四川省2023年违法违规使用医保基金案例曝光（第四期）
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发表时间：2024-1-4
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来源:四川医保
一、巴中市通江县慧仁门诊部违规使用医保基金案
2023年7月，通江县医疗保障局对通江慧仁门诊部2023年1月1日以来门诊慢病、门诊统筹医保基金结算情况开展专项检查，抽查该诊所2023年1月1日至2023年7月19日期间藿香正气口服液等5种药品进销存管理情况。根据提供的票据、既往清点数据及系统内销售记录等资料，发现5种药品进销存数据存在异常。当地医保部门依据医保定点服务协议，处理结果如下：1.责令限期整改；2.通报批评并约谈相关负责人；3.自2023年8月14日起，暂停该诊所门诊慢病、门诊统筹结算业务。
二、巴中市通江县心贵诊所违规使用医保基金案
三、巴中市通江县铁佛镇丛旭诊所违规使用医保基金案
2023年7月，通江县医疗保障局对通江县铁佛镇丛旭诊所2023年1月1日以来职工门诊统筹基金结算情况开展专项检查。通过现场调阅门诊报销记录、留存的处方、药品销售记录等资料，发现该诊所存在药品耗材进销存管理混乱，实物库存与系统库存不符等违规违约行为。当地医保部门依据医保定点服务协议，处理结果如下：1.责令限期整改；2.通报批评并约谈相关负责人；3.自2023年8月14日起，暂停该诊所门诊统筹结算业务。
四、巴中市通江县太鸿诊所违规使用医保基金案
2023年7月，通江县医疗保障局对通江太鸿诊所2023年1月1日以来职工门诊统筹基金结算情况开展专项检查。通过现场调阅门诊报销记录、留存的处方、药品销售记录等资料，发现该诊所存在药品耗材进销存管理混乱，实物库存与系统库存不符等违规违约行为。当地医保部门依据医保定点服务协议，处理结果如下：1.责令限期整改；2.通报批评并约谈相关负责人；3.自2023年8月14日起，暂停该诊所门诊统筹结算业务。
五、巴中市通江县兆然诊所违规使用医保基金案
2023年7月，通江县医疗保障局对通江兆然诊所2023年1月1日以来职工门诊统筹基金结算情况开展专项检查。通过现场调阅门诊报销记录、留存的处方、药品销售记录等资料，发现该诊所存在药品耗材进销存管理混乱，实物库存与系统库存不符等违规违约行为。当地医保部门依据医保定点服务协议，处理结果如下：1.责令限期整改；2.通报批评并约谈相关负责人；3.自2023年8月14日起，暂停该诊所门诊统筹结算业务。
六、巴中市通江县正川诊所违规使用医保基金案
2023年8月，通江县医疗保障局对通江正川诊所2023年8月1日至2023年8月16日期间职工门诊统筹基金结算情况开展现场检查。通过调阅门诊统筹报销记录、留存的处方、药品销售记录等资料，发现该诊所存在未凭定点医疗机构有效处方销售药品，并纳入门诊统筹结算的违规违约行为，涉及医保基金13474.47元。当地医保部门依据医保定点服务协议，处理结果如下：1.责令立即整改；2.拒付违规结算医保基金13474.47元，并处10%的违约金1347.45元。目前，违约金已全部上缴。
七、巴中市通江县泰和药业连锁有限公司铁佛分店违规使用医保基金案
2023年8月，通江县医疗保障局对通江县泰和药业连锁有限公司铁佛分店2023年8月1日至2023年8月24日期间职工门诊统筹基金结算情况开展现场检查。通过调阅门诊统筹报销记录、留存的处方、药品销售记录等资料，发现该店存在未凭定点医疗机构有效处方销售药品，并纳入门诊统筹结算的违规违约行为，涉及医保基金5320.72元。当地医保部门依据医保定点服务协议，处理结果如下：1.责令立即整改；2.拒付违规结算医保基金5320.72元，并处10%的违约金532.07元。目前，违约金已全部上缴。
八、泸州市合江健欣兴康医院违规使用医保基金案
2023年8月，四川省医疗保障局飞行检查组对合江健欣兴康医院2021年1月1日至2023年12月31日期间的医保基金使用情况开展专项检查。检查组通过大数据分析与医疗专家现场核查发现，该院存在过度检查、超标准收费、串换项目、违反诊疗规范过度诊疗等违规问题，涉及违规使用医保基金67.27万元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《泸州市医疗保障定点医院服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1.责令该院限期整改；2.责令该院退回违法违规使用的医保基金；3.对2021年1月1日至2021年4月30日期间的违规基金8.35万元依据协议放大一倍处理；4.对2021年5月1日至2022年12月31日期间的违规基金58.92万元依据条例处以1.3倍罚款。目前，损失的医保基金67.27万元已全部追回，违约金及罚款84.95万元已全部上缴。
九、成都市都江堰和美妇科医院欺诈骗取医保基金案
2021年8月，都江堰市医疗保障局接到群众举报，反映都江堰和美妇科医院存在违法违规使用医保基金的行为。都江堰市医保局接到举报后立即成立专案调查小组，对该院2019年起住院病历、会计凭证等资料进行现场提取并组织开展核查，查出该院存在以下违法违规使用医保基金的行为：1.中医科通过虚构住院、虚增住院天数骗取医保基金，涉及金额10641.89元；2.存在不合理诊疗、违反中医“七吻合”、入院指征把握不严等问题，涉及违规金额257607.65元。都江堰市医保局于2021年9月将该案线索移交公安机关。2022年5月，都江堰市人民法院判处该院相关涉案人员4人犯诈骗罪，分别判处拘役3个月至有期徒刑7个月不等刑期（缓刑六个月至一年不等），分别并处罚金三千元至五千元不等。依据《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》，都江堰市医保部门处理结果如下：1.解除该院中医科医保服务协议；2.追回违规金额257607.65元，医院支付违约金691467.32元；3.将本案函告都江堰市卫健局、都江堰市行政审批局、都江堰市纪委监委派驻市卫健局纪检监察组，按照行业相应规定对医疗机构和相关人员作出处理。目前，欺诈骗取的医保金额10641.89元已退回，违规金额257607.65元已全部追回，医院已支付违约金691467.32元。
十、达州市宣汉县厂溪镇卫生院违法违规移送纪委案
达州市宣汉县医疗保障部门在日常监督检查中发现，宣汉县厂溪镇卫生院存在床位量不够，采取分时段叠床住院、挂床住院和错时治疗等方式对病人进行医治，间断出现超床位住院问题。检查时间范围内，有24天321床日存在叠床住院现象，其中将314床日住院费用纳入了医保结算，涉及总费用239493.12元，违规使用医保基金202948.08元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《达州市医疗保障定点医疗机构服务协议》，当地医保部门作出如下处理：1.已责令该院立即改正违法违规行为、退回相关违规费用，同时对该院违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的行为进行立案调查；2.将上述线索移交至县纪委监委驻县卫健局纪检监察组处理。
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2023年7月，通江县医疗保障局对通江慧仁门诊部2023年1月1日以来门诊慢病、门诊统筹医保基金结算情况开展专项检查，抽查该诊所2023年1月1日至2023年7月19日期间藿香正气口服液等5种药品进销存管理情况。根据提供的票据、既往清点数据及系统内销售记录等资料，发现5种药品进销存数据存在异常。当地医保部门依据医保定点服务协议，处理结果如下：1.责令限期整改；2.通报批评并约谈相关负责人；3.自2023年8月14日起，暂停该诊所门诊慢病、门诊统筹结算业务。
二、巴中市通江县心贵诊所违规使用医保基金案
2023年7月，通江县医疗保障局对通江心贵诊所2023年1月1日以来职工门诊统筹基金结算情况开展专项检查。通过现场调阅门诊报销记录、留存的处方、药品销售记录等资料，发现该诊所存在药品耗材进销存管理混乱，实物库存与系统库存不符等违规违约行为。当地医保部门依据医保定点服务协议，处理结果如下：1.责令限期整改；2.通报批评并约谈相关负责人；3.自2023年8月14日起，暂停该诊所门诊统筹结算业务。
三、巴中市通江县铁佛镇丛旭诊所违规使用医保基金案
2023年7月，通江县医疗保障局对通江县铁佛镇丛旭诊所2023年1月1日以来职工门诊统筹基金结算情况开展专项检查。通过现场调阅门诊报销记录、留存的处方、药品销售记录等资料，发现该诊所存在药品耗材进销存管理混乱，实物库存与系统库存不符等违规违约行为。当地医保部门依据医保定点服务协议，处理结果如下：1.责令限期整改；2.通报批评并约谈相关负责人；3.自2023年8月14日起，暂停该诊所门诊统筹结算业务。
四、巴中市通江县太鸿诊所违规使用医保基金案
2023年7月，通江县医疗保障局对通江太鸿诊所2023年1月1日以来职工门诊统筹基金结算情况开展专项检查。通过现场调阅门诊报销记录、留存的处方、药品销售记录等资料，发现该诊所存在药品耗材进销存管理混乱，实物库存与系统库存不符等违规违约行为。当地医保部门依据医保定点服务协议，处理结果如下：1.责令限期整改；2.通报批评并约谈相关负责人；3.自2023年8月14日起，暂停该诊所门诊统筹结算业务。
五、巴中市通江县兆然诊所违规使用医保基金案
2023年7月，通江县医疗保障局对通江兆然诊所2023年1月1日以来职工门诊统筹基金结算情况开展专项检查。通过现场调阅门诊报销记录、留存的处方、药品销售记录等资料，发现该诊所存在药品耗材进销存管理混乱，实物库存与系统库存不符等违规违约行为。当地医保部门依据医保定点服务协议，处理结果如下：1.责令限期整改；2.通报批评并约谈相关负责人；3.自2023年8月14日起，暂停该诊所门诊统筹结算业务。
六、巴中市通江县正川诊所违规使用医保基金案
2023年8月，通江县医疗保障局对通江正川诊所2023年8月1日至2023年8月16日期间职工门诊统筹基金结算情况开展现场检查。通过调阅门诊统筹报销记录、留存的处方、药品销售记录等资料，发现该诊所存在未凭定点医疗机构有效处方销售药品，并纳入门诊统筹结算的违规违约行为，涉及医保基金13474.47元。当地医保部门依据医保定点服务协议，处理结果如下：1.责令立即整改；2.拒付违规结算医保基金13474.47元，并处10%的违约金1347.45元。目前，违约金已全部上缴。
七、巴中市通江县泰和药业连锁有限公司铁佛分店违规使用医保基金案
2023年8月，通江县医疗保障局对通江县泰和药业连锁有限公司铁佛分店2023年8月1日至2023年8月24日期间职工门诊统筹基金结算情况开展现场检查。通过调阅门诊统筹报销记录、留存的处方、药品销售记录等资料，发现该店存在未凭定点医疗机构有效处方销售药品，并纳入门诊统筹结算的违规违约行为，涉及医保基金5320.72元。当地医保部门依据医保定点服务协议，处理结果如下：1.责令立即整改；2.拒付违规结算医保基金5320.72元，并处10%的违约金532.07元。目前，违约金已全部上缴。
八、泸州市合江健欣兴康医院违规使用医保基金案
2023年8月，四川省医疗保障局飞行检查组对合江健欣兴康医院2021年1月1日至2023年12月31日期间的医保基金使用情况开展专项检查。检查组通过大数据分析与医疗专家现场核查发现，该院存在过度检查、超标准收费、串换项目、违反诊疗规范过度诊疗等违规问题，涉及违规使用医保基金67.27万元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《泸州市医疗保障定点医院服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1.责令该院限期整改；2.责令该院退回违法违规使用的医保基金；3.对2021年1月1日至2021年4月30日期间的违规基金8.35万元依据协议放大一倍处理；4.对2021年5月1日至2022年12月31日期间的违规基金58.92万元依据条例处以1.3倍罚款。目前，损失的医保基金67.27万元已全部追回，违约金及罚款84.95万元已全部上缴。
九、成都市都江堰和美妇科医院欺诈骗取医保基金案
2021年8月，都江堰市医疗保障局接到群众举报，反映都江堰和美妇科医院存在违法违规使用医保基金的行为。都江堰市医保局接到举报后立即成立专案调查小组，对该院2019年起住院病历、会计凭证等资料进行现场提取并组织开展核查，查出该院存在以下违法违规使用医保基金的行为：1.中医科通过虚构住院、虚增住院天数骗取医保基金，涉及金额10641.89元；2.存在不合理诊疗、违反中医“七吻合”、入院指征把握不严等问题，涉及违规金额257607.65元。都江堰市医保局于2021年9月将该案线索移交公安机关。2022年5月，都江堰市人民法院判处该院相关涉案人员4人犯诈骗罪，分别判处拘役3个月至有期徒刑7个月不等刑期（缓刑六个月至一年不等），分别并处罚金三千元至五千元不等。依据《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》，都江堰市医保部门处理结果如下：1.解除该院中医科医保服务协议；2.追回违规金额257607.65元，医院支付违约金691467.32元；3.将本案函告都江堰市卫健局、都江堰市行政审批局、都江堰市纪委监委派驻市卫健局纪检监察组，按照行业相应规定对医疗机构和相关人员作出处理。目前，欺诈骗取的医保金额10641.89元已退回，违规金额257607.65元已全部追回，医院已支付违约金691467.32元。
十、达州市宣汉县厂溪镇卫生院违法违规移送纪委案
达州市宣汉县医疗保障部门在日常监督检查中发现，宣汉县厂溪镇卫生院存在床位量不够，采取分时段叠床住院、挂床住院和错时治疗等方式对病人进行医治，间断出现超床位住院问题。检查时间范围内，有24天321床日存在叠床住院现象，其中将314床日住院费用纳入了医保结算，涉及总费用239493.12元，违规使用医保基金202948.08元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《达州市医疗保障定点医疗机构服务协议》，当地医保部门作出如下处理：1.已责令该院立即改正违法违规行为、退回相关违规费用，同时对该院违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的行为进行立案调查；2.将上述线索移交至县纪委监委驻县卫健局纪检监察组处理。
武汉九鼎医院管理顾问是一家集医院发展战略、医院文化、医院人力资源、医院绩效管理等咨询模块为一体的医院管理咨询公司。如有咨询需求请拨打热线：027-82444583，或扫描以下二维码添加客服微信。
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