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浅析我国医共体建设的亮点!
提交者:行心科技 发表时间:2019-2-28点击次数:4210来源:

业界和学界普遍认为紧密型医联体(也称紧密型医疗集团,下同)是最看好的医联体组织形式。紧密型医联体也早已被业界称之为医共体。目前已被国家及其相关部门认可的医共体先进典型,城市是以深圳罗湖为代表;县域是以安徽天长、阜南和福建尤溪等为代表。它们的主要作法基本相同,在操作细节上也有差异。它们的亮点不少,这些亮点主要体现在以下四种机制上:

亮点一:都具有让众多社区医疗机构与大医院成为“一家人”缓解居民看病难的机制。

我国已建成的以罗湖和天长等为代表的城市和县域医共体基本上都是紧密型的,它们都是实行人财物统一调配和管理,它们的成员单位都是真正的“一家人”,都具有“四位一体”功能,都是“一荣共荣一损俱损”的命运共同体。所以大家都能做到“心往一处想,劲往一处使”。由于是“一家人”,所以大医院不再像过去那样从社区医疗机构(深圳称社康中心)虹吸病人和医疗人才,而是自愿自觉、真心实意、想方设法(如聘请优秀外籍全科医生对集团内的社区全科医生进行培训,县医院专家经常自觉到医共体内的社区坐诊)帮助社区提高服务能力和质量。因为只有提高了社区的服务能力和质量,才能吸引更多的患者在社区就近就医,进而大幅度减轻大医院的工作压力,降低医共体的整体医疗成本,增加医共体的经济收益。由于社区的服务能力和质量有明显提高,就能极大的缓解城乡居民(含职工,下同)的看病难。深圳的罗湖医共体是这样;安徽的天长、阜南等数十家医共体,福建的尤溪医共体,以及山西等省的县域医共体也是这样。

亮点二:都具有让医共体“自己点菜自己埋单”缓解居民看病贵的机制。

医疗服务行业与其它普通服务行业不同,其它服务行业是“需方点菜由需方买单”(即自己点菜自己买单),而医疗服务行业却是“供方点菜由需方买单”(即自己点菜别人买单),尤其医疗服务行业还有保险介入,还是“张三和李四共花王五的钱”(即由第三方付费)。因有“别人买单”和“第三方付费”的特殊机制,所以过度医疗和造假骗保现象屡禁不止。尤其当县域医共体成立后,县级医保监管机构更是处于弱势地位,对县医共体的医保基金使用监管难度必然更大。所以罗湖和天长等医共体的都采用了“总额包干、节余留用”(即按人头付费)的医保付费方式。节余医保基金除部分用于医共体发展外,主要用于奖励职工。这种付费方式有效克服了过去医疗机构因“别人买单”和“第三方付费”机制所带来的种种弊端,促使医共体:一方面必须对症下药、合理检查,降低医疗成本,减轻患者看病负担;另一方面必须认真做好居民的预防保健和慢性病管理等工作,提高居民的健康水平。罗湖、天长、阜南、尤溪等医共体不仅是这样做的,而且实实在在取得了明显成效。

需要说明的是,它们医共体的医保支付方式都是分两个层面:第一个层面,是政府医保基金管理部门与医共体实行门诊、住院和基本公共卫生服务打包按人头付费(即“总额包干、节余留用”);第二个层面,是医共体与患者实行住院按病种结算费用,门诊按其它医保支付方式结算费用。业内把这称之为复合式医保支付方式。需要强调的是,第一个是核心层面,第二个是辅助层面,这两个层面的顺序绝不能颠倒,否则已有的良性机制将荡然无存,甚至会乱套。

由于实行了按人头付费,在现有的医保费用总额内必须保证医疗质量,所以安徽许多县域医共体都实行了“临床路径”。由于过去是上级“要我”实行“临床路径”,所以只能是走走过场;而现在是“我要”实行“临床路径”,所以必须注重实际效果。

值得一提的是,按国内外通常作法是在实行按人头付费后,如无特殊情况,在体系外就医需要患者个人支付更多的费用。如未经同意,擅自在体系外就医,甚至需要患者个人支付全部费用。而罗湖医共体和深圳的其它医共体(当地称基本医疗集团)的作法是,患者可自主选择在签约医共体以外的本市其它医疗机构就医,而且患者个人支付的费用标准相同,医保费用由签约医共体承担。该作法能让患者获得更好的就医感受,同时也给签约医共体的服务质量和当地政府部门的监管能力提出了更高要求。

 

亮点三:基本上都具有将“防病与治病融为一体”让更多居民少生病和晚生病的机制。

在我国现有基本公共卫生投资机制下,政府如没有专项投入,医疗和卫生机构对做好基本公共卫生工作都不会有积极性;即便有政府投入,也未必都能认真做好此项工作。而罗湖和天长等医共体是将居民的基本公共卫生费用连同门诊和住院费用打包,按人头包干给了医共体。在这种运作机制下,即便政府没有资金投入,医共体也会要求其旗下的社区医疗卫生机构认真做好居民的基本公共卫生工作;如果政府有专项投入,就会把此项工作做得更好。这是因为医共体明白:只有这样,才能让患者少生病少花医共体的钱,进而让医共体获得更多的医保利润。深圳市为了进一步搞好医共体签约居民的基本公共卫生服务,便探索“医疗和公共卫生融合”,该市将数十名公卫人员下沉到社康中心,指导社康中心开展慢病精细化管理和疾病预防工作。全国不少地方也采取了深圳的“医疗和公共卫生融合”类似作法。

亮点四:不少医共体用现代医院管理制度建立公平、公正的市场竞争机制。

建立现代医院管理制度一直是我国医院管理的一块短板。这是因为我国长期以来由公立医院垄断市场,而公立医院即便成本再高,服务质量再差,也不会有破产倒闭的风险,所以医院也就不重视现代医院管理制度的建立,所以我国的医学院校基本上未设医院管理专业,即便有此专业的,其毕业生也很难找到对口工作。可喜的是现已有不少地方已开始重视现代医院管理制度的建立,尤其是在国务院办公厅颁发建立现代医院管理制度的指导意见后。深圳在建医疗集团(医共体)过程中,同时建立现代医院管理制度。该市的主要作法:

一是实行“去行政化”管理。深圳取消了医疗集团的行政级别和领导职数,实行理事会领导下的集团院长负责制。而政府只是加强方向、政策等宏观管理和医疗质量的监管,减少对医疗集团内部微观事务的管理。政府赋予集团院长运营管理(包括内部人事管理、机构和岗位设置、绩效考核、薪酬分配、中层干部任免、年度预算执行等方面)自主权,集团管理层由院长提名,聘任、解聘,由理事会决定,不再由组织部门任免。

二是推行院长职业化管理。深圳完善医疗集团内公立医院院长选拔任用、绩效考核、问责追责机制,探索实行院长薪级制、目标年薪制。对医疗集团的考核结果向社会公开,并与财政补助、医保支付、工资总额以及院长的薪酬待遇、职务任免挂钩。

三是转变政府投资机制。深圳完全打破了过去的“以编定补”财政补助方式,改为“以事定费、购买服务、专项补助”投入医院。

四是转变编制管理方式。深圳医疗集团将逐步转变编制管理方式,实行人员总量管理,建立以岗位管理为核心的全员聘用制度,实现“以事定费、以事定岗、按岗聘用”。

五是充分利用电子信息技术。深圳医疗集团的“网络药师”通过移动审方APP,指导患者用药,解决社康中心用药不全和用药水平不高等问题。社康中心为签约居民提供动态电子健康档案管理、慢病管理等优质服务,解决了社康中心“只签不服务”的难题。

天长及全国不少其它医共体,也在不同程度上向建立现代医院管理制度的道路上迈出了可喜的步伐。

在此需要解释的是,当媒体报道国务院医改办在深圳召开《全国医联体建设现场推进会》,要在全国推广深圳医共体经验时,尤其是当有媒体披露深圳用30万年薪招聘基层全科医生时,有不少人认为,深圳是经济发展地区,深圳经验在经济欠发达地区无法复制。我们学习深圳医共体经验,是要学习它们的精华,它们的精华是罗湖和天长等都有的“紧密型+按人头付费+现代管理”。至于在医共体内部,如果觉得当前发展社区比发展医院更加重要,那么医共体领导完全有权自主决定用更优厚待遇吸引优秀的全科医生到社区执业。这种优厚待遇在发达地区也许是年薪30万,而在欠发达地区也许只是年薪15万,甚至更低同样有吸引力。不同地区会有不同的薪酬标准,只要明显高于同地区、同行业的就行。能享受优厚待遇的社区全科医生就必须有优秀的服务能力和优良的服务质量和业绩,绝不能像有些公立医院那样,哪里的待遇最好哪里的“关系户”就最多。

最后强调一点,罗湖和天长等医共体之所以能具有上述四大亮点,并非是政府组织其领导和员工学习了雷峰和白求恩精神,所以才重视医疗服务的公益性;而是通过体制和机制创新,重新调整了利益格局,让市场机制充分发挥作用所致。

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