11月23日，国家发展和改革委员会、卫生部、人力资源和社会保障部联合下发了《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》。对于《意见》的解读，各大媒体均不约而同地概括出“提高诊费、降低药价”的标题。但对于这“一升一降”，医患双方都表现出了担忧：结果会不会是患者感到“被降价”了，而医务人员只是“被提升”了呢？

　　国家发改委价格司医药价格处处长郭剑英在接受记者采访时表示，制定《意见》的初衷是要通过改革药品的定价方式和方法，进一步促使企业提高产品质量、降低成本，鼓励企业研发创新，鼓励企业生产和供应基本药物。同时，通过改革医疗服务的定价方式和方法，促使医院改革补偿方式，建立医院成本自我约束机制，从而使医疗服务价格能够客观地反映产品成本和市场供求变化。

　　然而，作为大家翘首以待的新医改配套文件之一，《意见》仍然没能回答政府到底如何补偿，医疗服务价格到底升多少、怎么升，以及取消药品加成有没有明确的时间表等公众迫切需要解答的问题。因此，无论医生还是患者都表示，在缺乏具体实施细则的情况下，《意见》带来的到底是一场毛毛雨还是暴风骤雨，仍需要持续地观望和等待。

　　■ 质疑一：药价降不下来，医疗服务价格又升上去了？

　　《意见》出台的第二天，网易就引来7000多名网友的留言。很多网友都担忧：最终的结果会不会是服务价格上去了，药价却没降下来。

　　北京协和医院急诊科主任于学忠也表达了自己的担心。他说，政府出台《意见》的出发点是为了解决看病难、看病贵问题，但是从目前来看，导致药价虚高的主体不在于医院的15％加成，而在于药品定价本身过高。近年来，国家发改委多次降低药价，结果总是雷声大、雨点小，老百姓对降价的信任度已明显降低。如果药价还是降不下来，老百姓会不会感觉被忽悠了？

　　回应：降的会比升的多

　　复旦大学公共卫生管理学院胡善联教授告诉记者，《意见》作为一份专业性很强的文件，其中的每一句话都蕴含着丰富的内涵，仔细读来令人兴奋。

　　他认为，《意见》的思路非常开放，明确地提出了改革药品和医疗服务价格形成机制的4个基本原则：过去强调政府的作用多一点，现在明确提出了政府调控和市场调节相结合；过去总是强调降低药价，现在则提出了鼓励企业研发；过去一味地强调低价，现在开始要求提高药品和医疗服务的质量。同时，《意见》还明确了医药价格改革不是孤立的，而要与医改的其他方面协调推进。

　　对于“不降反升”的担忧，他认为，《意见》明确了价格改革的总体思路，即总量控制、结构调整。按照新医改的制度安排，所有基层医疗机构都将推行基本药物零差率销售。因此，关键问题在于二级和三级医疗机构能否控制住药品价格。从《意见》来看，公立医院长期的努力方向是彻底取消药品加成；在过渡过程中，则要暂时保留一定的加成。这样的安排可以为公立医院探索逐步取消药品加成和其他各方面的调整争取时间。对于取消药品加成之后的补助问题，《意见》再一次明确了增加财政补助、提高服务价格和收取药事服务费3个补偿渠道。这3个补偿政策是联系在一起的，加上医保报销比例的提高，降的肯定比升的多。

　　对于药品本身的价格问题，胡善联认为，《意见》强调，政府制定药品价格要以社会平均成本为基础，并提出科学确定药品之间的差比价关系，对可替代药品和创新药品定价逐步引入药物经济性评价方法，促进不同种类药品保持合理比价关系，并提出对今后国内首先仿制上市的药品，价格参照被仿制药品价格制定，多仿之后再逐渐降价。这些定价思路以前都有酝酿，在《意见》中得到了进一步的肯定和系统整理。这些举措对原研药和国产药品的价格必将产生一定影响。

　　《意见》到底能给老百姓带来哪些实惠？胡善联认为，在取消药品加成的过渡阶段，《意见》提出，在总体不突破15%的前提下，可按价格高低实行差别加价。也就是说，越是贵的药品加价越低，这样就可以减少药品加成对医生的刺激，老百姓自然会受益。另外，《意见》要求降低大型医用设备检查和治疗的价格，合理控制高值特别是植（介）入类医疗器械费用等。高昂的检查费用得以控制，老百姓自然也会得到好处。

　　■ 质疑二：一升一降，是不是拆东墙补西墙？

　　有网友认为，药价要降低，医疗服务价格要提升，但到底降多少、升多少？如果升降平衡，老百姓会不会感到只不过把从这个口袋掏钱，换成从另一个口袋往外掏钱？如果不能平衡，医疗机构又该如何生存？同时，“提高诊费”与“高诊费”是两个完全不同的概念。如果政府不加大医疗投入的话，医生会不会又一次成为众矢之的？

　　于学忠认为，从目前来看，医疗服务价格大幅提高的可能性不大。以普通门诊挂号费为例，一名教授的挂号费只有9元，加上5元的诊疗费，一共14元。就算提价100％也不过28元，但老百姓能接受吗？降低大型检查费用也同样困难。比如，一台核磁就要几千万元，收回成本起码要几年。如果要降检查费，谁来补偿？

　　回应：改革不应打破医院经济平衡

　　四川大学华西医院院长石应康认为，药价和医疗服务价格都是医院运行的经济基础。过去，国家把人力成本定得非常低，把物的价格定得过高。现在，《意见》要纠正这种扭曲的定价机制，方向是对的，但关键在于具体操作过程中如何平衡。

　　从目前的情况来看，医疗服务价格增加的费用会远远低于药品降价的费用。对此，石应康认为，如果政府补偿不到位，“一升一降”的结果必然是医院运行出现困难，医务人员的收入减少，医疗机构的生存基础被动摇。那么，不仅不能调动广大医务人员的积极性，还会让大家觉得，医务人员不是改革的主力军而是医改的对象。

　　石应康认为，《意见》制定的原则是正确的，提升服务价格和降低药品价格也是两个不同的问题，并不等于拆了东墙补西墙。但这个原则缺少了一部分，那就是提升医疗服务价格和降低药品价格之后的总量平衡问题。“一升一降”的差额不能转嫁给患者，也不能由医疗机构和医务人员来承担，只能通过政府加大投入。因此，《意见》在明确基本原则之后，应该尽早制定具体的实施细节，回答到底如何弥补“一升一降”的差距问题。

　　■ 质疑三：没有医保支持，看病负担还是很重？

　　有医生网友认为，通过“一升一降”的方法来减少医疗费用，实际上是在妖魔化医生。因此，《意见》没能抓住解决看病贵问题的核心。要解决这一问题，关键是怎样把全民纳入医疗保障之中。

　　一位不愿透露姓名的学者也表示，要解决看病贵问题，核心是要改革医疗费用的支付制度，也就是改变我国现在普遍采用的按项目收费的方法，探索按病种付费。只有实行了科学的支付制度，我国才能从根本上将政府定价的方式转变为医保部门和医院集团进行商议和谈判的定价方式。也只有实现了这一根本变革，我国才能从根本上提高医疗服务质量、控制医疗费用增长。目前《意见》通篇都在固化甚至强化现有的收费方式，对于支付制度改革很难起到推动作用。

　　回应：把能看见的东西先做起来

　　胡善联认为，改革需要一个过程。当前，取消医疗机构的药品加成是改革重点。对此，《意见》明确提出了在逐步取消药品加成的过渡时期，可以实行差别加价政策。接下来的重点是提高医疗服务价格。对于这一改革，《意见》主要是酝酿一定的舆论准备。最后才是支付方式的改革。这项改革比较复杂，因此《意见》先要把看得见的东西做起来。

　　胡善联认为，随着经济的发展，医疗费用肯定还会上涨，因此，要解决老百姓看病贵问题，确实是要回答由谁负担的问题。但作为新医改针对医药定价机制的配套文件，《意见》并不负责回答这一问题，而是要配合其他配套文件，共同促成新医改的协调推进。

　　胡善联还指出，《意见》最后一部分还是强调在政府制定药品和医疗服务价格的基础上改革医疗保险支付方式，逐步实行按病种付费、按服务单元付费和总额预付，积极探索医疗保险经办机构与医疗机构（医院协会）、药品供应商通过协商谈判，合理确定医药费用及付费方式，鼓励有条件的地方开展支付方式和费用谈判机制的试点。

　　■ 质疑四：内容不新，缺乏实际可操作性？

　　有网友认为，《意见》的很多条款以前都有所提及，内容不具新意。同时，新医改已经推行了半年多，希望能够看到一个价格改革机制的确切工作时间表。比如，到何时为止必须取消医疗机构的药品加成。而此文件依然是原则上的指导意见，缺乏现实可操作性。

　　一位大型公立医院院长表示，从《意见》中可以看到，取消药品加成之后的3个补偿渠道早已明确，但政府到底如何补偿，补不全该怎么办？医疗服务价格要提高，但老百姓在听证会上通不过又该怎么办？

　　北京大学中国经济研究中心李玲教授也认为，仅靠控制终端的产品和服务价格，而解决不了医生收入和医院运行的问题，降低的价格还可以从别的地方找回来。在公立医院的定位、投入机制和监管机制都没有明确说明的情况下，《意见》到底能起到多大作用，现在还不好说。

　　回应：明确的原则给了各地探索空间

　　怎么没有可操作性呢？云南省卫生厅厅长陈觉民认为，这一担忧没有必要。新医改的核心问题就是改变我国长期以来公立医院公益性淡化的问题。因此，《意见》是从改革补偿机制这一根本性变革切入，绝不是细枝末节的改变。至于医疗服务费用怎么提升，政府怎么补偿，在药价和医疗服务费用都由省一级相关部门具体制定的前提上，国家只需明确一个原则、方向，不需要也不可能制定出一个全国的统一规划。具体如何操作，需要各地去探索。

　　陈觉民认为，《意见》的发布对于医疗机构有计划有步骤地取消药品加成、理顺医药服务价格是一个难得的机遇。通过各地的探索，完全可以在医保、患者和医院三方之间寻找到一个大家都能接受的结合点。

　　陈觉民说，目前，我国公立医院的补偿机制、医药服务的收费标准都很不规范，必须取消以药养医机制。云南省早在2005年就把15％的药品加成降低到了10％。实践证明，坚持这条路是正确的，但要立即全部废除困难不小。从云南省卫生部门2008年统计结果来看，该省公立医院通过加成获得的收入约为6.7亿元。要把10％的加成取消，就必须解决这6.7亿元的来源问题。通过云南省的测算，在这10％的加成中，政府可以承担4个点，医保部门承担3个点，提高医疗服务费用再获得3个点，医疗机构损失的10％药品加成就可以通过新医改提出的3个补偿渠道加以解决。

　　陈觉民认为，医疗机构损失的药品加成收入可以获得补偿，事实上没有损失；患者原本要承担10％的加成费用，通过政府和医保买单，真正取消的加成比例不会少于七八个点，个人负担的费用肯定会降低；医务人员则可以通过提高医疗服务价格，真正体现出他们的价值。这样一来，改革就可以形成三赢的局面。

　　观点

　　建立价格谈判机制是关键

　　我国实施医药价格管制政策由来已久，效果却不好。实际上，这套政策仅仅限制了医药的名义价格，并没有改变我国医疗卫生资源供不应求的现状，也就难以有效控制医药实际花费的快速上涨。与普通商品不同，事先约定的收费标准和药品限价，通常无法固定医药服务的实际花费。医生可以通过专业技术优势，对名义价格进行亦此亦彼的无数组合，以躲过政府的价格管制。

　　放眼国际上的社会医疗保险体系，其医药价格管理主要使用两个政策杠杆：一是放开医疗服务市场竞争，通过医院医生的充分竞争来降低医疗行业的平均利润；二是实施医药服务购买方与供给方的价格谈判机制，帮助参保人对抗医院医生的供给垄断力量，解决医疗服务业的信息不对称问题。

　　正如有论者质疑的那样，提高诊费、降低药费，最后会不会造成实际医疗花费反而上涨的局面？理论和实践都无法排除这种可能：如果现行民间资源仍然不能自由进出医疗服务领域，占有我国90%以上医疗资源的公立医院，在没有外在竞争的约束下，可以一方面享受诊费涨价的益处，另一方面通过专业技术手段规避药品名义价格下降的不利。

　　不对区域卫生规划等准入政策动手术，单纯改变医和药的比价体系（无论是计划提价还是市场提价），都很难对医药实际价格发生作用。

　　在某种程度上，我国医药服务价格管理政策属于“二次定价”：首先，由价格管理部门确定医疗服务的收费标准及药价上限；之后，由医保机构通过多元化结算体系再确定一个支付价格。在这个过程中，我们看到了非常丰富的定价之法，包括按项目、按人头、按病种、按诊次等多种方式。这与工人工资可计时亦可计件一样，充分反映了医药服务生产过程的高度复杂性，非得购买方和供给方进行微观层面的充分博弈不可。

　　笔者主张，在改革医疗服务准入政策的同时，应逐步实现由社保机构与医院医生谈判确定医疗服务和药品价格。

　　有人质疑，这种议价谈判机制与价格管理部门定价有何不同，不也是一种政府定价吗？区别在于：价格管理部门定价超脱于医疗服务供需双方，其定价行为难以灵敏反映供求双方的诉求。医保机构与医药服务供给方议价谈判，一方面要受到医院医生的直接牵制，另一方面要保证医保基金的收支平衡。这些动力和压力将使得谈判价格尽可能地接近供求的真实情况。

　　摘编自11月25日《新京报》作者：陈皮

　　《意见》或许只是医改的一个逗号

　　长期以来，医院与医务人员的收入一直严重依赖于药品加成，也就是备受公众诟病的“以药养医”体制。《意见》给出的“高诊费、低药费”的思路，就是试图通过提高医疗技术服务的价格，来替代医疗机构对于药品销售的依赖。从改革逻辑上讲，这一思路并无疑义，毕竟医生职业定位当在于“诊病”而非“卖药”。

　　但是，改革思路的正确却并不意味着执行推进的完全顺畅。以目前《意见》所框定的原则来看，医院仍有可能利用监管漏洞谋求双重收益。

　　此前，国家发改委曾经实施药品降价多达十几次，但是最终的结果却是部分降价药从市场上消失。以此逻辑观察，所有被限价的收费项目都有可能会变形或者消失，以新的替代品种逃避限价并收取高额费用。如果价格主管部门无法保证整体医疗费用的降低，《意见》所指的政策目标就无法真正实现。

　　对于医院运营方而言，《意见》的根本含义有两点：其一，对于相关挂号费、诊疗费、手术费等人工费用收取，医院获得了提价的合理理由。其二，15%的药品加成比例并未被统一整体下调，而是改为上限控制。医院作为强势的供给方，完全可以在保持药价基本不变或者只是象征性调降的情况下，大幅提高人工收费标准。

　　如果简单地依照市场逻辑来看，“价高质优”的做法或许并无问题。但医疗体制改革的核心关键其实也正在于此。目前，医疗体制最大的问题就是看病难、看病贵，整体改革的制度方向就是要让之前被过度市场化的基本医疗保障回归到公益定位。也正因此，任何有可能背离这个导向的举措都应该被慎用。

　　当然，《意见》或许仍然只是中国医药体制改革的一个逗号，而并非是休止符。国家发改委等三部委所给出的只是一个医疗价格改革的指导意见，而财政部门的身影缺席表明，医改要真正达到其预定目标，仍然任重道远。

　　基本医疗服务回归公益是中国医药体制改革的终极目标。如果财政投入能够全面覆盖医疗机构开支，保障公众的基本医疗付出，医院就完全没有必要去依赖诊费或者药费的收益。在此基础上再行合理框定医疗机构费用标准，就不会再有执行难的问题。

　　而当下的现实状况却是，财政投入远未达到应有的覆盖范畴。从上世纪90年代下半期到现在，政府财政投入在全部医疗支出中所占比重仅为15%~18%，占GDP不到1%。而发达国家对公共医疗财政投入则占GDP近8%。卫生部前任党组书记高强曾表示，政府对卫生投入严重不足，配置医疗卫生资源的能力严重削弱。

　　伴随着宏观经济复苏态势确定，下一步公共财政资金的使用方向获得了腾挪空间。如果面对危机调控，部门可以动用4万亿元庞大的资金予以应对，那么，为了弥补社会保障体制建设的资金缺口，同样需要类似的历史勇气与智慧。