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基于公立医院改革发展目标的驱动型绩效管理新模式
提交者:王虎峰 沈慧 石若燃发表时间:2021-7-26点击次数:2974来源:《中国医院管理》第41卷 第4期

医院绩效管理


  驱动型绩效理论是借鉴企业绩效发展规律、根据公立医院的特点和功能定位而提出的,是一种新型的绩效管理理念,它具有“自上而下”“驱动改革”“3层结构”的特点。在引入公立医院的过程中,注重目标导向、结构调整和增量驱动、层层对应和试点竞争的机制,综合运用科学、适宜的绩效工具构建社会效益和经济效益并重的绩效指标体系,以驱动公立医院改革发展目标的顺利实现。
  
  绩效管理是组织管理的重要组成部分,其模式随着在企业组织、社会组织和政府组织的应用而不断演进和变化。公立医院作为我国医疗服务提供主体,在探索将企业绩效引入公立医院管理的过程中,不断借鉴和创新,绩效管理由量变到质变,已经逐渐形成了公立医院绩效管理的新模式。适应国家对公立医院的外部评价要求以及公立医院改革发展新需求,驱动型绩效理论揭示了公立医院绩效管理同企业绩效的本质区别,有针对性地指导了公立医院绩效管理改革,对促进公立医院健康持续发展具有重要意义。
  
  1 传统绩效理论的发展脉络与视域演进
  
  绩效管理一般被认为“涉及组织管理活动全过程,具有自己的基本信念和理论基础,不是一种技术而是多项技术的集合,并且实际操作中体现出自己的特点”。其实质是与社会化大生产相伴而生的组织管理方式,呈现出先企业组织后社会组织和政府组织的扩散路径。
  
  1.1企业绩效管理发展脉络
  
  绩效管理是组织管理的重要组成部分,是人力资源管理的关键环节。绩效管理兴起于私营企业,随着工业革命后现代公司制企业的建立逐步发展。绩效管理与绩效评估一脉相承,是绩效评估的进化与升华,绩效评估是绩效管理思想发展的重要组成部分。自19世纪初企业绩效评估意识形成至今,笔者将其总结为4个发展阶段。
  
  第一阶段(19世纪初一20世纪初):绩效评价初步发展。工业革命后,英美等国的企业逐步建立法规制度,所有权与经营权开始分离,企业内部控制意识增强,绩效评价应运而生。这一时期,绩效评价指标是统计性的,主要是对产量和产值的统计,与财务统计无直接关联,可以看作是对产出结果的直观了解和判断。
  
  第二阶段(20世纪初一20世纪70年代后期):绩效评价深化拓展。20世纪后,资本市场逐步发展,企业所有权经营权进一步分离,企业的经营状况和财务状况越发受各方重视,绩效评价内容和评价指标得以深化拓展。评价内容开始关注企业的成本和利润,如税前利润、剩余收益。评价指标以经济效益指标为主,逐渐和财务统计产生关联,如以会计指标为基础的沃尔评分和杜邦分析法、以经济利润为基础的价值指标评价法。目标管理法(Management by Objec—tives,MBO)、关键绩效指标法(Key Performance Index,KPI)、360度考核法等绩效考核工具在这一阶段出现并在国际大型企业流行开来,资本在生产环节的介入催生了绩效的发展,为绩效管理阶段的到来奠定了基础。
  
  第三阶段(20世纪70年代后期一20世纪90年代):绩效评价上升为绩效管理。伴随行为科学研究的深入,传统绩效评估重“组织”轻“人”的局限性日渐突出,人们对绩效的认知已经不再满足于组织层面,员工行为对组织绩效的影响受到研究者和实践者的普遍关注。20世纪70年代后期,“绩效评价”上升为“绩效管理”,开始将员工行为纳入其中,并逐渐成为人力资源管理的关键环节。绩效管理开始形成一个包含绩效计划、实施、考核、反馈与沟通、结果应用等操作步骤在内的完整体系”。
  
  第四阶段(20世纪90年代至今):绩效管理升华为战略绩效管理。20世纪90年代后,科技飞速进步,全球化日益凸显,外部环境的变化要求企业必须具备战略眼光和长远发展目标,并以优于竞争对手的方式实施企业战略”,战略绩效管理观念逐渐形成。以平衡计分卡(Balanced Score Card,BSC)提出为标志,战略绩效管理摒弃了以经济指标为唯一追求的理念,开始将服务对象感受、内部流程优化、可持续发展乃至战略目标作为重要的参考维度。BSC从客户、内部流程、学习与成长维度导出的非经济指标弥补了原有绩效体系的不足之处,使组织思考其战略并统筹业务流程、客户价值主张,最终为战略目标作出贡献。
  
  1.2绩效管理向政府和非营利组织(事业单位)延伸
  
  传统公共行政理论下的公共部门陷入效率低下的困境,加之20世纪70年代末新公共管理理论的兴盛,公共部门开始向企业学习,谋求绩效管理。“流程再造理论”“全面质量管理理论”“重塑政府理论”“委托代理理论”等相继出现。20世纪90年代至20世纪末,公共部门绩效管理走向制度化、规范化、法制化,如1993年美国克林顿政府推行《政府绩效和结果法》”。21世纪以来,公共部门绩效管理范围扩大、技术发展、主体逐渐多元化。非营利组织作为政府和市场之问的“第三部门”,已成为一股重要的社会力量,其形式类型多样、特点各异,绩效呈现多样化、多维度、多种评估方法等特点”。
  
  改革开放后,我国开始大力推行政府绩效评估。国务院在2005年工作要点中指出探索建立科学的政府绩效评估体系和经济社会发展综合评价体系。2008年,中共中央、国务院印发《关于深化行政管理体制改革的意见》,将推进政府绩效评估提高到了完善国家行政管理体制的高度,明确提出要推行政府绩效管理和行政问责制度、建立科学合理的政府绩效评估指标体系和评估机制“。之后,中央纪委、监察部绩效管理监察室成立,绩效管理工作部际联席会议制度建立。2013年党的十八届三中全会提出严格绩效管理,突出责任落实,确保权责一致。直至目前,政府绩效管理一直处于螺旋式上升过程中,有力推进了国家治理体系和治理能力的现代化。
  
  2006年,人事部联合财政部下发《事业单位工作人员收入分配制度改革方案》,规定事业单位工资由4个部分组成,包括岗位工资、薪级工资、绩效工资和津贴补贴,其中前两项为基本工资。2011年8月,人力资源和社会保障部起草制定《事业单位岗位绩效工资制度》,对事业单位划分了不同类型,规定公益类事业单位工资包括岗位工资和绩效工资两部分,且不同类型单位的岗位工资与绩效工资的分配比例不同。实践中,各事业单位纷纷进行绩效工资制度改革,但多数公益性质的事业单位仅落实了岗位工资和薪级工资两项,绩效工资部分基本未实现。原因在于:首先,多数事业单位在制定绩效考核指标时,未能充分考虑单位性质、所处发展阶段和发展战略目标,简单套用企业考核指标体系,导致考核结果与考核目标背离;其次,指标针对性不强,考勤指标等沦为例行任务,其他指标多追求一致性,难以通过考核真实评价员工的实际工作情况,绩效差距过小,无法达到激励的目的。
  
  新医改以来,公立医院在破除“以药补医”机制的同时,以维护公益性、调动积极性为导向的绩效改革也被提上了日程“。党的十八届三中全会明确提出“建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度”。此后,国家先后出台关于公立医疗卫生机构绩效评价、三级公立医院绩效考核相关的文件,政府对公立医院的评价将社会效益放在首位,以此来矫正公立医院普遍实行的“收入减支出”然后同绩效挂钩的绩效考核方式。作为政策导向,要求公立医院社会效益、经济效益并重的目标是明确的,但是如何从理论上解决这个问题、如何用适合公立医院改革发展的绩效理沦来替代企业绩效理论成为一个迫切需要解决的问题。
  
  2 基于公立医院改革发展目标的驱动型绩效理论的提出
  
  改革开放之初,我国公立医院与国有企业面临类似的问题,长期受平均主义“大锅饭”的影响,“干多干少一个样”,效率低下。加之政府投人长期不足,公立医院开始模仿企业改革,以员工人股、科室承包、“以副养主”等经济激励为主的方式进行管理,也顺理成章套用企业的绩效管理模式。人们很快发现,这种管理方式加重了“看病难、看病贵”的问题。绩效指标体系缺乏系统性、未体现疾病难度与风险程度、院内不同类型岗位绩效失衡等问题也愈发显现。新医改以来,如何扭转这个局面,探索建立符合医疗卫生行业特点的人事薪酬制度成为了改革的重要内容”。
  
  2.1 公立医院绩效管理有别于企业绩效管理的根源分析
  
  2.1.1 市场环境不同
  
  医疗服务的伦理性、高风险性、无形性、差异性、不确定性、不可储存性以及不可逆转性等特征决定了医疗服务市场的特殊性。公立医院是我国医疗服务体系的主体,性质上属于非营利性机构,要满足广大人民群众日益增长的健康需求,应坚持公益性的基本定位。即便医疗服务市场已成为我国重要的公共和私人投资市场,即便事业单位人事编制管理有所创新,公立医院所处的市场环境与企业也是有本质区别的,二者的发展路径也不会相同。
  
  2.1.2提供的产品不同
  
  我国事业单位的范围相当宽泛,涉及的领域、提供的产品和追求的目标差异很大。事业单位中存在行使公权力,从事社会服务和社会福利,从事经营性活动等不同属性的部门。不同类型的事业单位,应根据其所处的不同领域,提供产品的不同属性,采取不同的绩效管理模式。公立医院需要承担基础医疗方面的公益服务职能,关系到国计民生,影响到居民生命健康。医疗服务具有差异性(难以用直观标准衡量)、场景性(无法脱离特定环境进行尝试)、体验性(患者感受)等特点,再加上医患之问的信息不对称,导致监管的需求更加强烈。因此,在企业产品领域,只有某些环节才有政府监管的介入,如生产标准,消费者投诉后进行干预,而公立医院则往往有系统的外部监督评价体系,涵盖公立医院规划布局、医疗服务行为、经济运行、国有资产配置等方方面面。
  
  2.1.3改革的重点不同
  
  在新医改进程中,公立医院改革作为中国医改方案“四位一体”的重要组成部分,面临改革、发展、管理的三重任务。与企业改革的区别在于,公立医院改革的重点是打破逐利机制,但以往的公立医院多实行以全成本核算为基础、以利润为先导的“收减支”模式,虽能明显驱动效益,提高医护人员的工作积极性,但这种以经济效益为中心的绩效管理和公立医院的使命、定位是有冲突的,会导致医院、科室乃至医生的行为都有明显的趋利性。公立医院要发展,前提是要履行好自己的使命,为社会提供必要的公益性服务。因此,绩效管理的核心也应该由“以经济效益为主”转变为“社会效益、经济效益并重”,在提供基本医疗卫生服务时,兼顾供方和需方的利益,考虑患者的体验感和满意度。
  
  2.1.4组织发展阶段不同
  
  从组织生命周期理论来看,任何组织的成长与发展都像有机体一样,会经过初创、整合、规范、成熟和再发展阶段。不同阶段面临不同的危机、制定不同的目标。而公立医院则处于持续不断的改革发展期,不仅要注重高质量、精细化转型发展,还要大力实行综合改革以突破瓶颈。传统的绩效理论往往是构架在企业成熟期的基础上的,根本无法适应公立医院改革发展的趋势。例如,2019年国家卫生健康委在三级公立医院绩效考核的文件中指出,使用“合理用药”的相关指标取代单一使用的“药占比”,在前期一味强调降低药占比、耗占比以调整收入结构的基础上,进一步实现精细化控费。公立医院发展方式要由规模扩张型向质量效益型转变,管理模式要由粗放的行政化管理向全方位的绩效管理转变。这说明公立医院的改革发展处于不断的转变、升级中,这些都需要公立医院据此作出响应,通过内部变革适应外部政策变化。
  
  2.2驱动型绩效管理理论
  
  根据国家对公立医院的改革要求,笔者早在2010年就提出驱动绩效理论,认为“应有驱动意识,将绩效工资的实行与公立医院的发展和改革联系起来”,公立医院驱动型绩效管理模式应该“结合医疗卫生机构特点,社会效应、经济效益并重”。驱动型绩效管理是针对变革型组织发展阶段的改革目标(外生需求)和组织发展的内在目标(内生需求),运用科学合理的绩效工具,全方位设置多层次、多维度的包含非经济指标在内的指标体系,最大化发挥组织整体主观能动性,驱动组织合力探索发展新的模式。
  
  “驱动型”绩效是相对于传统的“随动型”绩效而言的。随动型绩效管理是为发展战略服务的,适用于一个目标相对单一明确、外部环境相对稳定、内部治理机制相对成熟的组织。随动型绩效管理主要是满足其发展过程中出现的问题,做到管理精细化、提高效率、固化流程,使其稳定发展,例如发展较为成熟的跨国企业。而驱动型绩效管理是为发展和改革目标服务的,强调如何实现组织发展和改革目标的驱动问题,而不是以往重点解决固有组织体系框架下的分配问题。它适用于具有多个目标、外部环境变动、内部结构急需变革的组织,驱动组织尽快顺利地完成变革,由原有模式变革到一个新的模式,重点在于内部流程、运作机制包括人的行为、观念上的驱动,激励的结果很可能引发组织变革,刺激组织结构和流程发生变化,最终达到发展和改革的双重目标。随动型和驱动型绩效管理两者的比较见表1。


医院绩效管理
  
  与一般的绩效理论相比,驱动型绩效理论具有以下3个特点:
  
  一是“自上而下”,而非“自下而上”。企业绩效采取“自下而上”的路径,即先进行职位描述,定岗定编,在此基础上进行绩效方案设计和绩效考核指标的制定,而驱动型绩效理论讲求的是“自上而下”,即公立医院先结合外生需求和内生需求,制定战略目标。在战略目标的指引下,确定医院整体绩效方案,然后根据医院整体绩效方案,制定与之相承接的科室绩效策略,最后根据科室绩效策略梳理科室职工的绩效考核指标。医院绩效、科室绩效与个人绩效是层层对应关系。
  
  二是“三维战略地图”构建。驱动型绩效理论在设计绩效体系时,第一,公立医院绩效体系必须体现公立医院的使命、核心价值观和愿景;第二,医院绩效要承接相关政府部门的评价要求,如卫生健康、财政、医保、人社等部门;第三,绩效体系要发挥驱动力,驱动组织变革和业务流程优化,驱动团队建设和人才培养,驱动科研创新等;第四,从结构调整和增量提升两方面,驱动医院业务类型的变革和新项目、新业务的开展(图1)。


医院绩效管理
  
  三是“3层结构”。驱动型绩效理论在绩效目标设定和绩效指标体系上都讲求“3层结构”,医院整体绩效目标符合医院改革发展目标,科室目标承接医院战略导向,科室人员绩效符合科室定位,绩效指标体系的设计与各层级的绩效目标相对应。驱动型绩效的“3层结构”是承接、递进关系,是根据公立医院改革中普遍存在的现实问题提出的。
  
  3 公立医院驱动型绩效理论的导入
  
  3.1 明确公立医院改革发展目标
  
  驱动型绩效理论的精髓在于“分目标”“分事”而非“分钱”,因此,公立医院在引入绩效管理体系时,在目标设定上不能仅仅为发展服务,而是要兼顾发展和改革。在设置目标阶段,颠覆过去企业绩效先梳理职位“自下而上”开展的技术路线,不再拘泥于定岗定编和已有的岗位设置,而是“自上而下”,从系统性、全局性、战略性角度考虑公立医院绩效问题。实施过程中,通过对医院领导班子、中层管理者、科室(部门)代表的半结构化访谈和全员问卷测评等方法,掌握医院发展方向和面临的瓶颈,梳理医院管理运行中的重点和难点,总结职工绩效和个人成长需求,掌握职工对绩效改革的接受度,最终确立公立医院改革发展目标。接着,着眼于变革,兼顾现状与改革发展目标,对医院整体绩效目标进行逐级分解,转变为科室和个人层面的分目标。公立医院兼具社会效益、经济效益以及科研教学等多个目标,同时面临发展、改革和管理3个方面的任务,驱动型绩效理论更注重考虑如何在收入分配中体现职工对于社会效益、科研教学等非经济指标方面的贡献,驱动职工从理念到行为发生转变,调动其积极性。
  
  3.2 以结构调整和增量改革实现驱动
  
  在明确了公立医院改革发展目标后,通过结构调整和增量改革两方面实现驱动。所谓结构调整,是将过去纯经济效益指标转化为社会效益相关指标,例如,在“收入减支出、科室问吃系数”模式下,科室绩效与收入存在关联,将收入指标转化为周转率或者成本效益比,提高运行效率。在工作任务和绩效分配之间建立平衡,绩效分配从“按收入匹配”向“按任务匹配”转变。同时,绩效改革要坚持“不让改革者吃亏”的原则,在导人初期,医院要根据自身基础条件匹配部分启动资金,用于对先行试点科室的激励引导。
  
  所谓增量改革,公立医院不同于企业,公立医院改革并非纯市场导向,不能完全根据市场份额等因素进行调整,也不可能在短期内解聘大量医务工作人员,因此驱动型绩效理论讲究动增量不动存量。将医院中长期发展中需要重点突破的难点以新技术、新项目的方式纳入绩效体系,鼓励科室在有条件的情况下主动申请,寻求新的增长点;将学术科研、团队培养、管理创新等长期被忽视的问题也纳入绩效体系,驱动医院科室在流程、机制、行为上转变。
  
  3.3建立层层对应的3层结构绩效体系
  
  传统的公立医院绩效沿用院科两级核算的绩效工资分配方法,忽略在科室内部进行个人绩效分配,科室内部往往是简单分配。驱动型绩效理论对此进行了延伸,形成了医院、科室、个人的3层结构。
  
  (1)医院层面。
  
  公立医院是我国医疗服务的提供主体,对外要兼顾社会经济环境和政策要求,对内要兼顾业务运转和长期发展的关系;同时,各公立医院承担的任务、功能定位、人员构成、管理水平以及改革基础也不同。因此,院级层面的整体绩效框架须符合国家有关政策,如公立医院综合改革的要求、建立现代医院管理制度的要求、深化医保支付方式改革的要求、建立以公益性为导向的考核评价机制的要求等;同时,还要符合区域卫生规划、学科布局、人才政策等方面的要求。同时服务于医院自身改革发展,是全方位的战略管理工具,是医院内部统一的绩效管理平台,其战略定位在于促进科室间的共同合作和有序竞争,维护医院内部公平并提升外部竞争力。
  
  (2)科室层面。
  
  科室层面的绩效要能承接医院层面的绩效目标,服务于医院整体发展改革目标。医院对科室的绩效考核分两部分,一是所有科室通用的整体框架指标和通用指标;二是结合各科室个性特征,制定与科室特点和管理需求相适应的指标,旨在使医院的发展战略目标与政策落实到每一个科室。
  
  (3)个人层面。
  
  以往主要靠行政协调来推动科室内部工作,科室内部在进行绩效分配时主要采用系数法,“论资排辈”,工作难度、工作强度、风险系数等纳入较少,以至于医务人员工作价值难以得到体现。在导入驱动型绩效时,通过民主商议的形式,按照员工个人的工作岗位和指标分解,选择针对性的指标用于个人绩效分配。如此,医院绩效目标、科室绩效指标以及个人绩效考核层层对应,减轻了行政协调的成本及难度,使全院工作目标在绩效框架内得到落实。
  
  3.4引入试点竞争机制
  
  只有出现改革者受益而未改革者利益受限的局面,大家才会争先恐后加入改革队列。因此,驱动型绩效理论推崇“试点先行、逐步推开”的实施策略。一方面,应当更为科学合理地选择科室试点,尽量选择有基础,科室领导意愿强、执行力强,有代表性的科室开展试点;另一方面,要加强试点科学督导,督促其尽快落实政策,见成效。这样一来,变“医院要求科室改革”为“科室主动要求改革”,能减轻改革阻力,释放科室活力。在绩效改革推进步调上,遵循“先临床医技、后行政后勤”的路径,逐步扩大试点范围,直至所有科室(部门)都纳入绩效体系。通过引入试点机制,导入新模式,并确保不断反馈、持续改进,通过参与式管理、项目式管理等方式不断扩面,最终驱动公立医院健康持续发展。
  
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