湖北省打击欺诈骗保专项整治实施方案出炉，聚焦4大方面
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发表时间：2023-6-5
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来源:湖北医保局
为贯彻落实国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的要求，近日，湖北省医疗保障局、省人民检察院、省公安厅、省财政厅、省卫生健康委员会联合制定并印发了《湖北省医保领域打击欺诈骗保专项整治实施方案》，严厉打击各类欺诈骗保行为、全面排查风险隐患、强化大数据监管。
为贯彻落实国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的要求，严厉打击各类欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全，省医疗保障局、省人民检察院、省公安厅、省财政厅、省卫生健康委决定在全省范围内开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。
一、工作目标
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实党的二十大和习近平总书记关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示精神，坚持党的全面领导，坚持以人民为中心，严厉打击违法犯罪行为与强化日常监管相结合，集中深入开展医保领域打击欺诈骗保专项整治。针对重点药品耗材、重点行为、重点环节、重点领域群众反映强烈的突出问题，以严查违法、严控风险为主线，查处一批大案要案，打击一批犯罪团伙，公布一批典型案例，移送一批涉嫌犯罪案件线索，消除一批风险隐患，不断完善制度规范，健全监管机制，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益。
二、主要任务
（一）严厉打击各类欺诈骗保行为。
1．聚焦重点领域。聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。对骨科、血液净化、心血管内科领域，结合国家医保局下发的骨科高值医用耗材、冠状动脉介入治疗、血液净化专项检查工作指南，开展打击欺诈骗保工作。对检查、检验、康复理疗领域，通过国家飞检、省内飞检等，查处欺诈骗保典型案例。
2．聚焦重点药品、耗材。运用监测大数据，对2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材（附件2）的基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，予以重点关注。
3．聚焦重点行为。针对异地就医、门诊统筹等政策实施后容易发生的违法违规行为（附件3），严厉打击涉嫌违法违规的机构和团伙，采取有效措施加强监管。
4．聚焦重点环节。持续挤压药耗虚高价格，抓好脊柱类耗材、种植牙耗材集采中选结果和医疗服务价格落地执行专项整治。加强对定点零售药店纳入门诊统筹医保基金监管，加大数据筛查范围，针对检查中发现违法违规使用门诊共济基金的问题，加大惩处、媒体曝光和政策宣传力度，严厉打击定点零售药店欺诈骗保等违法违规行为。
（二）全面排查风险隐患。
各级医疗保障部门要在加强日常监管工作基础上，从检查核查、监督抽查、网络、舆情监测、投诉举报等渠道全面排查违法违规信息，切实提高专项整治的针对性、靶向性和有效性。组织督促各地定点医药机构开展自查自纠，落实医药机构主体责任，及时发现问题并进行自我纠正，不断规范医保基金使用。
（三）强化大数据监管。
国家局将针对“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型筛查可疑线索，并联合公安部门下发各地核查。各地医疗保障部门要坚持规定动作与自选动作相结合，认真落实国家局、省局下发的核查任务，逐条核查、逐条反馈、逐级上报，并结合当地实际，积极开展大数据监管，有针对性的开展筛查分析。加强部门间数据共享运用，打破数据壁垒，不断强化数据赋能，提升精准化、智能化水平。
三、组织实施
从2023年5月至2023年12月底实施：
（一）制定方案。制定印发《湖北省医保领域打击欺诈骗保专项整治实施方案》，召开工作动员会，部署全省专项整治工作。各地医疗保障部门结合实际，制定本地工作方案，并将专项整治工作精神传达至统筹区所有定点医药机构。
（二）全覆盖排查。各地医疗保障部门根据日常监管情况，对专项整治涉及的本辖区内定点医药机构进行全覆盖排查，掌握基本数据和情况。定点医药机构对照本方案所列重点违法违规情形进行自查，形成自查整改报告并报属地医疗保障部门。
（三）集中整治。各部门统筹检查、核查、举报等手段和渠道，推进检查核查融合，深入查找违法线索，全面推进专项整治。对各类违法违规线索，建立清单，深入调查核实，对线索问题实施销号管理。坚持无死角、全覆盖、零容忍，全面彻底核查线索，从严从实、快查快处有关人和事。着力打击超越底线、屡禁不止的欺诈骗保行为。
（四）统筹推进。各地医疗保障部门要抓实抓细各项监管措施，确保专项整治工作按时完成，注重工作统筹，要将本次专项整治工作纳入年度工作目标考核。省局将对省级抽查整改工作落实情况进行“回头看”检查，确保基金安全风险得以有效控制。加强对专项、验收等发现问题后续整改的跟踪，适时组织督促检查，对发现监管工作不到位的，予以通报。
四、整治要求
医保、检察、公安、财政、卫生健康委等部门要围绕医疗保障领域群众反映强烈的突出问题，落实医保基金使用主体责任，落实部门监管责任，加强协调联动，强化行刑衔接、行纪衔接，严厉打击欺诈骗保违法犯罪行为。
（一）高压打击违法行为。各部门要按职责分工（附件1），加大违法案件查处力度，对欺诈骗保违法犯罪行为，依法从严从重处罚。落实违法行为处罚到人要求，依法予以严厉处罚，实施行业禁入。依法公开案件处罚信息，加大曝光典型案件力度，形成强大震慑。建立舆情应对机制，做好舆情风险评估，制定舆情应对预案，对有重大舆情风险的要及时处置并上报。
（二）及时移送涉嫌犯罪案件线索。各地医疗保障部门要主动与公安机关保持密切协作，建立健全案件移送、线索通报、证据转换、信息共享、联合督办、信息发布等方面的行刑衔接机制。发现涉嫌欺诈骗保违法犯罪行为的，要按照相关规定，及时向同级公安机关移送，争取公安机关早介入，形成案件查办合力。
（三）加强部门查办协作。各地医疗保障部门要加强与检察院、公安、财政、卫健委等部门协同联动，加强各职能部门间的信息沟通，畅通信息共享、通报机制，形成案件查办合力，进一步增强基金监管工作的协调性和威慑力。发现涉嫌违法违规线索属于其他部门职责的，要及时移交相关职能部门。
（四）强化系统联动。各地医疗保障部门要坚持案件查办全省“一盘棋”，加强案件协查联动、信息互通和执法协同，发现案件线索，要追根溯源，一查到底。完善监管与检查的有效衔接机制，统筹开展跨层级跨区域交叉检查。
（五）保障措施。要加大对监督检查机构、人员、车辆等方面的支持力度，尤其是对大数据监管方面给予有力支撑，推动开发监管新工具、新方法，构建基金监管新格局。
（六）加强工作信息报送。各地医疗保障部门要及时梳理专项整治工作情况，分析问题成因，研究解决对策，总结经验做法，及时上报。按季度填报医保基金工作情况统计表，应于2023年12月15日前将专项整治总结报送省医保局。
电子邮箱：hbybjjjg＠163．com
省医保局联系人：李凯87232083
省人民检察院联系人：邱炜67888523
省公安厅联系人：李欣67128398
省财政厅联系人：曹龑67818704
省卫生健康委员会联系人：陈久顺87571120
附件：
1．省医疗保障局、省人民检察院、省公安厅、省财政厅、省卫生健康委员会专项整治工作职责
2．2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材
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湖北省医保领域打击欺诈骗保专项整治实施方案
为贯彻落实国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的要求，严厉打击各类欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全，省医疗保障局、省人民检察院、省公安厅、省财政厅、省卫生健康委决定在全省范围内开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。
一、工作目标
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实党的二十大和习近平总书记关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示精神，坚持党的全面领导，坚持以人民为中心，严厉打击违法犯罪行为与强化日常监管相结合，集中深入开展医保领域打击欺诈骗保专项整治。针对重点药品耗材、重点行为、重点环节、重点领域群众反映强烈的突出问题，以严查违法、严控风险为主线，查处一批大案要案，打击一批犯罪团伙，公布一批典型案例，移送一批涉嫌犯罪案件线索，消除一批风险隐患，不断完善制度规范，健全监管机制，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益。
二、主要任务
（一）严厉打击各类欺诈骗保行为。
1．聚焦重点领域。聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。对骨科、血液净化、心血管内科领域，结合国家医保局下发的骨科高值医用耗材、冠状动脉介入治疗、血液净化专项检查工作指南，开展打击欺诈骗保工作。对检查、检验、康复理疗领域，通过国家飞检、省内飞检等，查处欺诈骗保典型案例。
2．聚焦重点药品、耗材。运用监测大数据，对2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材（附件2）的基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，予以重点关注。
3．聚焦重点行为。针对异地就医、门诊统筹等政策实施后容易发生的违法违规行为（附件3），严厉打击涉嫌违法违规的机构和团伙，采取有效措施加强监管。
4．聚焦重点环节。持续挤压药耗虚高价格，抓好脊柱类耗材、种植牙耗材集采中选结果和医疗服务价格落地执行专项整治。加强对定点零售药店纳入门诊统筹医保基金监管，加大数据筛查范围，针对检查中发现违法违规使用门诊共济基金的问题，加大惩处、媒体曝光和政策宣传力度，严厉打击定点零售药店欺诈骗保等违法违规行为。
（二）全面排查风险隐患。
各级医疗保障部门要在加强日常监管工作基础上，从检查核查、监督抽查、网络、舆情监测、投诉举报等渠道全面排查违法违规信息，切实提高专项整治的针对性、靶向性和有效性。组织督促各地定点医药机构开展自查自纠，落实医药机构主体责任，及时发现问题并进行自我纠正，不断规范医保基金使用。
（三）强化大数据监管。
国家局将针对“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型筛查可疑线索，并联合公安部门下发各地核查。各地医疗保障部门要坚持规定动作与自选动作相结合，认真落实国家局、省局下发的核查任务，逐条核查、逐条反馈、逐级上报，并结合当地实际，积极开展大数据监管，有针对性的开展筛查分析。加强部门间数据共享运用，打破数据壁垒，不断强化数据赋能，提升精准化、智能化水平。
三、组织实施
从2023年5月至2023年12月底实施：
（一）制定方案。制定印发《湖北省医保领域打击欺诈骗保专项整治实施方案》，召开工作动员会，部署全省专项整治工作。各地医疗保障部门结合实际，制定本地工作方案，并将专项整治工作精神传达至统筹区所有定点医药机构。
（二）全覆盖排查。各地医疗保障部门根据日常监管情况，对专项整治涉及的本辖区内定点医药机构进行全覆盖排查，掌握基本数据和情况。定点医药机构对照本方案所列重点违法违规情形进行自查，形成自查整改报告并报属地医疗保障部门。
（三）集中整治。各部门统筹检查、核查、举报等手段和渠道，推进检查核查融合，深入查找违法线索，全面推进专项整治。对各类违法违规线索，建立清单，深入调查核实，对线索问题实施销号管理。坚持无死角、全覆盖、零容忍，全面彻底核查线索，从严从实、快查快处有关人和事。着力打击超越底线、屡禁不止的欺诈骗保行为。
（四）统筹推进。各地医疗保障部门要抓实抓细各项监管措施，确保专项整治工作按时完成，注重工作统筹，要将本次专项整治工作纳入年度工作目标考核。省局将对省级抽查整改工作落实情况进行“回头看”检查，确保基金安全风险得以有效控制。加强对专项、验收等发现问题后续整改的跟踪，适时组织督促检查，对发现监管工作不到位的，予以通报。
四、整治要求
医保、检察、公安、财政、卫生健康委等部门要围绕医疗保障领域群众反映强烈的突出问题，落实医保基金使用主体责任，落实部门监管责任，加强协调联动，强化行刑衔接、行纪衔接，严厉打击欺诈骗保违法犯罪行为。
（一）高压打击违法行为。各部门要按职责分工（附件1），加大违法案件查处力度，对欺诈骗保违法犯罪行为，依法从严从重处罚。落实违法行为处罚到人要求，依法予以严厉处罚，实施行业禁入。依法公开案件处罚信息，加大曝光典型案件力度，形成强大震慑。建立舆情应对机制，做好舆情风险评估，制定舆情应对预案，对有重大舆情风险的要及时处置并上报。
（二）及时移送涉嫌犯罪案件线索。各地医疗保障部门要主动与公安机关保持密切协作，建立健全案件移送、线索通报、证据转换、信息共享、联合督办、信息发布等方面的行刑衔接机制。发现涉嫌欺诈骗保违法犯罪行为的，要按照相关规定，及时向同级公安机关移送，争取公安机关早介入，形成案件查办合力。
（三）加强部门查办协作。各地医疗保障部门要加强与检察院、公安、财政、卫健委等部门协同联动，加强各职能部门间的信息沟通，畅通信息共享、通报机制，形成案件查办合力，进一步增强基金监管工作的协调性和威慑力。发现涉嫌违法违规线索属于其他部门职责的，要及时移交相关职能部门。
（四）强化系统联动。各地医疗保障部门要坚持案件查办全省“一盘棋”，加强案件协查联动、信息互通和执法协同，发现案件线索，要追根溯源，一查到底。完善监管与检查的有效衔接机制，统筹开展跨层级跨区域交叉检查。
（五）保障措施。要加大对监督检查机构、人员、车辆等方面的支持力度，尤其是对大数据监管方面给予有力支撑，推动开发监管新工具、新方法，构建基金监管新格局。
（六）加强工作信息报送。各地医疗保障部门要及时梳理专项整治工作情况，分析问题成因，研究解决对策，总结经验做法，及时上报。按季度填报医保基金工作情况统计表，应于2023年12月15日前将专项整治总结报送省医保局。
电子邮箱：hbybjjjg＠163．com
省医保局联系人：李凯87232083
省人民检察院联系人：邱炜67888523
省公安厅联系人：李欣67128398
省财政厅联系人：曹龑67818704
省卫生健康委员会联系人：陈久顺87571120
附件：
1．省医疗保障局、省人民检察院、省公安厅、省财政厅、省卫生健康委员会专项整治工作职责
2．2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材
3．重点违法违规行为
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