（本文作者：山东大学卫生管理与政策研究中心 许宗余等）
    根据世界卫生组织的报告,社区70.00%~80.00%的疾病可以不需要大医院的大处方和大型诊疗仪器诊治,不需要长期住院治疗。据调查,我国医疗成本较低的基层医疗机构诊疗量不到大医院总诊疗量的30.00%,三级医院承担了大量常见病、多发病的诊疗任务。而三级医院的平均诊次用明显高于社区卫生服务机构。这无疑会加重患者的负担,是造成看病难、看病贵的一个重要因素。本文通过调查来计算如果能实现病人的合理分流后所能节约的医疗费用,为政策制定提供依据。
    1 资料与方法
    1.1 资料来源
    现场调查在天津、兰州和洛阳3个城市进行。每个市共调查2所三级医院、2所二级医院和4家社区卫生服务中心(以下简称:社区中心) 。
    1.2 调查对象
    调查对象为门诊病人和门诊医生。根据医院病人的数量情况在门诊、取药或交款处随机调查,目的是了解病人常就诊机构的分布。对上述门诊病人所在科室门诊医生进行调查,目的是了解病人可分流的数量。
    1.3 调查方法与样本量
    病人调查是由培训的调查员通过面对面访谈进行,医生调查是由调查的日门诊医生自己填写调查表,当天调查结束前检查并收回。调查病人和医生数量见表1。
    1.4 分析方法
    采用描述性和比较性分析方法,描述性指标有构成比、百分比、均数,分析性方法是进行卡方检验。所有分析都采用SPSS12.0软件完成。
    2 结果与分析
    2.1 病人常就诊机构的分布
    由表2可以看出,目前病人常就诊机构最高者仍为三级医院;对于不同医疗机构的调查病人,常就诊机构有明显差异。医院病人常就诊机构为医院,占71.40%,而常就诊机构为社区的比例最低,仅占9.00%;而69.00%的社区机构病人常就诊机构为社区,医院仅占18.30%(见表2)。可见病人的习惯是影响病人选择医疗机构的重要原因。再从不同城市之间的比较情况看, 差别有统计学意义(见表3) 。天津市病人常就诊机构所占比例最高者为社区机构,而洛阳和兰州是三级医院。这可能与天津市社区卫生服务机构发展建设相对较完善有关系。
    2.2 病人就诊费用情况
    2.2.1 间接费用:间接费用是指患者及陪同人员的交通、食宿、人情等费用之和。由表4可以看出,在3个市,皆以在社区卫生服务机构就诊病人的间接费用为最低,兰州三级医院明显高,天津和洛阳两级医院之间相近。
    2.2.2 直接费用:从3个市总的次均费用看,随医院级别的升高呈明显增加趋势,三级医院平均为社区中心的2.2倍;从3个市之间的比较情况看:天津市各级医疗机构的次均费用都明显高于其他2个市,此可能与城市的经济发展水平有关,见表5。
    2.3 病人可分流情况
    根据医生的判断,在三级医院和二级医院分别有35.77%和47.81%的病人可分流到社区中心,而在社区中心,仅有12.00%的病人需上转。从总的情况看,三级医院、二级医院和社区中心的门诊病人数量比例为1∶1.2∶2.9,较分流前趋于合理(见表6、表7) 。从3个城市调查医生的判断情况看,天津市得出的各级医疗机构的病人分布比例可能最理想。说明随着社区卫生服务机构的发展完善,必将会有越来越多的病人走向社区,促进优质资源的高效利用。
    2.4 全国各级医院门诊病人实际数量和实现分流后预测病人数量情况
    由表8可以发现,三级医院可分流4.79亿人次,占实际总诊疗量的53.40%;二级医院可增加900万人次,占实2.5医院门诊病人实现向社区分流后所减少的医疗费用假定如果能实现调查结果中的病人合理分流,分流后所降低的直接、间接和总的医疗费用支出见表9。发现至少可以降低间接医疗费用100.70亿元,直接医疗费用505.50亿元。三级医院减少938.40亿元收入,而社区中心(含一级医院)可增加422亿元收入。根据2006年中国卫生统计年鉴中的卫生机构数,计算得出平均每所医院减少496.00万元收入,平均每所社区中心或一级医院增加71.80万元业务收入。
    3 讨论
    通过前面的研究发现,目前病人在各级医疗机构的分布很不合理,存在很大可分流空间,主要是由医院向社区卫生服务机构进行流动,这样不仅具有很高的经济效益,而且还可带来很高的社会效益。
    本调查发现,如果能实现病人的合理分流,可节省的医疗费用高达606.23亿元,其中直接医疗费用占83.38%。此节省的医疗费用占2004年全国卫生总费用的7.99%;占2004年个人卫生支出4071.35亿元的14.89%,占政府预算卫生支出1293.58亿元的46.86%;相当于卫生事业费的1.28倍;是预算内基本建设经费的5.97倍;相当于国家医学科研经费4.8亿元的126.30倍;相当于基本医疗保险基金补助经费26.23亿元的23.11倍。数字非常可观,可在一定程度上减轻居民看病贵的问题。国外的研究也表明实行社区医生的首诊制,对病人进行合理的分流,能大大减轻病人的疾病负担,控制整个社会的医疗费用。
    同时,通过引导病人的合理流向也具有很高的社会效益。不仅提高医院的工作效率,实现优势互补,资源共享,而且能够推进社区卫生服务的发展,促进医疗卫生机构间的分工更加合理、合作更加密切,实现“小病在社区,大病到医院”,减少病人的路途时间和候诊时间。2006年2月,国务院下发《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》,明确提出要推进社区卫生服务体系建设,构建以社区卫生服务为基础、社区卫生服务机构与医院和预防保健机构分工合理、协作密切的新型城市卫生服务体系。卫生部、财政部等部门随后下发了一系列配套文件,制定了发展社区卫生服务的政策措施。我们相信,随着国家各项政策的贯彻落实,社区卫生服务网络更加健全,运行机制更加合理,功能更加完善,服务质量不断提高, 居民对社区卫生服务机构的信任感和利用率必将进一步提高。居民就诊首选社区卫生服务机构诊治一般常见病、多发病,如病情需要,再由社区转往医院,实现合理分流。医院减少基本医疗服务(主要是门诊服务),着重开展疑难杂症和危急重症的诊治,使优质资源发挥更有效的作用。大医院为社区卫生服务机构提供技术支持,社区医生为大医院提供病人基础信息,实现合理就诊、因病施治,使广大患者用较低的费用得到更方便的、连续性的、质量较好的服务,缓解看病难、看病贵问题,促进和谐社会建设。