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公立医院绩效管理的实践与DRG应用探索
提交者:韩传恩发表时间:2021-9-3点击次数:2846来源:《中国医院管理》第41卷第1期

医院绩效管理


  国家医改已进入深水区,DRG支付方式改革快速推进,三级公立医院绩效考核实施,对公立医院的发展带来了极大的挑战,也对医院的精细化管理提出了更高要求。商丘市第一人民医院于2011 年建立了具有医院特色的简版RBRVS绩效模式,并取得良好的成效。文章通过对国家医改政策、医院传统绩效模式及本院绩效模式的综合分析,探讨如何在医院原有绩效管理模式的基础上,引入DRG绩效评价体系进行医疗服务质量绩效管理,建立一套符合时代发展且科学、公平、有效、持续促进医院发展的绩效激励模式。
  
  自2009 年至今,历经10 年的探索实践,我国医药卫生体制改革已进入深水区。在今天大数据时代背景下,新医改更是进入了“快车道”。医改要求公立医院始终坚持公益性,同时,分级诊疗不断推进,医疗费用控制日益严格,取消药品、耗材加成,推行以病种付费为主的综合医疗付费方式改革等,给医院发展带来了极大的挑战,进入“深水区”的公立医院改革仍在继续,而医院总量的增加越来越有限,医院的盈利越来越少,人力成本越来越高,药品、耗材、水电气暖等经营成本越来越高。公立医院要保持公益性,并实现稳定持续发展,必须调整发展战略,从规模扩张型转向质量效益型转变。为保证医院的持续健康发展,2011年,商丘市第一人民医院结合医院实际,建立了医院特色的简版RBRVS 绩效模式,并不断完善,取得了良好的效果。但在当今卫生事业发展背景下,已不符合医院发展的战略需求。这就需要探索实施一套新的符合医院发展战略要求的持续性、动态性的绩效评价体系,以促进医院的未来持续发展。
  
  1 医院绩效改革的背景
  
  1.1 国家卫生健康主管部门的要求
  
  2009 年,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6 号) 的出台,随之,国务院办公厅《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(国办发〔2015〕38 号) 等医改政策不断出台,明确公立医院始终坚持公益性以及我国分级诊疗的医疗格局构建目标。同时,强调要建立公立医院绩效考评体系。2019 年国务院办公厅印发《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》(国办发〔2019〕4号),明确三级公立医院绩效考核的指标体系,其中引入了DRG指标,旨在引导三级公立医院功能定位的进一步落实,促进医疗服务质量、效率的整体提升,推进分级诊疗制度建设,以高质量的医疗服务于人民群众。国家政策大环境下,以绩效评价为核心的医院精细化管理是医院发展的关键。
  
  1.2 民营医院的发展
  
  2010 年,国务院办公厅《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》(国办发〔2010〕58 号) 的下发,推进了民营医院的快速发展。据统计,截至2019 年1 1 月底,全国民营医院数量达2.2 万个,占医院总数的64.70%;民营医院诊疗人次占全部诊疗人次的15.13%,民营医院住院人数3 174.9 万人,占总住院人数的17.18%。相比2008 年诊疗人次占比增长7.70%,住院人数占比增幅10.18%。民营医院的发展,弥补了医疗卫生资源的不足,同时也给公立医院带来了挑战。民营医院体制灵活,人才管理方式、薪酬、绩效等制度灵活、激励效果明显,以及《医师多点执业暂行办法》的实施,给公立医院带来了医疗市场以及人力资源的竞争压力。
  
  1.3 医保付费方式的改变
  
  2017 年,国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55 号) 出台,全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。2019 年,国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局印发《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》加快推进了DRG医疗支付方式在全国范围的应用。医保支付方式的改革、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制,要求医院绩效管理工作必须与时俱进,与国家政策导向保持一致,紧扣医院发展战略,促使医院管理从规模扩张向内涵式发展快速转变。
  
  2 医院绩效的主要模式及存在问题
  
  2.1 收支结余为主的绩效分配模式
  
  收支结余的绩效管理方式主要是对经营成果的绩效分配管理,同时考虑了收入和成本,20 世纪90 年代广泛应用于我国医院绩效管理中,并取得了显著的成效。但其弊端是,让医院更注重自身利益,不能全面从技术、质量、员工成长、持续发展、患者需求等方面引导医院发展的管理过程、服务质量。同时,绩效偏向于收入资源较好的部门,如医技部门,而对于社会效益明显的科室和经济效益不是太好的科室,如急诊、儿科等,无法体现其医疗价值。随着医改推进,以收支结余为主的绩效管理方法已经不符合当今医疗管理需求。
  
  2.2 RBRVS 绩效模式
  
  RBRVS 也是近年来倍受推崇的绩效模式。它以资源消耗为基础,以相对价值为尺度进行医师的劳务费用支付,其费用主要是依据医疗服务过程消耗的资源成本客观测定。通过对每个诊疗项目进行成本分析、分值量化,优点是奖励量化、直观、可比,可以很好的体现临床医师的技术价值、劳动成果,有效激励医师业务开展,较以收支结余为主的绩效管理模式更加科学、合理。
  
  其缺点是,RBRVS 绩效模式中,诊疗项目收费是医院分值设计的主要参考依据,而我国诊疗项目收费各省存在差异,这直接导致诊疗项目相同、绩效成果不同。同时,RBRVS 主要与工作量挂钩,忽略了收支结余的考核,仅以医疗诊疗项目的相对价值为基础,忽略了疾病复杂程度、风险以及医师能力的差异,使得一些医生在诊疗工作中,更愿意选择较为容易获得分值的诊疗项目,这对绩效考核在加强临床医师诊疗能力、质量提升方面的引导激励作用有一定影响。
  
  3 我院绩效分配模式现状
  
  我院结合医院自身实际,推行了具有医院特色的简版RBRVS 绩效模式,通过五部曲实现资金的有效分配,第一步,绩效总量的确定,医院绩效总量占业务收入控制在8%~12%;第二步,划分考核单元,分配绩效蛋糕。按医生、医技、护理、行后分别设置权重、人员分类,实施不同比例的绩效。首先,从全院的角度,医疗∶医技∶护理∶行管后勤的绩效系数分别是1.7∶1.3∶1.0∶0.8,其次,确定不同科室的权重。将同类科室,划分一类科室、二类科室、三类科室、四类科室, 并分配不同的系数1.5∶1.3∶1.0∶0.8;第三步,确定绩效考核要素临床单元考核要素包括:门诊人次,门诊诊治项目、出院人次、床日指标、住院项目、专项核算项目。医技单元考核要素包括:门诊执行诊疗检查项、住院执行诊疗检查项。行管后勤单元考核要素包括:岗位权重、医院总工作量。第四步,确定各考核要素的权重;第五步,确定要素的核算指标值。通过层层分解,形成了医院绩效管理各级各类考核模块。经过多年的实践完善,我院构建了具有医院特色的绩效考核体系,覆盖全院的抽屉式绩效模块犹如“抽屉”,可根据国家政策及医院发展战略变化进行灵活调整。我院通过绩效考核的实施,激发了员工的主动性,提高了工作效能,医疗效率、医疗服务能力不断提升。
  
  但随着医院发展,也存在一些问题:原来绩效模式中项目占比较大,约占绩效的46%,不能很好的引导临床医师在诊疗技术上的提升发展。当前,国家分级诊疗的政策形势要求医院必须明确自身定位,优化学科,调整病种结构,而医院绩效在这个方面的引导薄弱,已不能适应医院在当前时期的战略发展需求,绩效管理目标需要更新。
  
  4 绩效分配模式改革设想
  
  根据国家医改政策,不管是分级诊疗的实施,还是医疗支付方式的改革,都明确了公立医院发展定位,三级公立医院病种结构必须从常见病、多发病逐渐向危急重症及疑难病种发展,这对医护人员的诊疗能力、护理水平也提出更高的要求,这就要求医院内部的绩效管理从注重数量向注重质量转变。另外,从绩效管理模式上来说,现在多数医院实行的是“按项目收费的核算模式”。直接将这种模式彻底摒弃,也是不现实的,要逐步淘汰。那么,我们如何在原来绩效考核的基础上改革?笔者结合医院绩效管理工作实践,对未来的绩效分配模式改革有以下设想。


  
  4.1 确定绩效改革的原则
  
  构建本院绩效考核系统时,首先应明确国家政策导向,理解、遵守、应用好规则,重点把握好三个方面,即要体现公益性、调动积极性、保持持续性;其次,绩效管理方案,没有最好,只有更好,重点是要结合医院战略目标,按照“绩效优先、兼顾公平、实行按劳分配、体现多劳多得“的原则,建立一套适合自己医院、体现医院核心价值的绩效工资分配方案,保持其公平、合理、有效、可操作性;最后,需要注意的是,在绩效改革时,要做加法,不做减法。
  
  4.2 引入DRG绩效评价体系
  
  DRG 分组考虑了疾病的复杂程度和资源消耗情况,实现了医疗服务产出的客观评价。DRG作为先进的管理工具,目前,在世界近40 多个国家和地区推广,并广泛应用于医疗支付、质量评价管理、绩效管理、预算管理等。近年来,我国DRG在医保支付和医疗质量绩效管理方面的应用也在快步推进。DRG的应用,一方面是国家可以实现破除医院逐利机制的目的,又能引导公立医院的公益性定位,另一方面,在医保支付方式改革的大环境下,DRG在医院内部管理层面,可有效帮助医院进行结构调整,精细管控,紧扣国家发展方向,助力医院发展。从医院角度出发,绩效评价最主要的就是要考虑顶层设计,引入DRG绩效评价体系,与国家政策导向一致,另一方面,也有助于准确将医院定位、医院战略落实于工作中,可积极借鉴总结绩效管理宝贵经验,稳步推进。
  
  4.2.1 关键指标,绩效薪酬分配
  
  在原有绩效薪分配的基础上,引入DRG总权重或CMI 值DRG关键性指标进行绩效薪酬分配,指标要少而精,构建“原有诊疗项目+DRG 绩效”的核算标准进行绩效薪酬分配。另外,疑难重症病种进行单项绩效管理。根据权重赋于不同的奖励,以促进学科诊疗能力的提升。同时,设置年终排名奖励指标,对科室的医疗服务能力、医疗效率、医疗质量进行排名,择优奖励,可单项,亦可综合评分。
  
  4.2.2 DRG绩效评价考核
  
  绩效考核指标,一方面纳入DRG分组指标,另一方面,也应考虑病案首页质量指标,病案首页采取专项质控,实施百分制,保证病案首页质量,确保分组结合。结合医院原有平衡积分卡的模块化特点,根据医院发展战略,重点优化住院绩效考核指标。选择引入DRG分组关键指标时,可根据工作重点选择引入灵敏度高、协同平衡强的指标,将原病房传统的评价指标,如出院人次、死亡人次、平均住院日,可替换为DRG总权重、CMI、低风险死亡率、CMI 校正平均住院日、有效DRG组占比,以此建立医疗病房单元的DRG评价体系,重点对医疗服务能力、医疗风险、资源消耗管控等内涵质量进行绩效评价,引导医院内部的医疗服务质量的整体提升。
  
  4.2.3 建立对标标准
  
  根据医院实际,通过内部对标、标准对标、行业对标的方式选择具体的对标标准,也可综合使用,建立一套符合医院自身发展需求的绩效考核对标标准
  
  4.3 逐步过渡,分步实施
  
  绩效对于医院来说,牵一发而动全身,因此,绩效改革应在原有基础上,逐步过渡实施。医院绩效考核具有“抽屉”模块式的特点,可根据政策的调整进行及时、局部、灵活调整。根据目前医院发展战略,DRG指标应用于薪酬分配,我们可以重点调整医疗病房单元的绩效考核模式。在保留医疗病房单元原有考核要素的基础上,初期可拿出医疗病房单元绩效模块的20%,应用DRG绩效考核。随着DRG绩效评价工作开展,病案质量、绩效考核方案不断调整、完善,可分阶段逐渐加大DRG绩效在医疗病房单元绩效考核模块的占比,如3 个月为一阶段,每阶段增加5%,逐步到病房绩效的预定占比,以引导临床病种结构调整,持续提升临床诊疗能力。DRG 指标选取要少而精,选择敏感性较高的指标,同时,指标分值所占比例,稳步调整,不可一次过高的定标。
  
  总之,科学合理的绩效考核是推动医院高质量发展的重要动力,但任何一种绩效模式都不是一劳永逸、尽善尽美,医院应根据自身的规模与环境变化,动态设计医院的绩效管理方案,保证医院的公益性,持续提升医院的医疗服务能力。
  
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