如何开展紧密型县域医共体建设工作？国家卫健委全面解读
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发表时间：2024-1-15
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来源:国家卫健委
近日，国家卫生健康委联合中央编办、国家发展改革委、财政部等9个部门印发了《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》，围绕科学构建、规范内部运行管理、提升整体服务能力、完善支持政策等方面，对全面推进建设紧密型县域医疗卫生共同体提出了具体的任务和工作要求。并于1月12日15:00，在国家卫生健康委2号楼新闻发布厅召开新闻发布会，介绍全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设有关情况。
2019年，我国开始开展紧密型县域医共体建设，当时的背景是什么？经过四年的试点建设，当前全面推进这项工作对于我国医疗卫生系统和发展有哪些积极影响？
推进县域医共体建设是习近平总书记多次强调的一项重要工作，也是落实“以基层为重点”的党的卫生与健康工作方针的重大举措，同时也是推进健康中国建设和“三医联动”改革，建立分级诊疗制度的有效抓手。紧密型县域医共体就是将县域内的县级医疗机构和基层的乡镇卫生院，通过建立一定的管理和运行机制，形成责任、管理、服务、利益几方面的共同体，以县带乡、以乡带村，形成梯次帮扶的带动。从单个机构的发展转向更加注重医共体内所有成员单位的协同联动发展，可以更好地优化资源整合和下沉，拓展服务模式和内容，来提高县域内医疗卫生体系建设的整体效能，让老百姓能够在家门口获得更高水平的医疗卫生服务。一个县可以组建一个医共体，也可以根据人口的情况，组建多个医共体，由各地根据实际情况来确定。
根据《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，全国都在推行DRG/DIP支付方式改革，那么如何在紧密型县域医共体中开展支付方式改革以及如何对其进行医保付费呢？
紧密型县域医共体的建设工作，是当前深化医药卫生体制改革的一项重要任务，对提升基层卫生服务能力，为人民群众提供更加优质、便利的医疗服务，具有很重要的意义。国家医保局也高度重视紧密型县域医共体的建设工作，按照“总额付费、加强监督考核、结余留用、合理超支分担”的要求，指导地方落实有关工作。主要有四个方面：
第一，对医共体实行总额付费，形成内部激励机制。对于紧密型的县域医共体，医保基金以医共体的整体作为对象，购买更加高效的医疗服务，促进医共体内部不同级别、类型的医疗机构分工协作。具体来说，统筹地区是以年度基金支出预算为基础，结合医共体各医疗机构既往的历史费用数据，综合考虑医共体功能定位、服务数量和质量等因素，合理确定紧密型医共体的年度总额预算指标。
第二，加强监督考核，确保医保基金在医共体内部规范使用。各级医保部门切实履行好医保基金的使用监管责任，不是简单的一包了之。对于医共体的考核，不仅包括医疗服务的质量、医疗费用、参保人员满意度等常规方面，更要突出县域内就诊率、基层就诊率等体现分级诊疗的指标和成效，要细化考核评价的指标和评价标准，考核结果与年终医保费用清算相挂钩，切实管好用好医保基金。
第三，落实结余留用政策，充分调动医务人员积极性。结余留用是指医共体在完成既定任务目标的前提下，使用医保基金低于总额预算指标的情况，结余的部分可以作为医共体的收入。医共体的总额付费结余留用主要体现在两个层面。一个是按病组（DRG）或按病种分值（DIP）等具体支付方式时，病种的支付标准和实际发生的医疗成本之间的差值。第二个层面是年底清算的时候，医共体的总额预算指标与实际发生的医保费用之间的差值。对于符合医保规定的结余留用资金，年度清算后可以留给医共体内部统一调剂使用。
第四，明确合理超支分担的界限，保障医疗机构的合理诊疗。由于医疗服务具有一定的不确定性或者不可预测性，医保部门在制定总额预算指标时，配套制定了相应的合理超支分担的管理机制。在保证医疗质量和安全的基础上，对于定点医疗机构因参保人员就医数量大幅增加等情况产生的合理超支，给予合理补偿。各地医保部门要进一步细化明确合理超支的情形，并严格落实。既保证医疗机构提供合理的、必要的医疗服务能够得到补偿，又防止冲指标、做大盘子等情况的发生，体现激励与约束并重。
下一步，我们将进一步支持医保基金向县域内医共体和县域内基层医疗机构倾斜，提高县域内疑难重症诊治能力，促进基层医疗机构提供更多的医疗服务，提高医保基金的使用效率。
《指导意见》对于紧密型医共体建设中，中医药工作作了强调部署，未来如何在全面推进紧密型县域医共体中发挥中医药的作用？
自2019年县域医共体建设试点工作开展以来，国家中医药局和国家卫生健康委共同推动各地积极探索实践，在县域医共体建设中充分发挥中医药特色优势，提升中医药服务的可及性，促进中医药和西医药相互补充、协调发展。现在，在基层我们看到很多群众都喜欢看中医、用中药，我们将继续从满足群众需求出发，重点推进好以下几项工作。
一是推进县级中医医院合理组建县域医共体。发挥好县域医共体建设推进机制的作用，坚持中西医并重，积极协调和推动县域医共体建设有关中医药工作。鼓励县级中医医院牵头组建紧密型县域医共体，推动服务能力共提、人才梯队共建、健康服务共管和优质服务共享。
二是促进县级中医医院发挥龙头带动作用。加快推进县级中医医院高质量发展，突出中医特色专科优势，提升服务能力和管理效能。推动中医药优质资源下沉、共享，深化三级中医医院对口帮扶，加强县级中医医院对基层医疗卫生机构的培训指导，发挥好县级中医医院在县域中医医疗、预防保健、特色康复、人才培养、适宜技术推广和中医药健康宣教中的龙头作用。
三是加强县级综合医院、专科医院、妇幼保健院中医药工作。持续强化这些医院的中医临床科室和中药房建设，完善中医药服务功能，扩大中西医结合服务供给，提升中医药服务能力和中西医结合诊疗水平。
四是提升基层医疗卫生机构中医药服务能力。全面推进社区卫生服务中心、乡镇卫生院的中医馆建设和中医医师配备，指导并推动各地开展中医馆服务能力提升。推进社区卫生服务站、村卫生室中医阁建设。加大基层中医药适宜技术推广力度，发展基层中医治未病服务和康复服务，更好地发挥中医药在基层常见病、多发病中的预防、治疗和康复作用。
医疗服务价格政策如何支持推进紧密型县域医疗卫生共同体建设。
国家医保局指导各省全面建立了医疗服务价格动态调整机制，持续加大医疗服务价格优化调整力度，在总体不增加群众看病负担的情况下，指导各地动态调整偏低的门急诊诊查、护理等技术劳务类项目价格，指导有关省市规范基层医疗机构一般诊疗费价格，均质化程度高的医疗服务项目同城同价，推进优质医疗资源下沉，统筹支持乡村医疗机构发展。同时，我们还指导各省制定“互联网+”医疗服务价格政策文件，规范互联网复诊、远程会诊、远程监测等医疗服务项目收费，促进互联网诊疗向基层延伸，满足群众使用互联网医疗服务的需求。
下一步，国家医保局将统筹医疗服务价格和促进分级诊疗等政策，更好匹配基层医疗机构的功能定位，支持基层医疗机构发展，激发内部活力。
开展紧密型县域医共体建设，牵头医院和卫生健康相关部门的作用都很关键，那么如何促进两方面形成合力，更好地推动医共体稳健发展，确保群众受益呢？
明确行政部门和医共体两方面的权责，更好发挥各方合力，对建设好县域医共体是非常重要的。对于政府部门来说，一是要压实监管责任。建立县域医共体建设推进机制，明确各单位和部门的责任，协调推动医共体规划建设、投入保障、人事安排、绩效考核、运行监督等重大事项。其中县级卫生健康行政部门承担着推进机制的日常工作，要切实发挥好牵头协调作用，组织定期开展对医共体的考核评价，强化对医共体的整体监管。二是完善支持政策。要落实政府的投入保障责任，中央财政通过基本公共卫生服务项目、基本药物制度补助资金等对乡村医疗卫生服务和机构予以支持。中央预算内投资对县域医共体内符合条件的项目要加大支持力度。地方政府新增财政卫生健康支出要向县域医共体内基层医疗卫生机构适当倾斜。还要优化人事编制和薪酬管理，实行“县管乡用、乡聘村用”，落实好“两个允许”，同时赋予县域医共体在编制使用、人才招聘、职称评定等方面更多的自主权。另外，也要加强医保和价格政策的支持和协同。刚才黄司长已经给大家作了很好的介绍。
对于县域医共体来讲，一是要提高管理水平。在坚持为群众提供基本医疗卫生服务功能定位的基础上，要完善内部的决策机制，整合优化资源配置，更好地体现共建共治共享，以推动“人员、技术、服务、管理”四个下沉为核心，实行人财物和行政业务等方面的统一管理，优化绩效分配，更好地调动医共体内各个成员单位和医务人员的积极性。二是要提高服务能力。对外，要加强和城市医院的合作，通过专家派驻、专科共建、临床带教、远程协同等各种方式，来提升重点疾病治疗、重大疫情应对、医疗应急处置、妇幼卫生以及中医药服务等各方面的能力和水平。对内，要积极拓展家庭医生签约服务，创新医防融合服务，加强信息化建设，更好地推动基层检查、上级诊断、结果互认，更好地方便群众。牵头医院要向乡镇常年派驻临床管理人员，协助解决好基层的问题，同时面向乡村开展巡回医疗。希望通过这两方面共同努力，同向发力，更好地促进紧密型县域医共体的良性发展，让老百姓能够真正从中受益。
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2019年，我国开始开展紧密型县域医共体建设，当时的背景是什么？经过四年的试点建设，当前全面推进这项工作对于我国医疗卫生系统和发展有哪些积极影响？
推进县域医共体建设是习近平总书记多次强调的一项重要工作，也是落实“以基层为重点”的党的卫生与健康工作方针的重大举措，同时也是推进健康中国建设和“三医联动”改革，建立分级诊疗制度的有效抓手。紧密型县域医共体就是将县域内的县级医疗机构和基层的乡镇卫生院，通过建立一定的管理和运行机制，形成责任、管理、服务、利益几方面的共同体，以县带乡、以乡带村，形成梯次帮扶的带动。从单个机构的发展转向更加注重医共体内所有成员单位的协同联动发展，可以更好地优化资源整合和下沉，拓展服务模式和内容，来提高县域内医疗卫生体系建设的整体效能，让老百姓能够在家门口获得更高水平的医疗卫生服务。一个县可以组建一个医共体，也可以根据人口的情况，组建多个医共体，由各地根据实际情况来确定。
从发展来看，2017年国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，明确在县域主要组建医疗共同体。各地结合实际，探索了各种形式的医共体。从2019年开始，国家卫健委启动了紧密型县域医疗卫生共同体建设的试点工作，先后也确定了山西、浙江、新疆三个试点省份，以及其他省份的县（市、区），一共828个试点县。5年以来，国家层面不断加强顶层设计，政策措施在逐步完善；相关部门的改革共识也在逐步凝聚，中央一号文件连续4年都对推进县域医共体建设提出要求；在省级层面也加快铺开，目前有18个省份已经先后印发了全面推进县域医共体的政策文件。各个试点县积极探索，在优化县域医疗卫生资源配置、提高县域整体服务能力、改善群众就医体验、完善管理体制和运行机制等方面，都取得了积极的进展和成效，也涌现出了一批典型的地区，积累了相对成熟的经验。总的来看，地方党委政府对县域医共体的认识程度逐步统一，重视程度和工作力度也在明显加强，也正是这样一些工作，为我们全面推进紧密型县域医共体建设奠定了坚实的基础。
根据《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，全国都在推行DRG/DIP支付方式改革，那么如何在紧密型县域医共体中开展支付方式改革以及如何对其进行医保付费呢？
紧密型县域医共体的建设工作，是当前深化医药卫生体制改革的一项重要任务，对提升基层卫生服务能力，为人民群众提供更加优质、便利的医疗服务，具有很重要的意义。国家医保局也高度重视紧密型县域医共体的建设工作，按照“总额付费、加强监督考核、结余留用、合理超支分担”的要求，指导地方落实有关工作。主要有四个方面：
第一，对医共体实行总额付费，形成内部激励机制。对于紧密型的县域医共体，医保基金以医共体的整体作为对象，购买更加高效的医疗服务，促进医共体内部不同级别、类型的医疗机构分工协作。具体来说，统筹地区是以年度基金支出预算为基础，结合医共体各医疗机构既往的历史费用数据，综合考虑医共体功能定位、服务数量和质量等因素，合理确定紧密型医共体的年度总额预算指标。
第二，加强监督考核，确保医保基金在医共体内部规范使用。各级医保部门切实履行好医保基金的使用监管责任，不是简单的一包了之。对于医共体的考核，不仅包括医疗服务的质量、医疗费用、参保人员满意度等常规方面，更要突出县域内就诊率、基层就诊率等体现分级诊疗的指标和成效，要细化考核评价的指标和评价标准，考核结果与年终医保费用清算相挂钩，切实管好用好医保基金。
第三，落实结余留用政策，充分调动医务人员积极性。结余留用是指医共体在完成既定任务目标的前提下，使用医保基金低于总额预算指标的情况，结余的部分可以作为医共体的收入。医共体的总额付费结余留用主要体现在两个层面。一个是按病组（DRG）或按病种分值（DIP）等具体支付方式时，病种的支付标准和实际发生的医疗成本之间的差值。第二个层面是年底清算的时候，医共体的总额预算指标与实际发生的医保费用之间的差值。对于符合医保规定的结余留用资金，年度清算后可以留给医共体内部统一调剂使用。
第四，明确合理超支分担的界限，保障医疗机构的合理诊疗。由于医疗服务具有一定的不确定性或者不可预测性，医保部门在制定总额预算指标时，配套制定了相应的合理超支分担的管理机制。在保证医疗质量和安全的基础上，对于定点医疗机构因参保人员就医数量大幅增加等情况产生的合理超支，给予合理补偿。各地医保部门要进一步细化明确合理超支的情形，并严格落实。既保证医疗机构提供合理的、必要的医疗服务能够得到补偿，又防止冲指标、做大盘子等情况的发生，体现激励与约束并重。
下一步，我们将进一步支持医保基金向县域内医共体和县域内基层医疗机构倾斜，提高县域内疑难重症诊治能力，促进基层医疗机构提供更多的医疗服务，提高医保基金的使用效率。
《指导意见》对于紧密型医共体建设中，中医药工作作了强调部署，未来如何在全面推进紧密型县域医共体中发挥中医药的作用？
自2019年县域医共体建设试点工作开展以来，国家中医药局和国家卫生健康委共同推动各地积极探索实践，在县域医共体建设中充分发挥中医药特色优势，提升中医药服务的可及性，促进中医药和西医药相互补充、协调发展。现在，在基层我们看到很多群众都喜欢看中医、用中药，我们将继续从满足群众需求出发，重点推进好以下几项工作。
一是推进县级中医医院合理组建县域医共体。发挥好县域医共体建设推进机制的作用，坚持中西医并重，积极协调和推动县域医共体建设有关中医药工作。鼓励县级中医医院牵头组建紧密型县域医共体，推动服务能力共提、人才梯队共建、健康服务共管和优质服务共享。
二是促进县级中医医院发挥龙头带动作用。加快推进县级中医医院高质量发展，突出中医特色专科优势，提升服务能力和管理效能。推动中医药优质资源下沉、共享，深化三级中医医院对口帮扶，加强县级中医医院对基层医疗卫生机构的培训指导，发挥好县级中医医院在县域中医医疗、预防保健、特色康复、人才培养、适宜技术推广和中医药健康宣教中的龙头作用。
三是加强县级综合医院、专科医院、妇幼保健院中医药工作。持续强化这些医院的中医临床科室和中药房建设，完善中医药服务功能，扩大中西医结合服务供给，提升中医药服务能力和中西医结合诊疗水平。
四是提升基层医疗卫生机构中医药服务能力。全面推进社区卫生服务中心、乡镇卫生院的中医馆建设和中医医师配备，指导并推动各地开展中医馆服务能力提升。推进社区卫生服务站、村卫生室中医阁建设。加大基层中医药适宜技术推广力度，发展基层中医治未病服务和康复服务，更好地发挥中医药在基层常见病、多发病中的预防、治疗和康复作用。
医疗服务价格政策如何支持推进紧密型县域医疗卫生共同体建设。
国家医保局指导各省全面建立了医疗服务价格动态调整机制，持续加大医疗服务价格优化调整力度，在总体不增加群众看病负担的情况下，指导各地动态调整偏低的门急诊诊查、护理等技术劳务类项目价格，指导有关省市规范基层医疗机构一般诊疗费价格，均质化程度高的医疗服务项目同城同价，推进优质医疗资源下沉，统筹支持乡村医疗机构发展。同时，我们还指导各省制定“互联网+”医疗服务价格政策文件，规范互联网复诊、远程会诊、远程监测等医疗服务项目收费，促进互联网诊疗向基层延伸，满足群众使用互联网医疗服务的需求。
下一步，国家医保局将统筹医疗服务价格和促进分级诊疗等政策，更好匹配基层医疗机构的功能定位，支持基层医疗机构发展，激发内部活力。
开展紧密型县域医共体建设，牵头医院和卫生健康相关部门的作用都很关键，那么如何促进两方面形成合力，更好地推动医共体稳健发展，确保群众受益呢？
明确行政部门和医共体两方面的权责，更好发挥各方合力，对建设好县域医共体是非常重要的。对于政府部门来说，一是要压实监管责任。建立县域医共体建设推进机制，明确各单位和部门的责任，协调推动医共体规划建设、投入保障、人事安排、绩效考核、运行监督等重大事项。其中县级卫生健康行政部门承担着推进机制的日常工作，要切实发挥好牵头协调作用，组织定期开展对医共体的考核评价，强化对医共体的整体监管。二是完善支持政策。要落实政府的投入保障责任，中央财政通过基本公共卫生服务项目、基本药物制度补助资金等对乡村医疗卫生服务和机构予以支持。中央预算内投资对县域医共体内符合条件的项目要加大支持力度。地方政府新增财政卫生健康支出要向县域医共体内基层医疗卫生机构适当倾斜。还要优化人事编制和薪酬管理，实行“县管乡用、乡聘村用”，落实好“两个允许”，同时赋予县域医共体在编制使用、人才招聘、职称评定等方面更多的自主权。另外，也要加强医保和价格政策的支持和协同。刚才黄司长已经给大家作了很好的介绍。
对于县域医共体来讲，一是要提高管理水平。在坚持为群众提供基本医疗卫生服务功能定位的基础上，要完善内部的决策机制，整合优化资源配置，更好地体现共建共治共享，以推动“人员、技术、服务、管理”四个下沉为核心，实行人财物和行政业务等方面的统一管理，优化绩效分配，更好地调动医共体内各个成员单位和医务人员的积极性。二是要提高服务能力。对外，要加强和城市医院的合作，通过专家派驻、专科共建、临床带教、远程协同等各种方式，来提升重点疾病治疗、重大疫情应对、医疗应急处置、妇幼卫生以及中医药服务等各方面的能力和水平。对内，要积极拓展家庭医生签约服务，创新医防融合服务，加强信息化建设，更好地推动基层检查、上级诊断、结果互认，更好地方便群众。牵头医院要向乡镇常年派驻临床管理人员，协助解决好基层的问题，同时面向乡村开展巡回医疗。希望通过这两方面共同努力，同向发力，更好地促进紧密型县域医共体的良性发展，让老百姓能够真正从中受益。
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