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基于序列维度价值对公立医院内部绩效量化管理的方法探索
提交者:江蒙喜发表时间:2021-7-19点击次数:2907来源:《中国卫生经济》第39卷第7期

医院绩效


  通过优化或重构公立医院内部绩效管理体系。落实政府对功能定位的要求、诊疗行为的规范和知识价值导向内部薪酬分配体系的构建等诸多要求,促进公立医院高质量发展。将公立医院内部人员和岗位分为医生、护士、医技、药事及行政后勤5个序列。从不同维度对各序列从事工作的价值进行分析,整体判别并遴选关键任务对其价值进行量化,概括为“序列维度价值法”。医疗成果价值创造是医院发展的根本。其被有效并准确的度量是绩效管理的提前。度量过程中需要从诊疗行为出发。综合考虑规范诊疗、技术能力、质量安全、难度风险、发展创新和成本效率等诸多因素。这样才能从根本上激发医护人员内在动力提升技能。不断促进医院整体发展。
  
  随着我国公立医院改革的不断深入,外部改革政策和公立医院自身的高质量发展均对公立医院内部绩效管理体系的优化或重构提出更高的要求。其一,政府部门组织开展的三级和二级公立医院绩效考核,对医疗质量、运营效率、持续发展和满意度提出非常具体量化的要求,以落实分级诊疗等制度要求;其二,医保部门对基金监管更加精细,究其超范围用药和耗材、无指征人院、无指征和过度检查治疗等不合理行为,强化规范诊疗行为;其三,薪酬制度改革要求公立医院废除和弱化当下以财务会计指标为主导的内部奖金分配体系,构建以增加知识价值为导向的分配制度,体现医护工作者技术劳务价值。公立医院迫切需要结合自身发展的问题和需要,顺应并尽快适应上述外部政策环境的变化,通过逐步优化或重构现存的绩效管理体系,落实政府对自身功能定位的要求、诊疗行为的规范和知识价值导向内部薪酬分配体系的构建等诸多要求,才能让医院的自身发展与政府的改革目标协同。
  
  1 公立医院内部绩效管理面临的挑战和应对策略
  
  1.1 政府绩效考核对功能定位和综合竞争力提出的要求更加具体
  
  过去政府对医院的运行评价主要关注次均费用、药占比、平均住院日等终末期财务指标,同时绝大多数公立医院内部绩效管理的抓手也主要是财务经济指标。但是近年来所开展的三级和二级公立医院绩效考核,需要各级医院结合自身的功能定位,逐步提高诊治能力、保障医疗质量和患者安全、规范合理使用药品耗材等。一方面,通过考核门诊人次数与出院人次数比、出院患者手术占比和出院患者四级手术占比等指标,引导不同级别医院收治、开展符合自身功能定位的病种和诊治项目,落实分级诊疗。另一方面,通过规范医疗行为、节能减排等诸多措施控制不合理费用的发生,从源头上优化财务经济方面的收人支出结构。因此,当下各级公立医院必须扭转单纯财经视角的战略发展目标,基于自身的功能定位,将学科发展、新诊治病种和项目开展、诊疗行为规范等诸多运营管理目标,深度融人内部绩效管理体系,才能从根本上提升自身发展的综合竞争力。
  
  1.2 医疗业务的专业性、复杂性和团队协作的特征
  
  目前大多数公立医院内部绩效主要由财经部门或人力资源部门主导,医疗业务部门参与少且不深人,医院内部绩效考核评价体系对医疗业务的价值感知缺乏,对医疗技能操作的难度和风险考虑欠缺。但是,如要构建符合医疗行业特征的绩效管理体系,实践过程必须要求医疗业务部门的深度参与,同时要与医疗业务一线人员充分沟通,价值量化过程中需要感知不同业务的复杂程度,尊重业务的专业性和复杂性。
  
  同时,医院内部业务的顺利开展,需要医、护、技、药、管等不同序列团队,以及上述各序列内部不同团队之问的协作,目前大多数医院主要通过自上而下行政管控的方式向各部门分解下达各项指标。为构建各团队相互协同的绩效管理体系,这就要以自下而上运营的方式促使各团队协作落实各项发展目标,能够通过激发个体自主地通过为医院整体的发展作贡献、以现实自身价值,同时应淡化个体自身相关指标的完成率而需要强化个体对医院整体发展的贡献情况,以促进医院各序列之间和序列内部配合协同,共同完成医院发展的目标愿景。
  
  1.3 医疗业务的创新性、风险性和不确定性
  
  医院和科室如果采取的是单纯财经视角的战略发展目标,可能会导致不愿开展高投入或长期投入但低经济价值的业务,同时也难以调动医护人员冒险开拓新的技术业务,这在一定程度上会束缚医院高风险技术业务的发展,最终将影响医院整体业务水平的提升。当下低水平同质化发展模式已不适应政府绩效考核的要求,迫切需要通过绩效考核体系,尊重而不是扼杀医护人员的自主创新意识,激发而不是管控探索高风险和不确定性业务,绩效管理部门迫切需要强化与业务一线人员的沟通协调,有效从专业角度评价医疗成果,同时及时落实相关资源支撑。以专科学科建设为基础,通过绩效驱动,发展符合自身功能定位和具有核心竞争力的病种和项目结构。
  
  2 公立医院内部各序列维度价值度量
  
  基于医院组织架构运行的特征,笔者通过在辅导多家公立医院构建内部绩效管理体系实践过程中发现,公立医院内部人员和岗位可分为医生、护士、医技、药事、行政后勤、教学和科研7个序列。本研究主要聚焦于医、护、技、药、管这5个序列,从不同维度对各序列从事业务的价值进行分析,遴选关键任务并系统判别并后对其价值进行量化,笔者将这一方法概括为“序列维度价值法”,其中因各序列之间分工协作,“序列”一词译为“Alignment”“维度”一词译为“Dimension”,“价值”一词译为“value”,取3个词语的英文首字母,将此医院内部绩效管理方法简称为“AVD法”。以下分别其进行详细介绍:
  
  2.1 临床医生序列
  
  为弱化和逐步彻底废除当下以财务会计指标为主导的奖金分配体系,构建以增加知识价值为导向的分配体系,“AVD法”将临床医生的工作内容主要可以分为出门诊、管病人和做手术三部分,逐一按照不同维度判别量化相关价值。
  
  “出门诊”的价值维度:一是“诊金”,按照诊治对象年龄、诊治时间段(正常、夜问及节假日等)、发热门诊、医生专业能力水平等因素衡量价值大小;二是“诊断价值”,按照是否首诊、是否慢病药物维持治疗类患者、检查化验项目价值等因素衡量价值大小,同时为防止无指证或过度检查化验现象,设置检查化验类财务收入占比峰值;三是“治疗价值”,按照治疗、手术等医疗服务类项目价值衡量价值大小,同时鼓励轻症住院患者以门诊服务的方式提供。通过上述价值对临床医生的门诊业务的关键活动进行价值判别量化,能够从根源上优化门诊病人结构、促进门诊诊治行为规范,同时最终优化门诊收入结构。
  
  “管病人”的价值维度:一是“病例质量”,按照病案归档周期长短、甲级病例达标率等因素衡量本维度的价值大小;二是“规范诊治”,以诊治病种或技术项目为评价对象,按照规范操作实施比例来衡量其价值大小,譬如sT段抬高型心肌梗死的治疗,围绕到院即刻使用阿斯匹林、实施左心室功能评价、到院30分钟内实施溶栓治疗、到院90分钟内实施经皮冠状动脉介入治疗、到院即刻使用p受体阻滞剂、出院后继续服用他汀类药物6个关键行为来判别诊治规范情况;三是“难度风险”,以科室、病种、治疗操作或手术项目为对象,按照结构、过程、结果、隔离防护等级等维度指标来衡量价值大小,以急诊科为例,围绕急诊患者分级比例、抢救室滞留时间均值、自主呼吸循环恢复成功率等指标来判别急诊科收治患者的疑难和难度风险价值;四是“技术能力”,按照新项目和新病种的开展情况、医院重点攻关技术的落实情况等维度衡量其价值大小。通过上述价值对临床医生的住院业务的关键活动进行判别衡量,能够从根源上提高病案首页及电子病历的书写质量、强化疾病诊治过程的规范性、逐步提高疑难系数和风险程度、积极开展新技术项目拓展业务提高能力等,最终控制不合理费用的发生、促进住院收入结构优化。
  
  “做手术”的价值维度:一是按手术级别,同时综合考虑术者年龄、合并症和并发症等多种因素,差异化确定手术的疑难风险程度后再综合确定手术的价值,以剖宫产这一手术为例,可分为以下4种:无指征剖宫产、无疤痕子宫的单纯性剖宫产,产妇年龄大于35岁或异常产道的普通高危因素剖宫产,妊娠合并症剖宫产,妊娠并发症剖宫产和高危因素加妊娠并发症或合并症剖宫产。二是针对日间手术、微创手术和医院需要发展但未开展的增量手术项目等,同等条件下提高其价值以鼓励科室和医护人员开展。
  
  最后再根据医疗质量管理部门相关质量控制指标、财务经济管理部门相关成本控制指标,对上述三部分医疗成果价值的核算结果进行矫正。另外,临床类科室的科室主任的工作价值主要分为科室管理和个人业务两部分:科室管理主要根据所管辖医生单元人数、科室层次、床位数、医疗服务收入占比及开展新项目收入占比等医院下达科室发展目标完成情况等因素确定,该部分绩效根据各主任的核算结果在全院整体情况,由医院发放;个人业绩即其具体的出门诊、管病人和做手术的价值,由科室发放。


医院绩效
  
  2.2 临床护理序列
  
  为促进护理人员更好地协同临床医生治疗,提供患者更优质的护理服务,打破岗位限制提高医护人员工作积极性,引导护理人员积极参与风险难度高的患者护理和治疗操作项目。将护理序列的内容主要可以分为机动性护理工作和固定性护理工作,“AVD法”针对护理序列具体按计时计件、护理时长、患者数量及操作项目4个维度来细化。
  
  一是计时计件类护理工作,以调动护理人员利用休息时间参与以下工作,如门诊血采、儿科输液以及全院和部分科室的突发应急工作等,根据具体工作负荷、难度等因素,按照操作时长或操作数量来量化工作价值;二是护理时长价值,按照科室疑难风险等级、传染病隔离防护等级、白班夜班、人员技能水平等维度来量化不同班次价值;三是护理患者数量,基于科室收治护理患者占有床日数量,同时依据患者治疗过程中的EcM0时长、cRRT时长及呼吸机时长等参数来矫正护理难度;四是护理人员协同医生治疗参与的拓展性工作,譬如协同医生执行灌肠、推拿等操作项目,基于操作项目技能要求和难度风险来衡量护理人员的协同价值。
  
  最后再根据科主任、护士长、医生及患者对护理工作的满意度,护理管理部门相关质量控制指标和财务经济管理部门相关成本控制指标,对上述四部分护理成果价值核算结果进行矫正。另外,科室护士长的工作价值主要是科室护理管理工作,基于所管理科室的实际占用床日数、病床使用率、开展新护士操作项目收入占比、人均综合贡献及护理质控等因素确定,考核后由医院直接发放。
  
  2.3 医疗技术序列
  
  为促进医疗技术类人员更好地协同临床医生治疗,为临床科室提高更加准确、有效、便捷、及时的检查化验项目服务,同时医技科室主动地有效控制设备和耗材成本。具体按照执行项目价值、成本控制、门诊患者服务效率和住院患者服务效率4个维度来细化。
  
  一是检查化验项目执行价值,依据各项目执行过程中的操作时长、操作难度、操作风险和身体危害等因素来量化价值;二是成本控制效率,合理确定各项成本控制的目标基准值,如检验科体外诊断试剂费用与当前化验收入比值等指标;三是门诊患者服务效率,通过人员排班、服务流程等措施,缩短检验前周转时间中位数,降低门诊患者检查前和检查后取报告的等待时间;四是住院患者服务效率,积极开展床边操作提高住院患者就医感受,同时通过相关等措施,降低住院患者术前检查和检查后取报告的等待时间,提高病理科术中病理快速诊断及时率,有利于有效缩短术者术前住院天数。
  
  最后再根据医疗质量管理部门相关质量控制指标对上述四部分医技项目执行成果价值核算结果进行矫正。如检验科的血培养污染率、抗凝标本凝集率以及危急值通报及时率等。
  
  2.4 药事服务序列
  
  为促进药事服务和管理类人员更好地协同并规范临床医生用药治疗,强化院内药品的供应链管理,建立健全门诊和住院患者的专业药事服务,强化对临床规范用药的监管。具体按照药事服务量、供应链管理效率、药事服务效率和药事服务质量4个维度来细化。
  
  一是药事服务量,依据门诊和住院处方数量、处方和医嘱点评、药师临床会诊和血药浓度监测TDx数量等来量化价值;二是供应链管理效率,依据出入库损耗率、药品周转时间等来量化价值;三是药事服务效率,依据门诊取药等待时间、日均调剂处方数、人均药师负荷等来量化价值。最后再根据医院质量管理部门对药事部门相关质量控制指标对上述三部分药事成果价值核算结果进行矫正,如发放药品差错率、全院药占比及抗菌药物不合理使用等来量化价值。
  
  2.5 行政后勤序列
  
  为强化行政管理和后勤服务部门对临床一线部门的服务意识,有效落实监督管理成效,通过分解医改、三级公立医院绩效考核等工作要求的指标、医院年度工作计划、医院各科室财务费用指标等,结合各部门职责,将指标、任务和目标具体落实到各个行政和后勤部门,并量化明确目标,以强化对产出效果量化考核。具体将工作按程序化、项目化和效益化等三个维度来细化。
  
  一是程序化工作,即日常事务性工作,如总务科的设备维修等工作按计件核定其价值;二是项目化工作,全院可按年度或季度立项,如多部门参与重构医院绩效管理体系;三是效益化工作,如医务科对病案首页有效管理后甲级病历达标率提高、总务科通过节能减排措施有效控制水电费等。
  
  3 总结
  
  3.1 如何对医疗成果价值有效量化是绩效管理的关键
  
  “九不准”明文规定公立医院不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩,当前大部分医院在执行过程中采用点数或工分等形式,点数和工分还是通过财务收入确定,本质上“换汤不换药”,这种暗度陈仓的做法没有解决根本问题,仍然存在过度医疗等违规行为。
  
  解决上述问题的关键是思考如何将以财务会计视角,转变为医疗业务视角量化医院内部各个序列产出的医疗成果价值,才能将过度追逐经济利益扭转为追求创造更高的医疗成果价值。医疗成果价值创造是医院发展的根本,其被有效并准确的度量是绩效管理的提前,度量过程中需要从诊疗行为出发,综合考虑规范诊疗、技术能力、质量安全、难度风险、发展创新和成本效率等诸多因素,这样才能从根本上激发医护人员内在动力提升技能,不断提升专科学科建设,落实政府明确的功能定位,促进医护人员个人、医院和政府三方面整体协同发展。
  
  3.2 如何开展基于医疗业务视角下的预算管理是绩效管理的基础
  
  目前大多数公立医院实施的全面预算管理均以财务部门为主导,主要是给临床科室下达门诊收入、住院收入、门诊量、住院人次、手术台次、药占比及平均住院日等财务经济指标,并且上述指标基本是财经部门主导从全院按比例及增减幅等参数分解到各个科室,没有充分考虑支撑预算落地的医疗业务路径和配套资源路径,终究沦落为财经管理部门的数字游戏,同时还可能会引导临床部门过度等违规医疗行为的产生。
  
  绩效有效管理的基础是有效设定发展目标,其抓手就是通过全员参与的预算,开展基于医疗业务视角下的预算管理,上下协同明确医疗业务的发展目标,强化医务等医疗业务管理部门和临床一线医护人员参与预算的制定过程。由于医疗业务的专业性和复杂性,预算制定的前期和运行过程中,一线医护人员的的主动参与尤为重要。只有自下而上地制定医疗业务目标预算等,对预算的价值、意义和实施路径有较深刻的理解,才会有效自主地去落实行动,这样对预算落地效果具有促进作用,同时能够增强全员对个体自身和团队整体医疗业务发展目标的认识。
  
  3.3 绩效管理是过程沟通而不是自上而下的结果管控
  
  目前大多数公立医院实施的绩效管理体系,普遍是以财务会计指标为主导的院科一次分配和科室内部二次分配相结合的核算模式,以财务收入规模和收支结构等经济运行结果为导向,表现为自上而下相关指标分解管控的绩效管理模式。
  
  公立医院为扭转当下绩效管理的困境,首要思考的是如何通过构建量化、简化且透明的医疗成果价值体系,为全院职工构建价值型成长平台,以激励医护人员为医院技术专科发展和疾病诊治能力提升创造价值。通过激励各个序列创造价值为目标,序列之间、序列内部的各团队对目标的价值有较深刻的理解,对目标价值的认同感大有提升,同时强化各序列团队在绩效管理过程中的沟通协作,促进医护人员个体和医院整体的高质量发展。
  
  3.4 序列维度价值有效落地的基础是构建结构化电子病历信息系统
  
  序列维度价值的量化主要衡量判别的是疾病诊断能力、治疗能力和手术治疗等操作项目的难度风险等,坚持以医疗行为为绩效管理的重点,有效使用绩效杠杆,落实医院功能定位和发展自身需要开展的空白病种和技术,优化医院的病种结构和项目结构。
  
  上述管理目标如何有效在医院落地,关键是提高医院现有的电子病历系统等基础数据质量,确保基于序列维度价值的量化过程中需要的诊疗过程和结果的字段信息数据,规范、完整、准确且符合业务逻辑,围绕向每一份病例要绩效⋯,关注疾病的诊断和治疗过程,逐步将系统中的非结构化信息整理固化为结构化信息,把好一线医护人员的数据录入关,构建基于医疗业务发展为关键信息的目标预算管理体系,促进以医疗业务价值为管理中心的绩效管理体系。同时,通过构建以基于结构化电子病历为主导的医院信息化系统,以临床业务为中心有效地将分布在不同部门的不同信息系统由分散到整合再到嵌合融合,更好地服务与临床业务,能够有效改善医院信息化建设的质量和效率。
  
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