广东省2023年第一批违法违规使用医保基金典型案例曝光
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发表时间：2023-5-18
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来源:广东卫健委
医疗保障基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。为严厉打击欺诈骗保行为，维护我省医保基金安全稳定运行，切实保护好老百姓的“看病钱”“救命钱”，省医保局在近期全省各地医保部门查办的案件中选取了10个具有代表性的典型案例予以曝光。以此提醒各定点医药机构及每一位参保人，维护医保基金安全，事关你我，人人有责，要坚决抵制各类欺诈骗保违法违规行为，切勿存在侥幸心理。如发现骗保行为，请及时向当地医保部门举报。
案例一、广州嘉信医疗门诊部违法违规使用医保基金案
广州市医保部门根据群众举报线索，发现广州嘉信医疗门诊部使用量较大的5种一类门特药品，进销存与医保申报量不符，实际进货量远小于医保申报量。同时，该门诊部还涉嫌存在违规办理一类门特病种的行为。
经广州市医保部门依法立案调查，当事人嘉信门诊部存在伪造证明材料办理冒名记账就医、虚增药品库存、虚开处方、串换药品等违法违规行为，涉嫌骗取医疗保障基金，涉及人民币近千万元。
依据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》的有关规定，当地医保部门作出以下处理：1.解除当事人医保服务协议；2.将该案件移送公安机关立案侦查。
2023年1月，广州市荔湾区人民法院对该案涉案人员作出判决：嘉信门诊部主要管理人员游某风犯诈骗罪，判处有期徒刑四年六个月，并处罚金人民币二十五万元；郑某锋犯诈骗罪，判处有期徒刑四年三个月，并处罚金人民币二十万元；李某云犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑三年六个月，并处罚金人民币二万元。该门诊部骗取的医保基金全部予以追回。
案例二、唐某锋以欺诈手段骗取社会医疗保险待遇案
深圳市医保部门根据日常巡查线索，调查发现当事人唐某锋在车祸受伤后，隐瞒其因醉酒发生交通事故及存在第三方责任人等真实原因，以编造的受伤原因，骗取社会医疗保险待遇，涉及医保基金24552.19元。
依据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》，当地医保部门将该案移送公安机关立案侦查。涉案的医保基金24552.19元已全部追回。
案例三、珠海健和诺贝尔口腔门诊部有限公司违法违规使用医保基金案
珠海市医保部门根据群众举报线索，调查发现当事人珠海健和诺贝尔口腔门诊部有限公司，涉嫌将参保人在非定点医疗机构发生的诊疗费用，通过使用其医疗保险服务终端（医保个账消费POS机）刷取参保人的医保电子凭证或社保卡的方式，为上述非定点医疗机构进行医保个账结算，涉及医保基金60600元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《珠海市基本医疗保险和生育保险定点医疗机构医疗服务协议》有关规定，当地医保部门作出以下处理：1.责令当事人立即改正，退回违规使用的医保基金60600元，并处1.5倍罚款90900元；2.解除当事人医保定点医疗机构资格。
案例四、河源市源城永康医院违法违规使用医保基金案
河源市医保部门根据群众举报线索，发现河源市源城永康医院涉嫌存在利用参保人身份信息办理虚假住院，骗取医保基金等行为。
经河源市医保部门依法立案调查，当事人源城永康医院和陈某升医生，盗用参保人叶某身份证信息，办理虚假住院，涉及总费用支出4066元，其中医保基金支出3510.72元、个人支出金额555.28元。同时，在调查中还发现源城永康医院涉嫌存在未按物价标准收费、无资质人员开展检验项目、轻病入院、违规使用限制性用药等违法违规行为，涉及医保基金609,078.99元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，当地医保部门作出以下处理：1.对当事人盗用他人身份证信息办理虚假住院、骗取医保基金行为处5倍罚款人民币17553.60元，并将该线索移交至公安机关进一步处理。2.责令当事人立即改正，退回违法违规使用医保基金609078.99元，并处违法违规使用医保基金金额2倍的罚款，罚款人民币1218157.98元。目前违规使用的医保基金已全部退回，罚款已全部缴纳。
案例五、中山爱尔眼科医院有限公司违法违规使用医保基金案
中山市医保部门根据日常巡查线索，调查发现当事人中山爱尔眼科医院有限公司在“白内障超声乳化吸除+人工晶状体植入术”中存在串换项目收费，涉及医保基金1050750元。其中2021年5月至2021年11月期间，涉及医保基金627750元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，当地医保部门作出以下处理：1.责令当事人立即改正，退回违法违规使用医保基金1050750元；2.对当事人处违法违规使用医保基金金额1倍罚款人民币627750元。目前，违规使用的医保基金元已全部追回，罚款已全部缴纳。
案例六、陈某裕欺诈骗保案
湛江市医保部门根据日常巡查线索，发现参保人陈某裕在提交医疗材料申领湛江市医疗救助金时，涉嫌存在提供虚假材料，骗取医保基金的情况。
经湛江市医保部门查明，当事人陈某裕多次向他人购买虚假医疗报销材料（含发票收据、住院记录、费用清单、诊断证明等)，骗取湛江市重大疾病医疗救助金。同时，当事人还存在利用其他参保人身份信息购买虚假医疗报销材料，骗取湛江市重大疾病医疗救助金的行为，涉及医保基金141545.23元。
依据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》，当地医保部门将该案移送公安机关立案侦查，被骗取的医保基金141545.23元已全部追回。2023年3月，当地法院以诈骗罪判处被告人有期徒刑二年六个月，缓刑三年，并处罚金人民币八千元。
案例七、江门恩平市人民医院违法违规使用医保基金案
江门市医保部门根据日常巡查线索，调查发现当事人恩平市人民医院存在违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务和重复收费、超标准收费、分解项目收费等的违法违规情况，涉及医保基金626160.64元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，当地医保部门作出以下处理：1.责令当事人立即改正，退回违法违规使用医保基金626160.64元；2.对当事人处以违法违规使用医保基金金额1倍罚款，罚款人民币626160.64元。目前违法违规使用的医保基金已退回，罚款已全部缴纳。
案例八、湛江吴川市兰石镇卫生院违法违规使用医保基金案
湛江市医保部门根据日常巡查线索，调查发现吴川市兰石镇卫生院涉嫌存在串换诊疗项目、违反诊疗规范过度检查、违规收费、超出物价限定标准收费等违法违规使用医保基金行为，涉及金额90505.7元（其中医保基金损失金额76929.85元）；违反《湛江市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的行为，涉及金额32527.8元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《湛江市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的有关规定，当地医保部门作出以下处理：1.责令当事人立即改正，退回违法违规使用医保基金90505.7元；2.对当事人处以医保基金损失金额1倍罚款76929.85元；3.责令当事人退回违规使用医保基金32527.8元。目前违法违规使用的医保基金已退回，罚款已全部缴纳。
案例九、深圳市立丰大药房有限公司圳美分店违规使用医保基金案
深圳市医保部门根据转办线索，调查发现当事人深圳市立丰大药房有限公司圳美分店，涉嫌存在为非定点零售药店深圳洪福堂南北药行有限公司刷卡进行医保结算行为。
经深圳市医保部门查明，当事人员工通过扫描深圳洪福堂南北药行员工提供的参保人段某医保电子凭证照片，为洪福堂南北药行进行医保结算，并在医疗费用结算单上冒签参保人姓名和手机号码，涉及违规使用医保基金共计662.00元。
依据《深圳市医疗保障定点零售药店服务协议书》的有关规定，当地医保部门作出以下处理：1.责令改正，追回当事人违规使用医保基金662.00元；2.约谈企业负责人；3.解除医保协议，取消该药店定点零售药店资格，3年内不受理其申请成为定点零售药店；4.违法行为通报至市场监督管理部门。
案例十、汕尾大参林药店有限公司海丰上埔分店欺诈骗保案
汕尾市医保部门根据群众举报线索，调查发现当事人汕尾大参林药店有限公司海丰上埔分店涉嫌存在以欺诈手段骗取医保基金行为。
经汕尾市医保部门立案查明，当事人员工陈某明伙同梁某杰，协助参保人员利用医保待遇套现医保基金，涉嫌骗取医保基金15177.76元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，当地医保部门作出以下处理：1.追回被骗取的医保基金，并对当事人处被骗取医保基金数额2倍罚款；2.将案件移交至公安机关侦查处理；3.暂停拨付当事人医保结算费用。
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案例一、广州嘉信医疗门诊部违法违规使用医保基金案
广州市医保部门根据群众举报线索，发现广州嘉信医疗门诊部使用量较大的5种一类门特药品，进销存与医保申报量不符，实际进货量远小于医保申报量。同时，该门诊部还涉嫌存在违规办理一类门特病种的行为。
经广州市医保部门依法立案调查，当事人嘉信门诊部存在伪造证明材料办理冒名记账就医、虚增药品库存、虚开处方、串换药品等违法违规行为，涉嫌骗取医疗保障基金，涉及人民币近千万元。
依据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》的有关规定，当地医保部门作出以下处理：1.解除当事人医保服务协议；2.将该案件移送公安机关立案侦查。
2023年1月，广州市荔湾区人民法院对该案涉案人员作出判决：嘉信门诊部主要管理人员游某风犯诈骗罪，判处有期徒刑四年六个月，并处罚金人民币二十五万元；郑某锋犯诈骗罪，判处有期徒刑四年三个月，并处罚金人民币二十万元；李某云犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑三年六个月，并处罚金人民币二万元。该门诊部骗取的医保基金全部予以追回。
案例二、唐某锋以欺诈手段骗取社会医疗保险待遇案
深圳市医保部门根据日常巡查线索，调查发现当事人唐某锋在车祸受伤后，隐瞒其因醉酒发生交通事故及存在第三方责任人等真实原因，以编造的受伤原因，骗取社会医疗保险待遇，涉及医保基金24552.19元。
依据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》，当地医保部门将该案移送公安机关立案侦查。涉案的医保基金24552.19元已全部追回。
案例三、珠海健和诺贝尔口腔门诊部有限公司违法违规使用医保基金案
珠海市医保部门根据群众举报线索，调查发现当事人珠海健和诺贝尔口腔门诊部有限公司，涉嫌将参保人在非定点医疗机构发生的诊疗费用，通过使用其医疗保险服务终端（医保个账消费POS机）刷取参保人的医保电子凭证或社保卡的方式，为上述非定点医疗机构进行医保个账结算，涉及医保基金60600元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《珠海市基本医疗保险和生育保险定点医疗机构医疗服务协议》有关规定，当地医保部门作出以下处理：1.责令当事人立即改正，退回违规使用的医保基金60600元，并处1.5倍罚款90900元；2.解除当事人医保定点医疗机构资格。
案例四、河源市源城永康医院违法违规使用医保基金案
河源市医保部门根据群众举报线索，发现河源市源城永康医院涉嫌存在利用参保人身份信息办理虚假住院，骗取医保基金等行为。
经河源市医保部门依法立案调查，当事人源城永康医院和陈某升医生，盗用参保人叶某身份证信息，办理虚假住院，涉及总费用支出4066元，其中医保基金支出3510.72元、个人支出金额555.28元。同时，在调查中还发现源城永康医院涉嫌存在未按物价标准收费、无资质人员开展检验项目、轻病入院、违规使用限制性用药等违法违规行为，涉及医保基金609,078.99元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，当地医保部门作出以下处理：1.对当事人盗用他人身份证信息办理虚假住院、骗取医保基金行为处5倍罚款人民币17553.60元，并将该线索移交至公安机关进一步处理。2.责令当事人立即改正，退回违法违规使用医保基金609078.99元，并处违法违规使用医保基金金额2倍的罚款，罚款人民币1218157.98元。目前违规使用的医保基金已全部退回，罚款已全部缴纳。
案例五、中山爱尔眼科医院有限公司违法违规使用医保基金案
中山市医保部门根据日常巡查线索，调查发现当事人中山爱尔眼科医院有限公司在“白内障超声乳化吸除+人工晶状体植入术”中存在串换项目收费，涉及医保基金1050750元。其中2021年5月至2021年11月期间，涉及医保基金627750元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，当地医保部门作出以下处理：1.责令当事人立即改正，退回违法违规使用医保基金1050750元；2.对当事人处违法违规使用医保基金金额1倍罚款人民币627750元。目前，违规使用的医保基金元已全部追回，罚款已全部缴纳。
案例六、陈某裕欺诈骗保案
湛江市医保部门根据日常巡查线索，发现参保人陈某裕在提交医疗材料申领湛江市医疗救助金时，涉嫌存在提供虚假材料，骗取医保基金的情况。
经湛江市医保部门查明，当事人陈某裕多次向他人购买虚假医疗报销材料（含发票收据、住院记录、费用清单、诊断证明等)，骗取湛江市重大疾病医疗救助金。同时，当事人还存在利用其他参保人身份信息购买虚假医疗报销材料，骗取湛江市重大疾病医疗救助金的行为，涉及医保基金141545.23元。
依据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》，当地医保部门将该案移送公安机关立案侦查，被骗取的医保基金141545.23元已全部追回。2023年3月，当地法院以诈骗罪判处被告人有期徒刑二年六个月，缓刑三年，并处罚金人民币八千元。
案例七、江门恩平市人民医院违法违规使用医保基金案
江门市医保部门根据日常巡查线索，调查发现当事人恩平市人民医院存在违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务和重复收费、超标准收费、分解项目收费等的违法违规情况，涉及医保基金626160.64元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，当地医保部门作出以下处理：1.责令当事人立即改正，退回违法违规使用医保基金626160.64元；2.对当事人处以违法违规使用医保基金金额1倍罚款，罚款人民币626160.64元。目前违法违规使用的医保基金已退回，罚款已全部缴纳。
案例八、湛江吴川市兰石镇卫生院违法违规使用医保基金案
湛江市医保部门根据日常巡查线索，调查发现吴川市兰石镇卫生院涉嫌存在串换诊疗项目、违反诊疗规范过度检查、违规收费、超出物价限定标准收费等违法违规使用医保基金行为，涉及金额90505.7元（其中医保基金损失金额76929.85元）；违反《湛江市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的行为，涉及金额32527.8元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《湛江市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的有关规定，当地医保部门作出以下处理：1.责令当事人立即改正，退回违法违规使用医保基金90505.7元；2.对当事人处以医保基金损失金额1倍罚款76929.85元；3.责令当事人退回违规使用医保基金32527.8元。目前违法违规使用的医保基金已退回，罚款已全部缴纳。
案例九、深圳市立丰大药房有限公司圳美分店违规使用医保基金案
深圳市医保部门根据转办线索，调查发现当事人深圳市立丰大药房有限公司圳美分店，涉嫌存在为非定点零售药店深圳洪福堂南北药行有限公司刷卡进行医保结算行为。
经深圳市医保部门查明，当事人员工通过扫描深圳洪福堂南北药行员工提供的参保人段某医保电子凭证照片，为洪福堂南北药行进行医保结算，并在医疗费用结算单上冒签参保人姓名和手机号码，涉及违规使用医保基金共计662.00元。
依据《深圳市医疗保障定点零售药店服务协议书》的有关规定，当地医保部门作出以下处理：1.责令改正，追回当事人违规使用医保基金662.00元；2.约谈企业负责人；3.解除医保协议，取消该药店定点零售药店资格，3年内不受理其申请成为定点零售药店；4.违法行为通报至市场监督管理部门。
案例十、汕尾大参林药店有限公司海丰上埔分店欺诈骗保案
汕尾市医保部门根据群众举报线索，调查发现当事人汕尾大参林药店有限公司海丰上埔分店涉嫌存在以欺诈手段骗取医保基金行为。
经汕尾市医保部门立案查明，当事人员工陈某明伙同梁某杰，协助参保人员利用医保待遇套现医保基金，涉嫌骗取医保基金15177.76元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，当地医保部门作出以下处理：1.追回被骗取的医保基金，并对当事人处被骗取医保基金数额2倍罚款；2.将案件移交至公安机关侦查处理；3.暂停拨付当事人医保结算费用。
武汉九鼎医院管理顾问是一家集医院发展战略、医院文化、医院人力资源、医院绩效管理等咨询模块为一体的医院管理咨询公司。如有咨询需求请拨打热线：027-82444583，或扫描以下二维码添加客服微信。
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2021-2022年度县医院医疗服务能力评估情况出炉，基本标准合格占比86%以上
一问到底丨“飞行检查”如何守好百姓“救命钱”？
医保目录再上“新” 多措并举保障患者“用得上”
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