摆在记者面前的是两张相同的处方：病人都被诊断为高血压，用药均为卡托普利片和尼群地平片，药品规格、数量也相同，且出自同一个医生之手。不同的是，两张处方药费相差很大，一个9元，一个4元，差了一倍还多。再仔细看，两张处方开具的日期并不一样。药费高的一张开出日期是2010年1月23日，便宜的一张开出日期是1月27日，相距4天。

　　“因为就在这4天里，我们县发生了一件‘天大’的事。”两张处方的“作者”、河北省赞皇县南刑郭中心卫生院医生张保锋笑着说。1月25日，赞皇县基层医疗卫生体制改革正式启动，所有乡镇卫生院全部配备和使用基本药物，并实行药品零差率销售。

　　的确是“天大”的事！赞皇县卫生局副局长赵建文说，赞皇是革命老区、国家扶贫开发工作重点县，2009年财政收入仅为2.1亿元。根据测算，2010年赞皇如果搞基层医改，财政预算投入包括乡镇卫生院人员及运行、公共卫生服务补助经费等在内的总经费将超过1000万元。“吃饭财政”能不能拿出这么多钱搞医改？一开始不少人对此持有疑虑。

　　两次大讨论统一思想： 早改早受益

　　位于太行山东麓的赞皇县总面积约为1210平方公里，绝大部分属山区。全县总人口24万，有乡镇卫生院11所、村卫生室225个，最远的村离县城50多公里。2009年，农民人均纯收入2910元，是冀中地区有名的穷县。

　　该县卫生局党委书记王秀花说，自去年11月该县被河北省卫生厅确定为基层医改试点县，到今年1月25日改革正式启动，县里先后经历了两次思想大讨论。第一次是得知省政府有意在赞皇搞试点，县领导班子开会，分歧很大。有领导提出，搞医改离不开钱，赞皇这么穷，连吃饭都成问题，搞什么医改？最后，决策层统一认识：医改是继取消农业税、实施新农合、实行义务教育之后的又一项民心工程、德政工程，是从根本上缓解看病难、看病贵，实现人人享有基本医疗卫生服务的重大举措。特别是在贫困县，改革更是民心所向、大势所趋，早改早主动，早改早受益。

　　第二次大讨论是在改革方案草稿拿出来后。基层医疗卫生机构体制改革重点是体现公益性质，县财政对卫生院公共卫生服务经费要实行全额补助，对基本医疗服务经费要落实财政补助。据初步测算，启动基层医疗卫生机构体制改革，财政投入乡、村两级机构每年超过1000万元，而且要按月预拨经费，保障其正常运转。有人说，每年财政拿这么多钱直接投给卫生院，岂不是富了卫生系统？要知道，赞皇一年的卫生事业费也就三四百万元。经过讨论，各方再次统一认识：政府投入本质上是政府购买医疗卫生服务，不是简单的投钱问题，需要定编定岗定责、绩效考核、群众评价等一整套制度来保证。（下转第2版）（上接第1版）

　　卫生院职工收入与小学教师持平

　　经过反复调研、论证，去年12月，《赞皇县基层医疗卫生机构体制改革试点方案》及《乡镇卫生院编制及科室岗位设置方案》等9个配套方案，经县政府常务会、县委常委会讨论通过。

　　赞皇县县委书记吴时茂将这套改革方案概括为“五个突出”。

　　一是突出公益性。乡镇卫生院联合村卫生室，负责为辖区居民提供免费的基本公共卫生服务和价格低廉的基本医疗服务。基层医疗卫生机构由县卫生局统一管理，政府负责保障按国家规定的基本建设、设备购置、人员经费和其承担的公共卫生服务的业务经费。

　　二是突出定岗定责、全员聘任。全县乡镇卫生院编制按服务人口总数的1％。列编，11所卫生院设编制247人，实行总量控制，集中管理，每个卫生院编制人数不低于10人。乡镇卫生院实行全员聘用制，竞争上岗，合同管理。聘用人员工资与本县小学教师工资基本持平，卫生院工作人员工资收入将从现有的年人均1.2万元提高到2万元。在公开招聘中，同等条件下原工作人员优先聘用，以解除原工作人员的后顾之忧。

　　三是突出绩效考核。建立机构和人员的双层考核体系。绩效考核重点突出基本公共卫生服务和基本医疗服务的数量、质量、效果和群众满意度，考核结果实行两个挂钩，即与基层医疗卫生机构的财政补助挂钩，与个人收入挂钩。

　　四是突出政府补偿。县卫生局设立基层医疗机构财务集中核算中心，对乡镇卫生院实行统一核算，分户管理。县财政对卫生院公共卫生服务经费实行全额补助，基本医疗服务经费由县财政局和卫生局按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的原则落实财政补助。

　　五是突出基本药物零差率销售。乡镇卫生院配备和使用国家基本药物及河北省新农合乡级报销增补药物，使用率要达到95%以上，实行集中采购、统一定价、统一配送，并一律实行零差率销售，同时提高新农合报销比例。预计两项措施可使药价下降40%以上。

　　经初步测算，赞皇县2010年基层医疗机构体制改革，财政将预算投入乡镇卫生院人员及运行经费达791.6万元、公共卫生服务补助经费48万元、村卫生室建设及村医公共卫生服务相关补助237万元，总投入将达到1076.6万元。

　　希望医改纳入国家扶贫开发项目

　　“1000多万元可不是小数目，县里肯定一下拿不出那么多钱，所以我们确定了分步实施、稳妥推进的改革原则。第一步是先把药品零差率销售做起来。”王秀花说。该县卫生局于1月20日前，对所有乡镇卫生院现存药品进行盘点造册，从1月25日起，全部按进价销售。对各卫生院取消的药品销售利润，按2009年药品销售利润年增20%核算给予补助。“这块资金大约有120万元，政府已经列入预算，按月预拨。”

　　虽然药品零差率销售施行不到10天，但老百姓已经感受到这项改革带来的好处。很多患者对药品零差率给予充分肯定，不少村民能精确地说出这项改革措施正式启动的时间。

　　百姓的支持给改革者提供了巨大的动力。按计划，下一步赞皇县将启动公共卫生独立运行改革和卫生院人员竞聘上岗工作。卫生院公共卫生工作实行相对独立运行，根据国家基本公共卫生服务项目要求，所需经费由县政府采取购买服务的方式全额核定补助。人员竞聘上岗工作则争取在今年3月完成。

　　钱始终是绕不过去的话题。王秀花告诉记者，1000多万元的改革总预算中，卫生院人员及运行经费是大头，占一半以上，在卫生院人员定编定岗后必须要解决。但是，“饭要一口一口地吃”：卫生院实行收支两条线管理后，一部分收入可以抵支；县财政可以补助一部分；赞皇县是全省改革试点，省里可以补助一部分。

　　卫生院以收抵支会否诱导其创收冲动，进而影响改革的实际效果？王秀花认为，与富裕地区相比，赞皇县由于受居民消费能力低、医疗领域市场化不明显等因素的影响，卫生院趋利行为并不突出。“县域面积就那么大，农民手里的钱又不多，如果在卫生院看病花费多，谁会到你这里来看病？此外，收支两条线管理加上绩效考核，本身就切断了服务和收入间的直接经济联系，没人来看病，政府凭什么补助你？”所以，只要财政补助到位，再辅以严格的考核管理，赞皇县应该可以遏制基层医疗机构“一味挣钱”的冲动。

　　王秀花说，目前来看，即使上述经费都能到位，财政补助部分仍有很大的缺口。“缺口部分，我们希望国家扶贫开发项目可以解决。两者的补助方式虽然不一样，但目的是一致的，都是要让老百姓最终受益。”