成长的过程，需要在临床实践中摸爬滚打。如果医学生远离临床实践，缺乏对医疗过程的了解和熟悉，难以成长为一名合格的医生。

　　卫生部在11月4日也公开表示，严格意义上说，医学生和试用期医学毕业生在医疗机构的临床实践活动是医学教育中的临床实践活动，而非正式的行医。对这种活动的管理，是有法可依、有章可循的，不属于非法行医范畴。

　　根据卫生部、教育部两部门联合印发并于今年1月1日正式实行的《医学教育临床实践管理暂行规定》，“医学生在临床带教教师的监督、指导下，可以接触观察患者，询问患者病史，检查患者体征，查阅患者有关资料，参与分析讨论患者病情，书写病历及住院患者病程记录，填写各类检查和处置单、医嘱和处方，对患者实施有关诊疗操作，参加有关的手术”；“试用期医学毕业生在指导医师的监督、指导下，可以为患者提供相应的临床诊疗服务”。

　　尴尬二：临床实践法规尚存空白点

　　虽然医学生的临床实践绝非“非法行医”，但尚未取得执业资格证书又需要必须深入临床的医学生有时也会因自己的“特殊身份”而陷入尴尬。

　　北大医院院长刘玉村说，《执业医师法》出台后，临床技能型研究生的培养面临困境。作为在读研究生，尚未毕业的他们不能参加执业医师考试，但尚未取得执业资格的研究生又必须在临床接受训练。比如，内科研究生需要在急诊轮转8个月~10个月，外科研究生需要在急诊轮转3个月。“不去，学生因缺少临床轮转毕不了业，去了又没有执业资格证，处于两难境地。”

　　自2007年开始，这类研究生被允许参加执业医师考试。但是目前这个问题依然没有得到很好地解决，本博连读的医学生由于没有本科毕业证仍然不能参加执业医师考试。北大医院现有研究生514人，其中303人已经取得执业医师证，211人尚未取得执业医师证。“临床实践是培养临床技能型研究生的必经之路。如果为了规避风险，不让学生接触病人，那培养临床型医学人才还有什么实际意义呢？”刘玉村说。

　　北大医院教育处处长王颖认为，实践是医学人才培养的核心，但现有的法律规定与临床医学人才培养方案还需要进一步协调。按照临床医学专业研究生培养方案及北京市专科医师培养方案，以外科为例，培训的目标包括医学生能够较熟练地掌握外科基本技能并按期独立完成指定的手术数量，如期完成轮转，并承担临床一线工作；内科也需要能够独立完成心肺复苏等操作。“要严格按照临床实践的规定，研究生和专科医师等在试用期内的临床轮转中就无法完成培养计划。”

　　王颖说，卫生部、教育部关于《医学教育临床实践管理暂行规定》中规定，“试用期医学毕业生的临床实践活动在相关医疗机构进行，在指导医师指导下从事临床诊疗活动，在实践中提高临床服务能力”。但对于试用期医学毕业生所能从事的临床实践活动的界定还应该进一步明确。比如，在上级医师指导下可以从事临床诊疗活动，但指导的形式和内容尚不明确。由于试用期医学生没有执业资质，病人可以对他们的任何一项医疗行为进行质疑。实际上，问病史、量血压这样毫无风险的临床工作，试用期医学毕业生完全可以独立完成。“如果在试用期，一个医学毕业生每时每刻都要有上级医生陪同，势必导致医学人才培养成本的极大增加，也不具有实际的可实行性。”

　　尴尬三：医学生动手机会越来越少

　　据了解，在我国《北京地区普通专科医师培训考核手册（外科）》中对医师的临床能力考核有明确规定。如基本手术操作中对切开、止血、打结、剪线、缝合均有详细的评分标准。而泌尿外科住院医师应掌握耻骨上膀胱穿刺造瘘的操作方法；胸外科专科医师应掌握胸膜腔穿刺操作；麻醉科医师应掌握椎管内麻醉穿刺。但有关人士认为，培训手册并未提及执行这些操作的医师是否需要拥有医师资格执照，在培训内容的安排上也较为笼统，并未按照由简入难的方式具体安排每年的学习目标。

　　另外，医学生获得执业医师资格的过程也显略长。如果一切顺利，从参加临床实践到最终拿到执业医师资格证书也需要近两年的时间。按照现行法律规定，具有大学本科学历的医学毕业生在毕业参加临床实践一年后，才可以报考执业医师资格考试。即使考试通过，取得医师资格证书之后，也还需要一定时间之后才能完成注册，这一段考试合格却还没有正式执业医师身份的“空窗期”，也使医学毕业生陷入尴尬境地。“这段时间他们也没有合法的执业资质”，实际上导致试用期延长，既增加人才培养成本也易于引起医患矛盾。

　　记者在采访中也了解到，因为可能面临的医疗风险，现在许多侵入性操作，医学生都没有动手机会了。以前实习生在老师指导下能够主刀做阑尾手术、切疝气，但现在这样的机会对不少医学生来说都是奢侈。小饶医生就这样说：“10年前，一位本科毕业医学生必须能单独主刀完成阑尾切除术。而现在，读到博士还未必有资格做手术，这是为什么？”

　　“有人在感叹好医生越来越少，年轻医生技术大不如前，有没有想过，我们的动手机会也越来越少。”在采访中，一位医学生发出了这样的感慨。“如果现在的研究生都没有临床实践的训练，那么10年后、20年后恐怕连会手术的青年医师都没有。到时候人们又会恐慌起来：医学生是怎么培养的？”

　　临床教学管理疏漏必须堵住

　　“医学生在实习期间，开方子、上手术台、进病房无可非议，甚至还可以主刀做小手术，但一定要在上级带教老师指导下进行。”我国著名医学专家、中国工程院院士巴德年认为，医学生的成长离不开临床实践，但必须对医学生的临床实践活动进行严格管理，教学医院和带教老师负有重要职责。“简单地说，就是要严格执行上级医生负责制，要对每一位病人负责。”

　　记者在采访中了解到，虽然国家主管部门对于医学生的临床教学实践已有明确政策规定，但在各家医院的具体执行和落实情况也不尽相同。管得严的，时时处处都有上级医生把关；放得开的，上级医生睁一眼、闭一眼，对医学生放任自流，给患者的医疗安全埋下隐患。

　　刘玉村说，对于央视有关报道中提到的医院实习医学生独立开具处方的个案，医院也在反思，如何进一步完善和加强临床教学管理。比如是否可以在计算机系统中设立医生权限，没有处方权的实习医学生将开不出方子等。

　　在采访中，也有人士指出，从此次事件中也能看出，医院方面在临床教学管理中确实存在疏漏，在紧急或突发情况下，相关规范执行不到位，部分学生在进行临床实践时必须找上级医师签字的意识比较淡漠。在熊卓为的临床病历记录中，缺少上级医师对3名实习生指导的签字，而在急诊室的实习医学生也未经请示上级医师就独立开具了处方。此次事件也警示承担育人重任的教学医院，在医学教育临床教学实践中必须严格执行上级医师负责制，带教老师和医学生都要强化规范管理的意识，加强自律，严格按照相关规定开展临床实践，任何时候都不能有所松懈。

　　病人的切身利益必须得到维护，医疗安全必须得到保障。在这些前提下，如何让临床医学研究生有更多的动手机会，提高临床技能，也值得深思。巴德年建议，从法律、法规层面，对医学生的临床实践活动也需要有更进一步的阐释说明。不同学制、不同阶段的医学生，各自有哪些操作是在老师指导下可以进行的，让医学临床实践更加规范、严谨、科学。王颖也认为有必要进一步细化、明确和完善各项规定和政策，明确医学生所能从事的临床实践及上级医生的监管范围。“让医学人才的培养体系更加合理，也是为患者争取到更大的权益。”

　　巴德年提出，在进入临床实践前，医学生必须练好基本功，并接受上级老师的全程指导，经过考核，方能够进入临床。要让病人感到，在教学医院获得的是更加严格、规范的医疗服务。

　　观点

　　实习生的“个人行为”与北大医院的“代表性”

　　北大医学教授熊卓为在北大医院手术后死亡一案，引起社会对医疗安全问题的高度关注。北大医院11月4日书面回应称，记者暗访所发现的实习生刘希高坐诊开处方，属于擅自违反医院规定的个人行为，没有“代表性”。

　　如果没有医院方面的授意和授权，实习生怎么敢、又怎么能大大方方坐在急诊室出诊？如果只是个别行为，哪能是一次随便挂号的暗访就能碰到的？北大医院的回应显然缺乏说服力。

　　执业医师法第十四条明确规定，未经注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。按照卫生部、教育部2008年联合下发的《医学教育临床实践管理暂行规定》，实习生参与临床诊疗必须征得患者同意，而且要在临床带教教师或指导医师监督、指导下进行。实习生没有处方等诊疗材料的签署权，更不得独自为患者提供临床诊疗服务。

　　但是，在熊卓为案中，死者术后诊疗、抢救的临床病历，只有3名实习生的签字，已经被北京市卫生监督所认定为违法行医行为。而媒体记者近日在北大医院暗访遇到的急诊值班“医生”，更是未获得医师执业证书的在校学生。他们在患者毫不知情的情况下独立出诊、开处方，明显违反了有关法律和规定，不但是对患者知情权的漠视，而且给群众健康权、生命权埋下了巨大隐患。

　　医生手下人命关天。培养人才的任务再重要，也必须优先保证患者的生命安全，尊重患者的基本权利。绝不能因工作量大，业务紧张，就对实习生疏于管理，更不能把实习生当正式医生用。

　　11月4日，卫生部作出回应，责成北京市卫生局对北大医院医学生从事临床诊疗问题进行认真调查，并及时向社会公布。我们拭目以待。其他医院能否以此为鉴，来一番检查整改，更为人们所关注。　（摘编自11月５日新华网  作者：姜琳）

　　博客

　　对央视“经济半小时”关于北大医院新闻的感想

　　熊老师是我们科一个和蔼可亲而又非常有想法的老师，虽然主管科研的她和从事临床的我接触不是那么频繁，但是在每周科里的聚会、每年科里的活动都和她交流过。依旧清晰记得和熊老师在科研楼实验室开玩笑的景象，真的让人觉得她是很放心、很温暖的一个人。对她突然的辞世，当时科里大家都非常震惊和哀恸。

　　骨科具体的情况我不知道，但是可以确定的是绝对不是像媒体说的，是实习医生上台手术。熊老师是本院的职工，还是本校的教授，这种特别的身份怎么可能让实习医生上台手术？据我所知，那台手术是骨科主任亲自上台做的，高年资住院医只能在旁边当助手，下台写写病历，负责术后照顾。而熊老师周末出现术后合并症——急性肺栓塞时，全院相关科室主任全部临时取消假期回到医院，大内科、大外科的大腕基本都齐了，甚至还从“阜外”把一名心胸外科主任给叫来帮忙抢救。不知何来“没有全力抢救”之说？

　　新闻上说的死者心脏破裂、肝脏破裂其实很好理解，心肺复苏术本身就是有创抢救，更何况当时还进行开胸取栓等一系列有创抢救。至于是不是手法粗暴，我想这是专业人士和非专业人士的感性认知不同。比如，一个病人突发大量气胸时，紧急抢救措施就是拿注射器在锁骨中线上方做穿刺排气，连麻醉都不用。但如果不幸回天乏术，这样的场景很可能被解读为：那个医师很残暴地直接用针把病人给刺死了！

　　再说到“非法行医”。我国有规定：医学院毕业生必须在合格的教学医院试用一年，合格后方可参加执业医师资格考试。但什么是“试用”？如何来评价是否“试用合格”？从医学院毕业后先试用一年、再报名参加执业医师考试，顺利的话第二年可以拿到证书，也就是说从毕业到最快可以“持证行医”至少存在两年的时间差，那么请问这段期间让这些人干什么？而中国研究生教育体制中临床型研究生的培养方案就是轮转科室，还有明确的临床工作量，专业方向就是临床技能与研究，那么这些研究生如何面对这尴尬的双重身份？医院有没有足够的带教人力，在不“无证行医”的前提下培养学生？

　　医师，一直是我认为最有挑战也最有意义的职业之一，但是许许多多医师也因为种种原因放弃临床工作。

　　我已经离开临床，我想对还在临床工作的同学们及将要进入临床工作的师弟师妹们说，虽然目前中国执业环境不佳、待遇也差，但是希望不要忘记自己当初为什么想要进入医疗领域。不论前方是否波涛汹涌、荆棘满布，千万别忘记这个初衷。

　　（摘编自丁香园网站作者： Ong Ho Cheng）

　　链接

　　美国住院医师培训制度

　　国际上公认，高等医学教育连续统一体包括3个阶段，即医学院校本科教育、毕业后医学教育和继续教育阶段。有人说，高等医学院校毕业的医学生，只获得20%的在工作中能够用得上的医学基本知识，其余80%要通过毕业后医学教育和继续医学教育获得。而毕业后医学教育是承上启下的阶段。

　　在美国，报考医学院的考生一般要完成4年理工科大学本科的学习（以前主要是理工科，现在也逐步增加人文学科的比例），其中必须完成相应课程的学习，最后还要通过MCAT考试（申请攻读医学院校必备的一项标准考试），才能进入医学院校就读，学制4年。通常前两年为基础学习，后两年为临床实践。学生在医学院二年级结束时需参加全美医师资格考试的第一步考试，通过测试后方可进入高年级的学习，医学院毕业前进行第二步考试。通过前两步考试后，学生可根据自己的兴趣爱好并结合自己的学习成绩，报名参加各大学医学院附属医院或医学中心相关学科的住院医师培训。最后一步是资格考试，需在住院医师第一年训练结束时进行。只有通过以上三步全美医师资格考试，才能有资格成为主治医师（也就是实际意义上的医师），并申请到医院从事独立的临床工作。

　　例如，在美国华盛顿大学，普通外科住院医师培训时间为5年，而第一年被称为实习医师。每位住院医师将被纳入一个医疗小组，每个医疗位组通常由几位主治医师、一位高年资住院医师、一位或多位新住院医师组成，每次轮转的目标和要求是使住院医师获得相应的知识和操作技能。

　　在普通外科住院医师培训项目中，对各年级培养的结业有相应要求：第一年，应有能力应对普通门诊患者、住院患者和加强护理病房的常见问题，逐步涉及实验室和手术室的外科基本操作；第二年，应有能力利用各种维持生命的手段处理危重病例，某些轮转科室还要求对医疗服务进行管理；第三年，可管理医疗服务，担任领导的职责，指导学生和低年级住院医师等；第四年，住院医师应具备往年学到的技术和管理技能，提高外科学的理论水平；第五年，可开始进行手术室内外患者的治疗，行使领导和管理的职能。

　　在华盛顿大学内科住院医师培训指导监督制度中，住院医师的所有医疗工作必须在监督管理指导下进行，高年资住院医师负责指导第一年住院医师，每一位住院医师必须在主治医师的指导下，完成36个月中24个月的、能力所及的直接管理患者工作。每一科轮转都必须有对上级医师职责分工的书面要求。

　　根据各级指导监督制度要求，主治医师应负责检查住院医师日常病历；住院医师负责记载与主治医师的病情讨论结果；主治医师对住院医师病历医嘱联合签署，以示检查和一致。

　　其中，病房的监督应由主治医师，专科培训医师，二年、三年住院医师负责一年级住院医师；在门诊监督、专科会诊中，主治医师、专科培训医师担任。在培训要求中特别强调，每位主治医师带教不允许超过8位住院医师、专科医师和医学生。

　　（摘编自《住院医师培训制度美国的新进展和我们的借鉴》）

　　政策

　　2009年1月1日起实行的《医学教育临床实践管理暂行规定》　

　　第一条　为规范医学教育临床实践活动的管理，保护患者、教师和学生的合法权益，保证医学教育教学质量，依据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国高等教育法》制定本规定。

　　第二条　本规定适用于经教育行政主管部门批准设置的各级各类院校的医学生和《执业医师法》规定的试用期医学毕业生（以下简称试用期医学毕业生）的医学教育临床实践活动。

　　第三条　本规定所称医学教育临床实践包括医学生的临床见习、临床实习、毕业实习等临床教学实践活动和试用期医学毕业生的临床实践活动。

　　医学生是指具有注册学籍的在校医学类专业学生。医学生的临床教学实践活动在临床教学基地进行，在临床带教教师指导下参与临床诊疗活动，实现学习目的。

　　试用期医学毕业生是指被相关医疗机构录用并尚未取得执业医师资格的医学毕业生。试用期医学毕业生的临床实践活动在相关医疗机构进行，在指导医师指导下从事临床诊疗活动，在实践中提高临床服务能力。

　　第四条　临床教学基地是指院校的附属医院以及与举办医学教育的院校建立教学合作关系、承担教学任务的医疗机构，包括教学医院、实习医院和社区卫生服务机构等。

　　临床教学基地的设置必须符合教育、卫生行政部门的有关规定，必须有足够数量的具有执业医师资格的临床带教教师。

　　第五条　临床教学基地负责组织医学生的临床教学实践活动，为实施临床教学实践活动和完成教学任务提供必要的条件，维护临床教学实践过程中相关参与者的合法权益。

　　第六条　相关医疗机构是指承担试用期医学毕业生临床实践任务的医疗机构。相关医疗机构负责安排试用期医学毕业生的临床实践活动，确定执业医师作为指导医师，对试用期医学毕业生进行指导。

　　第七条　临床教学基地及相关医疗机构应采取有效措施保护医学教育临床教学实践活动中患者的知情同意权、隐私权和其他相关权益。

　　临床教学基地和相关医疗机构有责任保证医学教育临床实践过程中患者的医疗安全及医疗质量，并通过多种形式告知相关患者以配合临床实践活动。

　　第八条　临床教学基地和相关医疗机构应加强对医学生和试用期医学毕业生的医德医风及职业素质教育。

　　第九条　临床带教教师是指经临床教学基地和相关院校核准，承担临床教学和人才培养任务的执业医师。指导医师是指经相关医疗机构核准，承担试用期医学毕业生指导任务的执业医师。

　　第十条　临床带教教师和指导医师负责指导医学生和试用期医学毕业生的医学教育临床实践活动，确定从事医学教育临床实践活动的具体内容，审签医学生和试用期医学毕业生书写的医疗文件。

　　第十一条　临床带教教师和指导医师应牢固确立教学意识，增强医患沟通观念，积极说服相关患者配合医学教育临床实践活动；在安排和指导临床实践活动之前，应尽到告知义务并得到相关患者的同意。在教学实践中要保证患者的医疗安全和合法权益。

　　第十二条　医学生在临床带教教师的监督、指导下，可以接触观察患者、询问患者病史、检查患者体征、查阅患者有关资料、参与分析讨论患者病情、书写病历及住院患者病程记录、填写各类检查和处置单、医嘱和处方，对患者实施有关诊疗操作、参加有关的手术。

　　第十三条　试用期医学毕业生在指导医师的监督、指导下，可以为患者提供相应的临床诊疗服务。

　　第十四条　医学生和试用期医学毕业生参与医学教育临床诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督、指导，不得独自为患者提供临床诊疗服务。临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必须经临床带教教师或指导医师审核签名后才能作为正式医疗文件。

　　第十五条　医学生和试用期医学毕业生在医学教育临床实践活动中应当尊重患者的知情同意权和隐私权，不得损害患者的合法权益。

　　第十六条　在医学教育临床实践过程中发生的医疗事故或医疗纠纷，经鉴定，属于医方原因造成的，由临床教学基地和相关医疗机构承担责任。

　　因临床带教教师和指导医师指导不当而导致的医疗事故或医疗纠纷，临床带教教师或指导医师承担相应责任。

　　第十七条　医学生和试用期医学毕业生在临床带教教师和指导医师指导下参与医学教育临床实践活动，不承担医疗事故或医疗纠纷责任。

　　医学生和试用期医学毕业生未经临床带教教师或指导医师同意，擅自开展临床诊疗活动的，承担相应的责任。

　　本规定自2009年1月1日起实行。　　（摘编自卫生部网站）

　　卫生部对《关于医学生毕业后暂未取得医师资格从事诊疗活动有关问题的函》的回复

　　河南省卫生厅： 

　　你厅《关于医学生毕业后暂未取得医师资格从事诊疗活动有关问题的函》收悉。经研究，现答复如下： 

　　医学专业毕业生在毕业第一年后未取得医师资格的，可以在执业医师指导下进行临床实习，但不得独立从事临床活动，包括不得出具任何形式的医学证明文件和医学文书。

　　医疗机构违反规定安排未取得医师资格的医学专业毕业生独立从事临床工作的，按照《医疗机构管理条例》第四十八条的规定处理；造成患者人身损害的，按照《医疗事故处理条例》处理。 

　　未取得医师资格的医学专业毕业生违反规定擅自在医疗机构中独立从事临床工作的，按照《执业医师法》第三十九条的规定处理；造成患者人身损害的，按照《医疗事故处理条例》第六十一条的规定处理。  

　　2005年9月5日

　　（摘自卫生部网站）