【摘要】目的：计划经济模式下，医院的经营效益很少真正引起管理者的关注。在企业领域，绩效管理是一个完整的系统。随着卫生行业改革逐渐深入，中央政府提出了“医院的发展要以经济的发展作为基础和支撑”的指示。医院不仅要单纯履行福利机构的职能，关注综合效益、注重资源运作的效率也成为医院管理者首要关注的问题。本文旨在研究中国医疗卫生领域中，有效开展医院经营绩效管理的具体做法，分析中国医院绩效管理的发展趋势。方法：采用分段法检索文献，对国内外医院及临床科室绩效管理方法和相关评估体系进行比较。结果：国外衡量一家医院管理绩效不单纯看经济指标，而看其他综合指标，也有引入关键指标（KPI）的考核方法，尽管国内许多医疗机构就这一领域开展了很多尝试，但尚没有一套比较通用、权威的经营绩效评估系统。结论：本文认为，医院绩效评价体系是一个复杂的评价系统。尽管企业领域绩效管理的方法已发展得比较成熟，但在国内医疗卫生领域中比较通用和权威的绩效考核指标还有待进行更深入的探索。
【主题词】绩效管理；医院；卫生改革

    在计划经济体制下，医院的经营效益很少真正引起管理者的关注。随着卫生行业改革逐渐深入，中央政府提出了“医院的发展要以经济的发展作为基础和支撑”的指示。医院不仅要单纯履行福利机构的职能，关注综合效益、注重资源运作的效率也成为医院管理者首要关注的问题。在企业领域和国外医疗机构中已采用多种方式来客观地评价医院和科室的绩效，国内少数医疗机构近年对绩效也开展了一些研究和实践。本文就国内外医疗机构中所开展的绩效管理进行回顾和研讨。
1 医院绩效管理的概念
    在企业领域，绩效管理是一个完整的系统。在这个系统中，组织、中层经营者和员工全部参与进来，中层经营者和员工通过沟通的方式，将企业的战略、中层管理者的职责、管理的方式和手段以及员工的绩效目标等管理基本内容确定下来，通过持续地沟通，中层管理者帮助员工清除工作过程中的障碍，提供必要的支持、指导和帮助，与员工一起共同完成绩效目标，从而实现组织的远景规划和战略。在具体实践中，绩效管理有五个环节组成，即：绩效计划、持续不断的沟通、收集信息和整理、阶段绩效评估、绩效的诊断和完善⑴。
    医院绩效管理是对医院绩效实现过程各要素的管理，它是基于医院战略基础之上的一种管理活动。绩效管理是通过对医院战略的建立、目标分解、业绩评价，将绩效管理的成绩应用于医院日常管理活动中，以引导和激励科主任的业绩实现持续改进并最终实现组织的战略目标。医院管理层通过对医院的绩效管理，达到绩效考核、绩效改进和绩效提升的目的，其最终结果实现了医院绩效的持续发展，也促使科主任工作能力不断提升⑵。
2 医院绩效管理的理论和实践
2.1 传统绩效管理方法
    目前国内还没有比较通用、权威的绩效考核评估体系。传统的绩效衡量指标大多从财务、生产及业务等三个容易量化的层面着手，这以往通常被视为评估绩效的主要工具⑶。
    湖北省襄樊医院在1999年建立了用专家访谈法确定指标的绩效评价系统。指标分为：业务量情况分析（门诊和住院部业务量情况分析），工作质量和效率情况分析（平均住院日情况分析、病床使用率情况分析），财务收支情况分析（总收入和利润），奖金分配情况分析，各临床科室绩效业务指标综合评价（人均出院人数、病床使用率、平均住院日、药费收入占总收入的比例、人均业务收入和业务收支比）。全部均为量化指标，设定权重后进行排序。在实施后，各临床科室的业务量、工作质量和效率、财务收支分配有改善⑷。传统绩效考核评估体系指标比较笼统，缺乏部门的特殊性和各部门之间的可比性，更缺乏各部门间的沟通，评价的效力较低。
2.2 国外医院绩效管理指标体系
    在美国，衡量一家医院管理绩效如何，不单纯看经济指标，而看综合指标，一般包括财务指标，运作指标和临床指标，财务指标（人均病人出院费用、流动资金利润率、总资产与产出比），运作指标（病人平均住院天数、门诊病人收入占医院总收入比例），临床指标（死亡率、并发症率）⑸。
    而英国国家卫生部制定的医院绩效管理评价方法则是采用KPI法，KPI指标是通过对组织内部流程的输入端、输出端的关键参数进行设置、取样、计算、分析，衡量流程绩效的一种目标式量化管理指标，是把医院的战略目标分解为可操作的工作目标的工具。建立明确的切实可行的KPI体系，是做好绩效管理的关键⑹。英国采用预约等待住院病人的数量多少、门诊等待的时间长短、无预约等待住院18个月以上的病人数、理想的收支状况、在推车上候诊12小时以上的病人数、当天取消手术的数量等9项关键指标⑸。
2.3 现代医院绩效指标体系建立的具体方法
    现代医院管理工作者及医院管理理论研究人员采取多种方法对医院经营管理进行考核，如数理统计法，综合指数法、层次分析法、秩和比法、模糊概念法等。这些管理考核办法根据鲁宾斯坦分类可分为四大类：1.专家评价法；2.经济分析法；3.运筹学评价法；4.综合评价法。但在实际考核过程中，因为考核对象、考核范围、考核目的差异。各种方法在选用上各具特色、各有利弊⑺。
2.3.1 绩效评价指标的筛选
    目前报道中，常见的指标筛选方法有：1.专家咨询法。采取匿名方式通过几轮函询，征求专家们的意见，然后将他们的意见综合、整理、归纳，再反馈给各个专家，供他们分析判断，提出新的论证。2.基本统计量法。通过各指标一些基本的统计量来确定指标是否有评价意义及区分的能力。3.聚类分析法。在指标分类的基础上，从每一类具有相近性质的多个指标中选择典型指标，以典型指标来替代原来的多个指标。这种方法可以减少评价指标间重复信息对评价结果的影响。4.主成分分析法。从代表性指标的角度来挑选。即将原来众多且相关的指标，转化为少数且相互独立的因子（即合成主成分），并保留大部分信息的方法。5.变异系数法。 从指标的敏感性角度挑选指标。通常挑选介于CV最小与最大之间的指标作为评价指标⑸。
2.3.2 绩效评价指标权重的确定
    指标权重确定方法分主客观种两方面，主观权重充分反映专家对评估对象在长期工作中总结出来的经验。主要有：1.经验定权法、2.德尔斐法、3.定性排序、4.定量转化、5.对比排序定权、6.灰色定权、7.模糊定权法、8.层次分析法。目前用的较多的是层次分析。客观权重是从实际数据出发，对数据分布和各指标实际水平之间进行调整，主要方法有：1.TOPSIS法、2.秩和比法、3.赋权法。目前采用较多的是赋权法。这种方法既考虑了人们主观上对各项指标的重视程度，又考虑了各项指标原始数据之间的相互联系及它们对总体评价指标的影响。一些学者也采用专家咨询法并结合研究者主观上认为每项指标在体系中的重要程度来确定权衡。另外，指标标准化法有以下3种：标值标准化、秩次法和百分位法。用的较多的是百分位法，它既适用于正态又适用于非正态分布指标值的标化。标化时所用标准值考虑了全部指标值的分布，标化值在0～100间渐进均匀分布，便于指标间的加权综合⑸。
2.4 国内医院绩效评价体系的实践
    目前，国内医院在临床科主任的绩效评价方面也有部分尝试，国内较具有代表性的有以下几种评价方法：
1.  将平衡记分卡应用于绩效评价
    平衡计分卡使用框架及中心原则将组织的使命和战略转化为综合性的绩效评价。平衡计分卡的评价目标由4个方面组成：财务目标、顾客、内部经营过程、学习与成长。以上4个方面体现平衡计分卡的框架。提供了短期与长期目标、财务与非财务措施、外部与内部绩效指标间的平衡，促进组织发展。
    2001年北京中日友好医院应用平衡记分卡建立绩效评价系统，贯彻了“平衡记分卡”的综合评价思路，使用等级评价与目标考核相结合的临床科室绩效评价系统。从财务指标（以业务收入和收支节余为主）、患者指标（以质量控制等指标为主）、内部业务（平均住院日、门诊量、病床使用率等工作指标为主）和业务创新（新项目奖励）等4个方面进行综合评价。该管理体现了目标管理的思路，根据外部对医院的绩效评价结果找出医院存在的不足，结合医院战略发展需要，确定医院发展年度目标，并以此进行目标分解，确定科室考核的关键绩效指标。
    该院建成这样的绩效评价体系后，将绩效评价结果与绩效工资结合，改变了奖金分配的混乱局面，绩效管理初步得到职工的认可，医院多数科室经济效益和主要工作量指标较改革前有较大改善。但是此种评价体系由于缺乏外部标准，可能导致评价效力降低⑻。
2.  使用360度绩效考核法考核临床科主任
    对被考核者实施考核的主体有以下四个：上级、下属、平行层次和病人。上级主要考核：下达指示的完成度、病人满意度、业务量、经济指标、梯队建设、人才培养等。下属考核的指标是：思想道德、个人素质、领导才能、领导艺术、人际关系等。平行层次考核的指标有：业务水平、管理水平、与其他科室的协调度等。病人评价的则是看病时的满意度⑼。
3.  应用关键绩效指标（KPI）的考核指标体系
    KPI（Key Performance Indication）即关键业绩指标，是通过对组织内部某一流程的输入端、输出端的关键参数进行设置、取样、计算、分析，衡量流程绩效的一种目标式量化管理指标，是把企业的战略目标分解为可运作的远景目标的工具，是企业绩效管理系统的基础。KPI可以使部门主管明确部门的主要责任，并以此为基础，明确部门人员的业绩衡量指标，使业绩考评建立在量化的基础之上。
    唐山市开滦集团公司医院对科主任的考核体系是先分组，然后用专家咨询法确定指标体系。其中根据分组情况，围绕六项内容，分别制定不同专业的医疗病区、医技、医疗非病区、麻醉、整形、药剂等六套既有共同点、又有区别点的考核评分标准⑽。
    指标体系分为医疗质量管理、医疗安全管理、医疗指标管理（包括月床位使用率、月床位周转次数、月平均住院日）、科室业务管理（包括科室业务学习和科室业务发展）、科研教学管理（具体又分为科研、教学、论文三块）以及最后的自我管理六个模块。其中除医疗质量管理和医疗指标管理的指标采用定量指标外，其余四个模块均采用了关键绩效指标法，通过关键事件的发生来评分。六个模块的值加总成为总分，满分为100分。
    实施后，充分调动了科室主任参与竞争的积极性。加大了科室主任对医疗质量管理的力度。科室成员增加了自觉提高质量、确保医疗安全的意识。但该指标体系的缺点是只对科主任在医疗质量、科研教学及自我管理等方面进行评价，并未涉及经营管理和人际协调等全面管理的内容。
4.  运用目标管理的方法建立绩效评估体系
    目标管理也是目前国内比较多采用的指标体系，如重庆医科大学附属第二医院的绩效评估指标体系⑾。
    该体系广泛征求一线工作人员的意见,结合医院的总体目标从5个方面制定了一线中层干部绩效评估指标体系:
    业务指标体系:包括科室的业务收支(以上年的同期收支为比较标准),病床使用率、病床周转率、药品收入在科室总收入中所占的比例等经济业务指标,其目的是评价科室的经济效益情况、工作量的完成情况、合理用药情况等。
    医疗护理质量指标体系:包括查房质量、病历书写质量、护理质量、医疗纠纷及事故等,其目的是评价科室医疗护理质量水平。
    服务质量指标体系:包括病人满意度、是否有服务态度的投诉、是否有乱收费等,其目的是评价科室的服务质量水平。
    科室管理指标体系:包括科室行政管理、物资管理、设备管理等,其目的是评价科室的教学与科研完成情况。
    科研教学指标体系:包括教学质量指标、科研质量指标,其目的是评价科室的团队效力和管理人员的管理水平。
    该院运用这样的绩效评估体系后，对激励科室负责人的工作热诚，完成各项工作任务，以创新思维开展新技术、新项目，提高科室运作整体水平起到良好作用。
5.  用系统综合集成法建立绩效评价体系
    系统综合集成方法是一种新研究的开放的复杂评价系统，将专家体系、统计数据和信息资料、计算机技术三者有机结合。主要是通过以下步骤加以实施：
（1） 考核指标的选择：专家咨询法，分类指标；
（2） 考核指标的筛选：德尔斐法；
（3） 指标体系建立的技术路线：文献调研——专家讨论——拟订调查表——专家咨询——数据录入——数理统计分析——合理性议定——指标体系产生⑺。
3 不同绩效管理的比较
    近年我国一些医院对经营绩效管理进行了多种形式的探索。比较起来，传统的绩效评价操作较简便，平衡计分卡、360度绩效评价法、KPI指标体系法、目标管理法和系统综合集成法评价指标涉及面广，测评结果比较全面。而传统评价缺陷较多，评价效率较低。它只是单一地从易于量化的几个方面评价科主任的工作，不注重其自身的发展和各科室之间的协调，其测评结果较为片面。平衡计分卡、KPI法、目标管理法都比较侧重于组织战略目标的实现。平衡记分卡着重考虑各方面指标间的平衡，其功能在于协助经营者把策略化为行动，让组织关注策略的执行。让医院的远景目标、财务目标、病人及内部业务之间寻找平衡，把医院的长期战略与医院的短期行为联系起来，并将远景目标转化为一套系统的业绩考核指标⑿。KPI法的思路则是把医院总体目标层层分解，落实到每位职工的评价中。KPI指标遵循SMART原则，先确定医院的总体目标，再将总体目标分解到科室和部门，然后各科室和部门再将指标分解到员工个人，使全院员工朝着医院预定目标努力，它对各科室和部门管理者的绩效管理起到很大的促进作用⒀。目标管理法是一种侧重于结果评估的方法，根据目标的完成程度来评价绩效。这种方法有助于发挥科室的自主性和创造性⒁。但这三种方法也存在一定的不足。BSC很少有战略上描述组织成功的重要性指标⒂，且缺乏外部标准。KPI有时难以量化一些工作指标，这就给实际操作带来了难度。另一种系统综合集成方法则仍停留在理论层面，目前并未找到实际应用的例子。
    综上所述，医院绩效评价体系是一个复杂的评价系统。目前国内采用的指大多从业务、财务等方面分类考核。而专家咨询法是筛选指标的方法。尽管企业领域绩效管理的方法已发展得比较成熟，但在国内医疗卫生领域中比较通用和权威的绩效考核指标还有待进行更深入的探索。

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