（本文作者：泰安县中医医院 辛俊英）
    护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观、真实记录。其质量的好坏不仅反映出护士的理论、技术水平和工作责任心，也反映出医院的整体管理水平。在基层医院，由于护士学历层次较低以及低年资护士比例较大，在护理文书书写过程中常出现许多问题，成为护理管理中的难点。
    1 存在的问题
    1.1 护理记录缺乏真实性
    在检查中发现护理记录有失真现象，如一个人的笔迹完成了一整天医嘱执行的签名记录。这种替代式签名，一方面使护理记录失真，另一方面签名者将承担没有实施护理的护理责任。还有将没有实施的护理措施提前做了记录，如提前几天完成了出院记录。这种具有“超前”意识的形式主义护理记录，可能与后面真正的护理内容大相径庭，完全失真。
    1.2 护理记录缺乏准确性
    由于护士缺乏书写护理记录的基本功，有些记录语句不通，用词不准，不能准确表达所要记录的内容。
    1.3 护理记录缺乏完整性
    体温单眉栏项目填写不全，入院首次记录无生命体征，未按时记录发热患者体温监测结果，制订的护理计划没有相应的护理措施实施记录等。
    1.4 护理记录不及时
    首次护理记录不能按时完成，对一些因病情变化而实行的治疗不能及时记录，如对便秘患者按照医嘱实施灌肠后无效果观察记录；医嘱记录停止保留导尿、吸氧，无执行者签名，也无护理记录；临时医嘱执行后无执行者签名等。
    1.5 护理记录内容前后不符
    不同班次间的护理记录内容不符，如入院记录中未记录有头痛症状，而下一班的记录中出现了头痛症状缓解的记录；护理记录前后不符，既有病情变化做了相应处理的记录，又有病情稳定未做处理的记录。
    1.6 医护记录不符
    主要是由医生、护士在搜集患者资料过程中信息来源误差而产生。如医生的记录为患儿咳嗽、咯痰1 周，而护士的记录为患儿发热、鼻塞1周。
    2 应对措施
    2.1 加强专业理论知识的学习与培训，夯实护理记录基本功指南》中有关护理记录的内容作为基础理论学习教材，按照科室特点，主次分明，有的放矢，分期分批培训。加强专业知识学习和语言文字书写基本功训练。进行不定期理论考试，要求人人过关。对考试不合格者，由高年资护士指导，直至过关为止。
    2.2 学习法律知识，增强依法施护意识
    开展护士法律知识教育，组织护士认真学习《医疗事故处理理条例》及《病历书写规范》，使护士认识到依法行医、依法施护的重要性，认识到护理记录在举证责任倒置中的重要性，增强责任感。
    2.3 分层管理，层层把关
    为了落实环节质量控制，由护理部、病区护士长和护理质控员组成三级质控体系。护理质控员每天查，护士长每周查，护理部不定期查，做到全面质量控制。护理部将发现的问题及时反馈到各病区护士长处，由护士长逐一落实纠正，对存在的共性问题在护士长例会上提出，共同讨论，制订出相应的统一标准，提出可行性改进措施。同时，为了落实终末质量控制，建立归档病历护理文书检查本，由病案室护士对每一份准备归档的护理文书认真检查登记，统计护理文书合格率，做到不合格的护理文书不归档。
    2.4 建立护理记录差错登记本，严格实行奖惩制度
    科室内建立质量控制登记本，质控员将每次对护理记录质控的情况按不同的项目进行登记，并报告护士长，护士长利用晨会向全科室护士通报质控情况，并进行总结及分析，对存在的问题组织全科护士进行讨论，并予以纠正，护理部每月做一次统计，按规定进行奖惩。
    3 效果
    3.1 提高了护理记录质量
    护士书写护理记录的水平得到了逐步提高，护理记录合格率从86％提高到95％。
    3.2 护士的法律意识及专业理论得到提高
    护士在护理患者及书写护理记录时，能从法律角度思考问题，规范自己的护理行为，同时加强学习和钻研护理业务知识，提高了基础理论和技术操作水平。
    3.3 加强了医护沟通与合作，密切了医护关系
    质量控制要求护理记录及对患者的护理过程、措施与医生保持一致，促使医护加强沟通与合作，护士就患者病情、治疗、检查及相关心理、社会问题主动与医生沟通，及时为医生提供准确信息，医生对护理工作的满意度有明显提高。
    总之，护士要不断加强业务及规章制度学习，参与质控，恪守职业道德，遵守法律，这样才能使护理记录及时、准确、真实、规范。

来源：中国医院数字图书馆