医保基金监管“组合拳”，让“欺诈骗保”无处遁形
提交者：中国医疗保险
发表时间：2023-4-21
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习近平总书记高度重视医保基金监管工作，多次强调要以零容忍态度严厉打击欺诈骗保的违法行为，守护好人民群众的每一分“保命钱”。国家医保局组建以来，认真贯彻习近平总书记重要讲话和指示批示精神，坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，始终把守护好人民群众的“保命钱”作为首要政治任务，制度体系改革和打击欺诈骗保一并推进，取得了显著成效。但是，打击欺诈骗保、维护基金安全是一项长期艰巨的任务，必须进一步构建部门间协同治理、多举措综合施策、全社会齐抓共管的监管格局。
坚持依法监管，构建基金监管长效机制
2021年1月15日，国务院总理李克强签署第735号令，正式颁布《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），并于同年5月1日起施行。《条例》的出台明确了医保基金使用监督管理相关主体的职责，并要求各部门加强分工协作、相互配合，共同做好基金使用监督管理工作，对监管执法程序、措施和违规违法行为的处罚等也做了明确规定，为医保基金使用监督管理提供了法治基础和制度保障。
用飞行检查精准打击 有效遏制欺诈骗保行为
为坚决守护参保人员的“看病钱”“救命钱”，国家医保局印发了《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（以下简称《办法》），织密织牢基金监管网络，切实维护医保基金安全。
自2019年起，国家医保局正式启动医疗保障基金飞行检查工作，广泛开展针对定点医药机构等被检对象的检查，在打击欺诈骗保行为等方面取得了积极成效。
看费用清单、看病案首页、看手术记录、看耗材标签……飞行检查组在对比中查找漏洞、发现问题。去年，华中科技大学同济医学院附属同济医院骗保事件引发广泛关注。医保联合多部门对该医院进行飞行检查后，发现2017年1月至2020年9月期间，该院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金2334万余元。
这一事件是飞行检查中发现各类欺诈骗保行为的冰山一角。据统计，截至目前，国家医保局共组织开展飞行检查184组次，检查定点医药机构384家，查出涉嫌违规资金约43.5亿元，综合运用协议管理、行政处罚、行刑衔接等多种方式，严厉打击重复收费、过度诊疗、分解住院等各类违法违规使用医保基金行为。而在地方层面，仅2022年各省就飞行检查定点医疗机构2756家，追回违法违规使用医保基金22.9亿元。
国家医保局有关负责人介绍，随着飞行检查的全面推进，医药机构“明目张胆”的骗保行为得到了有效遏制，但基金监管总体形势依然严峻，部分骗保行为由台前转入幕后，手段更隐蔽，造假更专业，作案手段不断迭代翻新，查处难度逐渐加大。
而该《办法》出台后，医保部门可以针对以下情形启动飞行检查：举报线索反映医保基金可能存在重大安全风险的；医疗保障智能监控或者大数据筛查提示，医疗保障基金可能存在重大安全风险的；新闻媒体曝光，造成重大社会影响的等，通过及时揭露普遍性、典型性、苗头性、领域性问题，达到“串点成线”助力专项整治、“以线扩面”联动日常监管的效果，有效推动构建全方位、多层次、立体化的基金监管体系，从而不断提高基金使用效率，切实维护医保基金安全。
共建共治多元参与 举报医保欺诈骗保奖励提高
在全民医保的背景下，亿万群众作为参保者、待遇享受者，也应是基金安全的维护者、捍卫者。为了鼓励参保患者及社会媒体等积极参人医保基金监管队伍中来，营造良好的基金监管生态，去年年末，国家医保局与财政部两部委联合发布的《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高不超过 20万元，最低不少于 200 元。这一规定将此前的最高奖励从10万元提高到了20万元。
该制度在发动社会力量参与基金监管、维护医保基金安全等方面发挥了重要作用。目前，全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团均建立了相应举报奖励制度，促进了政府监管和社会监督的良性互动，营造了基金监管社会共治、共享良好氛围。广大群众监督意识不断提升，积极参与医保基金监管，各地举报奖励人次、奖励发放金额、查处违规金额逐年增加，社会监督对打击欺诈骗保的作用日益显著。
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坚持依法监管，构建基金监管长效机制
2021年1月15日，国务院总理李克强签署第735号令，正式颁布《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），并于同年5月1日起施行。《条例》的出台明确了医保基金使用监督管理相关主体的职责，并要求各部门加强分工协作、相互配合，共同做好基金使用监督管理工作，对监管执法程序、措施和违规违法行为的处罚等也做了明确规定，为医保基金使用监督管理提供了法治基础和制度保障。
在此基础上，国家医保局严格贯彻落实《条例》，研究制定实施细则，指导地方加快出台配套性文件，同时科学有效执行《条例》，落实行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度。建立基金监管信用评价制度，创新定点医药机构综合绩效考评机制。全面提升医保智能监控水平，不断完善知识库和规则库，促进信息技术赋能，提升监管精准化和智能化。持续强化监管体系建设，统筹推进监督检查、智能监控、举报奖励、综合监管、信用管理、社会监督等基金监管长效机制建立。
用飞行检查精准打击 有效遏制欺诈骗保行为
为坚决守护参保人员的“看病钱”“救命钱”，国家医保局印发了《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（以下简称《办法》），织密织牢基金监管网络，切实维护医保基金安全。
自2019年起，国家医保局正式启动医疗保障基金飞行检查工作，广泛开展针对定点医药机构等被检对象的检查，在打击欺诈骗保行为等方面取得了积极成效。
看费用清单、看病案首页、看手术记录、看耗材标签……飞行检查组在对比中查找漏洞、发现问题。去年，华中科技大学同济医学院附属同济医院骗保事件引发广泛关注。医保联合多部门对该医院进行飞行检查后，发现2017年1月至2020年9月期间，该院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金2334万余元。
这一事件是飞行检查中发现各类欺诈骗保行为的冰山一角。据统计，截至目前，国家医保局共组织开展飞行检查184组次，检查定点医药机构384家，查出涉嫌违规资金约43.5亿元，综合运用协议管理、行政处罚、行刑衔接等多种方式，严厉打击重复收费、过度诊疗、分解住院等各类违法违规使用医保基金行为。而在地方层面，仅2022年各省就飞行检查定点医疗机构2756家，追回违法违规使用医保基金22.9亿元。
国家医保局有关负责人介绍，随着飞行检查的全面推进，医药机构“明目张胆”的骗保行为得到了有效遏制，但基金监管总体形势依然严峻，部分骗保行为由台前转入幕后，手段更隐蔽，造假更专业，作案手段不断迭代翻新，查处难度逐渐加大。
而该《办法》出台后，医保部门可以针对以下情形启动飞行检查：举报线索反映医保基金可能存在重大安全风险的；医疗保障智能监控或者大数据筛查提示，医疗保障基金可能存在重大安全风险的；新闻媒体曝光，造成重大社会影响的等，通过及时揭露普遍性、典型性、苗头性、领域性问题，达到“串点成线”助力专项整治、“以线扩面”联动日常监管的效果，有效推动构建全方位、多层次、立体化的基金监管体系，从而不断提高基金使用效率，切实维护医保基金安全。
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在全民医保的背景下，亿万群众作为参保者、待遇享受者，也应是基金安全的维护者、捍卫者。为了鼓励参保患者及社会媒体等积极参人医保基金监管队伍中来，营造良好的基金监管生态，去年年末，国家医保局与财政部两部委联合发布的《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高不超过 20万元，最低不少于 200 元。这一规定将此前的最高奖励从10万元提高到了20万元。
该制度在发动社会力量参与基金监管、维护医保基金安全等方面发挥了重要作用。目前，全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团均建立了相应举报奖励制度，促进了政府监管和社会监督的良性互动，营造了基金监管社会共治、共享良好氛围。广大群众监督意识不断提升，积极参与医保基金监管，各地举报奖励人次、奖励发放金额、查处违规金额逐年增加，社会监督对打击欺诈骗保的作用日益显著。
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