医学人文到底能不能教和怎么教的问题一直困扰着不少医科院校。新学期伊始，天津医科大学和四川大学华西医学院等知名医学院校都把“隐蔽课程”提上了医学人文教育的日程。那么，何谓“隐蔽课程”？与常规课程相比又有何独特之处？本期“圆桌”，我们邀请相关专家一起聚焦“隐蔽课程”，希望能对国内医学人文教育的探索带来一些有益的启示。——编 者

 

　　特邀嘉宾

　　张大庆：北京大学医学人文研究院院长

　　孙福川：哈尔滨医科大学医学伦理学教研室主任

　　卿  平：华西临床医学院教务处教学科科长

　　唐  健：天津医科大学医学人文科学系硕士研究生

 

　　“大课灌输式”的教育方式不适合医学人文教育 

　　张大庆：医学人文能不能教的问题，其本质在于德行能否教会。医学人文教育包含知识与德行两方面的内容。知识是能传授的，而德行能否传授则有赞同和反对两种观点。我认为，即便德行不是教会的，至少有些准则和规矩是能教的。譬如，医患沟通的一些原则与方法，以前医生要经过很多年才能体悟到，现在我们可以通过教授，让学生更加主动地学习和掌握。虽然教育的能力是有限的，但却能帮他们打开一片视野。

　　孙福川：现代社会，合格的医学人才所需的人文素质除情感素质外，还有理论素质和智慧素质。因为面对具有多元价值的医学服务，简单模仿的思路往往行不通，仅仅诉诸个人情感往往更加糟糕，能够引领我们走出困惑的最终是人文理性。2007年发生的“李丽云事件”之所以成为一个悲剧，就是因为医学人文理性的整体缺失。相关人员或拘泥于职业习俗，或死守法律条文，背离了医学人文的本质。所以，问题的解决要依赖医学人文研究及其成果进入课堂。我们不能再像过去那样，让医务人员在实践中慢慢去体悟。

　　卿  平：值得注意的一点是，医学人文还要“巧教”。“大课灌输式”的教育方式不适合医学人文教育，因为我们的目标不是仅仅让学生“知道”，更要学生能演练，能在临床工作中应用。我们要更多地应用案例教学、PBL（以问题为基础的学习）、角色扮演、影视教学法，让学生在自省和交流中成长。此外，医学人文还要有合适的人教。专职的人文教师往往不是医科出身，缺乏临床实践经验；而德艺双馨的医生往往又承受着医疗、科研双重压力，很难抽身参与人文教育。我的建议是最好成立专门的教研单位。我们的课堂不仅仅局限在教学楼里，还要扩展到医院里、社会上。

　　参观“生命意义展室”就好像“给精神洗了个澡”

　　张大庆：如何“巧教”？“隐蔽课程”就是近年来颇受关注的一个方向。“隐蔽课程”的概念是由美国学者哈夫第在20世纪60年代末提出的，也被称为潜在课程、内隐课程、非正式课程、无形课程等。所谓“隐蔽”，是指这类课程不包含在正式课程体系中，主要通过学校的文化传统（包括硬件，如校园建筑风格、体育场馆、音乐厅、博物馆等；软件，如教风学风、教学科研传统等）、社团活动、社会实践等，使学生在学校学习经历中体验并形成价值观、社会态度和人生理想等。尽管“隐蔽课程”是一个引入的概念，但我国教育界对其内容并不陌生。实际上，过去我们学校教育中的许多课外活动都可以理解为“隐蔽课程”。只不过，我们大多将之作为思想品德和政治教育的渠道，而忽视了与正式课程或专业学习之间的有机联系。

　　唐  健：天津医科大学“生命意义展室”就是一堂“隐蔽课程”。在新生入校不久和毕业前夕两个阶段，让学生通过参观由遗体捐献者书写的遗嘱来感悟奉献精神、反思生命意义。这种侧重“以情感人”的隐性教育产生的效果更为持久和深入。有学生说，参观“生命意义展室”就好像“给精神洗了个澡”。

　　另外，我们正在探索一个名为FOCUS的小型隐性课程。这个单词是Fabulous（卓越的）、Original（原创的）、Competence（能力）、Uniting（联合）、Salon（沙龙）的组合，即我们鼓励学生在活动中，要以追寻卓越为归宿，要以体现创意为标准，要以提升能力为核心，要以整合各种资源为方式，并以开放性的沙龙为载体。我们鼓励学生在关注社会的同时也关注自身，不断增强社会关怀意识和道德敏感性。2008年，我们就“三鹿奶粉事件”所引发的公共卫生问题进行了整合设计，通过小组讨论、角色扮演等教学方法，让学生了解了公共卫生领域与社会正义、公共政策的关系，也收获了书本上没有的社会知识。

　　要从价值的层面，而不是工具的层面来教育医生

　　张大庆：临床医生沟通技巧好、法律上不犯规，也不违背伦理，并不代表他是真正从病人的利益出发的。那样的交流仅仅是一种技巧，从工具层面避免矛盾而已。因此，我们要真正从价值的层面，而不是工具的层面来教育医生。在这方面，“隐蔽课程”能帮助医学生从感性和经验的层面来体验生命的价值、病患的痛楚、医疗服务公平和公正的意义。如哈佛医学院开设的“医学相关的人类价值”论辩式研讨班，主要基于自古希腊以来的西方文明以及西医的智识—政治—艺术观点，由学生组织并主持研讨会，讨论主题非常广泛，包括谦卑与自负、友善与刻薄、利他与利己、美德与恶行、怜悯与残忍、宽恕与报复、高尚与卑贱、希望与绝望、道德与法律、公正与偏见、信念与便利、合作与对抗、需要与贪婪、世俗与精神、理性与信仰、发现与启示、科学与宗教、思考与感觉、客观与主观、理想与现实、实用与教条、先天与后天、机会与选择、决定论与意志论、因果与关联等 25个“论点与反论点”。这必将对医学生的成长起到很好的心灵指引的作用。 

　　孙福川：如此精心设计的医学人文课程实在让人赞叹！“隐蔽课程”避免了生硬的直白说教，润物细无声，可惜国内相关探索和研究不多。目前，国内医学院校开设人文学系也存在盲目上马和攀比现象，需要反思和整顿。如果只是搭建了一个人文学系的“躯壳”，一味在名称、包装上做文章，而在学科建设、课程设置等方面没有什么实质性的变化，只能是“泡沫式”的昙花一现。在医学人文的具体课程设计上，我认为应做到“两个互补”，即专门课程与医学课程互补，专门课程中显性课程与隐性课程互补。

　　唐  健：我曾经在美国的一所知名医学院，参加过他们从医学生到住院医师各阶段几乎所有形式的以医学人文为主题的教育活动。现在回过头来看，给我印象最深的并不是那些看上去新颖而又多元的教学和评估方法，而是一些基本教育理念。我参加过一个叫POM（Practice of Medicine）的综合性课程，看到了美国同行是如何把“死亡”的生物心理社会教育维度进行有效整合的。学生进入医学院的第一门课就是系统解剖学。在进行系统解剖学学习的同时，同步的POM课程中就专门开设了以死亡、生命为主题的讨论，并通过参加遗体捐献者的纪念仪式，让学生充分感受死亡对医生个人和职业的意义。我想说的是，医学人文教育不能游离于医学之外“自说自话”，而是要与我们的生物医学同行们进行“建设性对话”。

 

 

　　一堂解剖课

　　蔡凌霞

　　相信每一位医护人员对解剖课都不会陌生。在我的记忆里，那是一段阴森而恐怖的记忆。但是，台湾慈济大学的解剖课完全颠覆了我以往的感觉，它带给我的是明亮、温馨和深深的感动。

　　大陆的解剖室大都在一楼或地下室，用来浸泡尸体的是福尔马林。一到门口，就有一股刺鼻的气息扑面而来。而且，尸体因为时间久远，大都已变了形。我们医学生的解剖课安排在进校第一年的第一学期。我的胆子本来就小，初进解剖室就受到极大的惊吓，经常会在半夜惊醒。后来，我不得不与同学共宿一床达一月之久，至今还会被人取笑。

　　刚到台湾，师姐说要带我参观解剖室，我心还有些戚戚然。走进典雅、大气的台湾慈济大学大厅，拾级而上，就来到了宽敞明亮的二楼。这里，走廊布置着屏风和花卉，十分雅致。墙上挂着一些人的照片和介绍。推开一扇门，就是解剖室了。如同普通的教室，窗明几净，没有一丝异味。

　　慈济大学解剖室的尸体都装在不锈钢尸屉中，他们都有一个共同的名字——“无语良师”。师者，典范也。所以，并不是所有人都有资格躺在这里，犯罪、自杀、身体不完整的都不能入选。福尔马林浸泡的尸体不光有异味，而且容易变色、变形。为了保持尸体的完整性，也为了方便学习，慈济大学用的是价格昂贵的药物灌流。通过静脉注射防腐，可以保留3年。

　　这些“无语良师”都是为解剖课准备的。医学生的解剖课并没有安排在一年级，而是在第三年的4月。4人一组，解剖一具尸体。早在上课前一学期，4人小组及大体老师的名单已经定下。这个学期中，4位同学要去拜访这位“无语良师”生前的家属、同事，了解他的生平，并将他的照片、介绍裱好挂在走廊上。

　　正式上课前，他们要举办一个肃穆的追思会，家属和出家师傅也一起参加。学生代表做感恩发言，向“无语良师”和家属表示衷心的感谢，并让家属做最后的告别。此时，学生们眼前不再是一具没有生命的尸体，而是他们满怀感激的“无语良师”。这个人宁愿在自己身上划上千刀，也不愿学生们今后划错一刀。所以，每位学生都以感恩的心轻轻划下手中的每一刀，认真地学习每一片肌肉、每一条血管，唯恐辜负了“无语良师”的一片心意。解剖课上完后，学生们会一一重新缝合，再用洁白的布袋包裹起来。每位学生都要写一篇心得，记录这段日子与“无语良师”共处的心得体会，并将文章正式装订出版。

　　最后告别的日子来到了。家属和学生们穆立一边，出家师傅念经祈福，举办庄严的火化仪式。火化后的骨灰分成两份：一份交给家属；另一份装在一个晶莹剔透的琉璃盒中，永久地存放在慈济大学的大舍堂中，供后人瞻仰。仪式结束后，学生们还为家属精心准备了一个感恩会，自己编排舞蹈、歌曲等。许多家属都被深深地感动了：亲人的离开固然是痛苦的，可这最后的句号却是圆满的。最后，他们也纷纷签下遗体捐赠意向书。

　　正因如此，慈济大学的尸源非常充足。解剖课根本用不完，还有一小部分遗体是为高年级同学准备的。在往生后的24小时内进行急速冷冻，不用药物。这样的遗体可维持3~5天，其皮肤弹性接近正常人。这样的“大体老师”是为全球首倡的模拟手术室准备的。这个手术室的设备跟医院是一样的。学生会集中学习各种手术，不用在病人身上划第一刀了。

　　许多“无语良师”的故事令人感动不已。有一位患胰腺癌晚期的病人，知道自己将不治的结果后，坚持不肯开刀，宁愿忍受疼痛的折磨。因为开过刀，他的身体就不完整了，就无法做“大体老师”了。

　　为什么台湾会有那么多人踊跃地当“大体老师”？为什么我们大陆的遗体捐赠却如此稀少？是因为台湾人的思想境界特别高吗？我想人性本来是相差无几的，关键是在台湾，“大体老师”得到了足够的尊重，维护了最后的尊严，家属的感受也得到了重视。这种人文关怀体现在每一个细节中。那些一时用不上的“无语良师”，就躺在解剖室隔壁的房间里。每个人都有固定的位置，写着他们的名字。房间有一个很大的玻璃窗，窗外是画着飞天造型的精致木头移门。家属都知道他的亲人现在在哪里，想念的时候，随时可以推开移门，隔窗相望。

　　以这样的心态去学习，我相信这门课的效果一定不错。医学生们学到的又岂止是单纯的解剖知识呢？首先，他们学到了做人的根本、为医的基础，就是对人的尊重。对死者尚且如此，更何况对活生生的人呢？其次，他们提早进入社会，接触到生与死的永恒命题。在与家属、同事等的交流中，他们从“大体老师”的人生轨迹中，明白了什么是最值得珍惜的。再者，在学习汇报的过程中，每位学生都充分发挥自己的潜能，有唱歌的、作曲的、舞蹈的、画画的、写文章的、排版设计的、导演的，综合能力和艺术修养也得到很大的提升。

　　我想，这就是我们现在推崇的素质教育吧！与他们相比，我们的差距应该不小。但只要现在努力去做，永远不会太晚。

　　（作者单位：浙江大学医学院附属第一医院）