多部门合力，严打违法违规使用医保基金行为
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发表时间：2024-6-6
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来源:央视网
针对一些零售药店存在串换药品、超量开药等不规范问题，造成医保基金损失，国家医保局6月2日表示，将加大对定点零售药店的监管，督促定点零售药店从使用统筹基金伊始就规范经营行为，同时加大飞行检查力度，提升专项整治效果，联合多部门统筹监管资源、发挥监管合力，对虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保犯罪行为进行严厉打击。
从医保基金监管实践看，一些定点零售药店违法违规使用医保基金主要存在以下几种情形：
第一类是虚假开药。在未真实采购、销售药品的情况下，虚构、伪造药品处方或销售记录并空刷医保码（社保卡），骗取医保基金。
第二类是串换药品。包括将非药品串换为医保药品，使用医保基金为保健品、食品、化妆品等“买单”，将非医保药品串换为医保药品，以及将低价药串换为高价药。
第三类是超量开药。一是通过买赠、免减等方式，向参保人推销本人不需要或明显超出本人用量需求的药品；二是为代配药人员（如医药公司销售人员等）超量多开贵重药品并进行医保结算，为其低价转卖、推销药品提供便利；三是诱导参保人年底使用职工医保门诊统筹基金进行集中购药、冲顶消费。
第四类是为其他药店代为进行医保结算。向非医保定点零售药店或已经被暂停医保结算的定点零售药店出借医保结算系统，代为进行医保结算。
定点零售药店违规使用医保基金将受处罚
国家医保局表示，定点零售药店要落实自我管理主体责任，违反相关规定将受到相应处罚。
按照《医疗保障基金使用监督管理条例》等规章的规定，定点零售药店不得诱导、协助他人冒名或者虚假购药，不得伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、会计凭证、电子信息等有关资料，不得虚构医药服务项目。违反这一要求，就属于欺诈骗保行为，医保行政部门将责令退回造成的医保基金损失，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；同时责令暂停定点医药机构6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务，直至由医保经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销。
上述行为同时构成诈骗罪，相关责任人员可能因此入狱。定点医药机构（含药品经营单位）以非法占有为目的，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚。明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售的，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚；指使、教唆、授意他人利用医保骗保购买药品，进而非法收购、销售，以诈骗罪定罪处罚。
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从医保基金监管实践看，一些定点零售药店违法违规使用医保基金主要存在以下几种情形：
第一类是虚假开药。在未真实采购、销售药品的情况下，虚构、伪造药品处方或销售记录并空刷医保码（社保卡），骗取医保基金。
第二类是串换药品。包括将非药品串换为医保药品，使用医保基金为保健品、食品、化妆品等“买单”，将非医保药品串换为医保药品，以及将低价药串换为高价药。
第三类是超量开药。一是通过买赠、免减等方式，向参保人推销本人不需要或明显超出本人用量需求的药品；二是为代配药人员（如医药公司销售人员等）超量多开贵重药品并进行医保结算，为其低价转卖、推销药品提供便利；三是诱导参保人年底使用职工医保门诊统筹基金进行集中购药、冲顶消费。
第四类是为其他药店代为进行医保结算。向非医保定点零售药店或已经被暂停医保结算的定点零售药店出借医保结算系统，代为进行医保结算。
第五类是管理问题。如无处方销售处方药、先售药后开处方、药品购销存记录不匹配等。
定点零售药店违规使用医保基金将受处罚
国家医保局表示，定点零售药店要落实自我管理主体责任，违反相关规定将受到相应处罚。
按照《医疗保障基金使用监督管理条例》等规章的规定，定点零售药店不得诱导、协助他人冒名或者虚假购药，不得伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、会计凭证、电子信息等有关资料，不得虚构医药服务项目。违反这一要求，就属于欺诈骗保行为，医保行政部门将责令退回造成的医保基金损失，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；同时责令暂停定点医药机构6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务，直至由医保经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销。
上述行为同时构成诈骗罪，相关责任人员可能因此入狱。定点医药机构（含药品经营单位）以非法占有为目的，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚。明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售的，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚；指使、教唆、授意他人利用医保骗保购买药品，进而非法收购、销售，以诈骗罪定罪处罚。
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