不久前，北京市卫生局在该市公立医院成本核算会议上披露，该市已完成对市属8家医院的医疗成本核算。在纳入核算的全部18257项院级医疗项目中，近六成医疗项目存在不同程度的亏损。早前更有消息传出，2007年，北京市卫生局直属20家医院的亏损比例超过80%。

　　但现实是，老百姓并不买公立医院“亏损”的账。记者在采访中就不断听到这样的说法：医院有现代化的高楼大厦，有一流的医疗设备，怎么会亏本呢？都亏在什么地方？

　　亏在哪里

　　“以北京朝阳医院消毒用的2%碘酊为例。为提高医疗质量，医院将过去用的每瓶18元的500毫升大包装，改用现在要求的每瓶4.93元、72小时必须更换、容积为60毫升的安尔碘。前者年总费用为1.07万元，后者为18.7万元，一下子增加了约17倍（2006年与2007年用量统计）。再有，医院用一次性口罩、帽子，代替了过去每人每年发的2个口罩和2个帽子，由此医疗耗费由原来的不超过1.1万元增加到2007年的23万元。此外，还有水、电、气、医疗设备、耗材等的涨价……”北京朝阳医院总会计师张仁华说，这样的结果是成本核算得来的。

　　据了解，为准确分析掌握公立医院经营管理状况，探索完善公立医院财政补偿办法，为合理定价提供数据支持，2007年，北京市卫生局、财政局在朝阳医院开展了对全部医疗项目进行全成本核算的试点工作。到2009年，在朝阳医院全面试点的基础上，北京市卫生局、财政局又正式启动了北京宣武医院、同仁医院、友谊医院、天坛医院、积水潭医院、安贞医院、世纪坛医院7家医院的医疗项目成本核算工作。

　　“亏损的项目很多。”张仁华说。据该院披露的数据，2006年，该院共开展医疗服务项目2068项，若分科室统计则为4046项。按核算分析的6大项目类型统计，该院计有床位费、护理费、技术劳务费、诊疗费4大项全面亏损。2007年，该院平均收费标准为每床日35.9元，平均成本为82.27元；护理费平均为每人日收费11.5元，平均成本为66.34元；技术劳务平均收费标准为468.5元，平均成本为1124.91元；诊疗费平均每例收费标准为7.17元，实际平均成本为35.07元。有收益的是检验类和仪器设备2个项目：检验类平均收费标准为78.24元，平均项目成本为69.24元；仪器设备平均收费标准为375.49元，平均项目成本为216.26元。

　　据了解，其他7家医院医疗项目成本核算结果也差别不大。

　　为什么亏损

　　谈到亏损的原因，张仁华认为，医院运营成本快速上升，而公立医院医疗收费价格从1999年制定以来已有10年基本没变，药品价格近年来不断下调。“也就是说，医院收入的增加主要是靠工作量的增加。从价格水平而言，收入能力没有提升反而下降。这使得医院自身发展循环不畅。”

　　张仁华分析说，从医疗项目上看，医疗收费不足以弥补成本，大部分医疗项目亏损。医疗项目平均收费仅占项目成本水平的70%。以高度体现医疗技术水平和人力资源价值的手术收费情况看，收费水平也不能弥补成本耗费。护理类项目价格只能弥补成本的17.34%；诊疗类项目价格只能弥补成本的20.43%；技术劳务类项目价格和成本相差较大，亏损率达83.63%。

　　财政补助不足问题一直困扰着公立医院。张仁华说：“近5年来，我国医疗机构财政补助占医院总支出的平均比例不到9%，医院91%的生存与发展资金需要自筹。也就是说，财政投入远远不能补偿公立医院因承担基本医疗服务和公益性、社会性职能而造成的政策性亏损。以北京朝阳医院为例，近5年来，该院在职员工的人员经费补偿平均水平仅为6.38%，离退休职工的经费补偿也就在76%左右。”

　　此外，政府对医院人员实行定编管理，在政府定编人员与医疗保障服务量不配比的情况下，医院必须通过聘请编外的医务人员完成医疗任务，而聘用人员的工资、福利100%由医院负担。医院基本建设、设备和科研等方面的补偿，也和实际需求相差甚远。

　　北京市卫生局局长方来英说：“2009年，北京市的公立医院总收入为140亿元，而总支出达147亿元，剩余的7亿元就是靠财政补偿。只不过补偿并没有到位，或者说，政府应该如何进行补贴，还没有拿出方案。”

　　怎样补偿

　　一方面医院医疗收支普遍亏损，另一方面财政不知如何补偿或者根本就是补偿不足，医院该怎样生存发展？

　　显而易见的办法就是能赚钱的项目尽量多做，以弥补亏本；尽量压缩亏本项目的成本，以减少亏损。一位熟知医院管理运行内情的专家说，这是好听的说法，不好听却很可能是实际存在的做法是多做来钱的检查、检验类项目、多用药。这位专家说，所谓的过度医疗固然有医生自我保护的因素存在，但赚钱补差，大家也是心知肚明。考虑成本导致服务不足或不到位的明显例子就是基础护理的不到位，医院实际把好多本该护士做的工作推给了病人家属或护工。

　　这样的说法在实际医疗服务中一般很难得到准确印证。但分析北京市实行成本核算的医院的数据，这种做法确实很来钱。比如，某院2007年全血细胞分析（18项以上）做了近27万例。这项检查平均每例收费15元，而平均每例成本仅为3.43元。这样的情况还存在于磁共振、彩超、CT等多个检查项目中。

　　医改方案对公立医院改革提出的一个目标是推进补偿机制改革，加大政府投入，完善公立医院经济补偿政策。但公立医院补偿机制怎么建、补偿政策怎么完善，前提显然是要摸清公立医院的成本账和运行情况，实行成本核算也就成了少不了的手段。

　　方来英说：“居家过日子哪有不算账的？成本核算的目的并不是为了证实医院亏损为涨价找理由，而是通过成本核算实现有效补偿。成本核算能成为政府为公立医疗机构提供补偿、提供医疗财政资金补助的重要依据。”

　　事实上，早在2003年，北京市卫生局、财政局就开始在市、区两级医疗机构推行成本核算工作，迄今已累计完成了2万余个医疗项目的成本核算。2009年，北京市制定出台了公立医院财政补偿方案，并率先在北京朝阳医院启动试点。

　　方来英介绍，现有财政对公立医院的补偿主要包括经常性补偿和专项补偿两大类，也可归类为定额补偿和定项补偿两种。新的公立医院财政补偿方案，在基本经费补助方面，实现了对医院职工离退休经费的全额保障、对成本核算中确定的无保本点项目（政策性亏损项目）给予补助，同时建立了奖励性补偿政策。

　　方来英说，该补偿政策可以分为三大类，即经常性补偿、鼓励性补偿、专项补偿。原来的经常性补偿主要是人员经费, 即用于医院职工和离休人员的工资补贴。在新的财政补偿方案中，经常性补偿范围为“离退休人员人员的工资补贴”和“收入无法弥补其固定成本的医疗项目补贴”。其中离退休人员工资成本的补偿将继续延用现有补偿政策。2007年，北京市财政对北京朝阳医院离退休人员的工资补偿为1470万元，占该院离退休职工实际支付成本的71%左右。

　　北京市还在新的财政补偿方案中加入“鼓励性补偿”，由政府结合当年财政预算盈余情况，给出当年度公立医院鼓励性补偿的定额，并设定对公立医院考核的KPI指标（指标内容如诊次的收益率、床日收益率和全年总收益率）。这需要根据政府对公立医院考核的结果作出相应的补偿。

　　专项补偿也继续延用现有的财政补偿办法，公立医院专项申请、政府审批后医院执行，专款专用，财政部门进行绩效考核。

　　核算结果应客观

　　有专家提出，卫生局作为公立医院的主管上级，与其有着天然的“血缘”关系，那么其核算的公正性如何保障呢？如果按照此类成本核算进行财政补偿，会不会出现公立医院“一哭就有奶吃”的现象？

　　张仁华解释，各个医院的成本核算都是依托第三方机构进行的，采用的也是先进的软件系统，“每一个数据都是严格按照程序核算出来的，是经得起考验的。绝不会因为是医疗行业自己的事儿而有所改变。”

　　此外，北京市以试点医院的2844个项目核算成本数据为基础，结合对同类医疗科室成本收益进行分析表明：大型设备类医技科室成本收益率〔（收入－成本）÷成本×100%〕平均为82%，而技术劳务类医技科室成本收益率平均为26%。检验类、仪器设备类项目中的收费价格基本能弥补成本，其中仪器设备类项目的收费价格比平均项目成本高，价格弥补成本后平均结余为73.63%。

　　“这种境况难免会造成部分医院负债过度扩大建设规模，竞相购买高新设备。而这些都需要高成本运营维护，相对于杯水车薪的财政投入，亏损难以避免。”有相关专家说，如何控制公立医疗机构的建设规模，禁止公立医疗机构利用集资和贷款等手段盲目扩张，限制医疗机构购置大型医疗设备，是公立医院改革面临的难题。

　　据了解，目前，柳州、成都、厦门等地的约300家医院在做全成本核算；上海及南京等地的卫生行政部门，已经在考虑自上而下实行区域化医院全成本核算管理。

 

 

　　延伸阅读一

　　北京8家医院??

　　五成以上医疗项目亏损

　　□本报记者  闫  ?□

　　日前，北京市卫生局有关统计显示，到2009年10月，该市完成了北京朝阳医院、宣武医院、友谊医院、同仁医院、天坛医院、积水潭医院、安贞医院、世纪坛医院8家医院的医疗项目成本核算。从总体来看，8家医院核算的院级医疗项目数量均在2000个左右，超过50%的医疗项目存在不同程度的亏损。

　　8家医院项目总收益均为负数

　　北京市卫生局财务处处长刘建民介绍，正常情况下，当盈亏比例达到11时，才能实现总体收益的盈亏平衡。而8家医院医疗项目收益平均盈亏比例说明盈利的医疗项目收益远远不能弥补亏损医疗项目带来的损失。具体医院数据如下：

　　医院A核算的医疗项目总体收益为-7703万元，其中盈利的医疗项目收益为9306万元，亏损的医疗项目收益为-17009万元，盈亏收益比例为11.83。

　　医院B核算的医疗项目总体收益为-7578万元，其中盈利的医疗项目收益为9554万元，亏损的医疗项目收益为-17132万元，盈亏收益比例为11.79。

　　医院C核算的医疗项目总体收益为-16933万元，其中盈利的医疗项目收益为8718万元，亏损的医疗项目收益为-25651万元，盈亏收益比例为12.94。

　　医院D核算的医疗项目总体收益为-11098万元，其中盈利的医疗项目收益为12466万元，亏损的医疗项目收益为-23564万元，盈亏收益比例为11.89。

　　医院E核算的医疗项目总体收益为-18745万元，其中盈利的医疗项目收益为7736万元，亏损的医疗项目收益为-26482万元，盈亏收益比例为13.42。

　　医院F核算的医疗项目总体收益为-14393万元，其中盈利的医疗项目收益为5938万元，亏损的医疗项目收益为-20331万元，盈亏收益比例为13.42。

　　医院G核算的医疗项目总体收益为-16543万元，其中盈利的医疗项目收益为8380万元，亏损的医疗项目收益为-24924万元，盈亏收益比例为12.97。

　　医院H核算的医疗项目总体收益为-11287万元，其中盈利的医疗项目收益为4815万元，亏损的医疗项目收益为-16101万元，盈亏收益比例为13.34。

　　总亏损额中的77%属于政策性亏损

　　固定成本范围指人力成本、奖金成本、折旧成本、离退休成本。变动成本指材料成本、其他成本。把单位收费水平低于单位变动成本的医疗项目视为无保本点项目。无保本收费项目为政策性亏损项目，需要得到政府的补偿。

　　8家医院共核算院级医疗项目18257项，其中盈利的医疗项目为7948项，亏损的医疗项目为10309项。8家医院无保本点项目共计4919项，占8家医院项目总数的 27%；无保本点项目的亏损额为132091万元，占8家医院亏损总额的77%。也就是说，总亏损额中的77%属于无保本项目的政策性亏损。

　　例如，医院A共核算院级医疗项目2074项，其中无保本点项目共计455项，占本院项目总数的22%，无保本点项目的亏损额为13819万元，占本院亏损总额的81%。

　　医院B共核算院级医疗项目为2344项，其中无保本点项目共计450项，占本院项目总数的19%，无保本点项目的亏损额为11971万元，占本院亏损总额的70%。

　　医院C共核算院级医疗项目为2320项，其中无保本点项目共计1003项，占本院项目总数的43%，无保本点项目的亏损额为24022万元，占本院亏损总额的94%。

　　刘建民介绍，北京市卫生局通过对8家医院的横向对比分析看出，收费项目中亏损严重的大多是人员成本投入比重较大的项目，如诊疗费、护理费、治疗费和手术费等，而主要依靠仪器设备进行化验与检查的项目大多呈现盈利状态。因此，医院有效配置人力资源、优化业务流程、提高工作质量、提高工作效率是降低成本的一种方法。

 

 

　　延伸阅读二

　　什么是医疗项目成本核算

　　□本报记者  闫  ?□

　　北京市卫生局财务处处长刘建民告诉记者，医院成本核算的对象主要有医疗总成本、科室部门成本、医疗项目成本、病种成本。医疗项目成本核算是针对每个医疗服务收费项目所进行的成本核算。这种核算的主要作用在于考核医疗项目的盈亏，作为补偿和定价的依据。医疗项目成本核算以科室医疗成本为基础进行。

　　通过项目成本核算，可以准确计算医疗项目的成本构成，反映医疗项目盈亏状况；准确计算每个项目的医疗成本，物价部门可以以此作为医疗项目定价的依据和标准；通过对项目盈亏的计算和分析，了解医院开展医疗项目耗费的成本和得到的收费补偿，财政部门可以按照医疗项目成本的消耗和收费补偿的差额进行补偿，从而实现由人员、专项补偿到医疗耗费补偿的转变，补偿依据更充分、数据更准确。

　　医疗项目成本的内容可分为六类：

　　劳务费用。包括工资、补助工资、职工福利费等。

　　公务费用。包括办公费、邮电费等。

　　业务费用。包括煤、水、电等消耗。

　　药品材料费用。包括中、西药品，试剂及卫生材料的消耗。

　　大型仪器设备更新、维护费及一般修购费用。

　　低值易耗品消耗。

　　那么，医疗项目成本核算是如何进行的呢？刘建民介绍，医疗项目成本费用分为直接费用和间接费用两部分。直接费用直接计入该医疗项目成本之中；间接费用则按一定标准分摊，计入各有关的医疗项目成本之中。

　　1. 直接费用分配办法

　　工资、补助工资、职工福利费：按测算期内各医疗项目的实际劳务消耗计入项目成本中。摊销方法为??

　　?工资（每小时费用）＝[月平均工资（元）/（月工作日×日工时数）]×单项工作时数

　　?补助工资（每小时费用）＝[月平均补助工资（元）/（月工作日×日工时数）]×单项工作时间×工作人数

　　?职工福利费（每小时费用）＝[月平均职工福利费/（月工作日×日工作时数）]×单项工作时间×工作人数

　　业务费：根据业务费发生特点，按以下办法分摊??

　　水：根据实际消耗，对各种服务项目用水量比例进行估算，按比例分摊。

　　电：动力用电和照明用电，有计量的按实际消耗分摊；无计量的，根据各服务项目的用电比例进行分摊。

　　煤：取暖用煤按面积分摊；业务用煤按用气量比例或按人数分摊。

　　低值易耗品：医疗业务所用的低值易耗品和杂项费用，凡能直接计入医疗项目的，按实际支出数分摊；不能直接计入的，按各医疗服务项目工作人员占全院职工总数比例分摊。

　　卫生材料费（包括直接用于诊治、处置的药品）：按实际消耗量分别计入各项医疗项目。

　　房屋及大型仪器设备更新、维护费及一般性修购费：根据各医疗项目所占用的固定资产总值，按规定提取标准分别计算，计入各项医疗项目成本之中。

　　2. 间接费用分摊办法

　　辅助科室费用：包括设备维修室、木工室、变电室、电话室（交换台）、动物室、浴室、洗衣房、锅炉房、缝纫组、污物洗涤消毒室、供应室、图书室、司机班、太平间等部门发生的费用。这些辅助部门的煤、水、电等消耗，有计量表的按实际发生数计算；无计量表的按一定比例计算。

　　管理费用计算部门：包括院长室、党委办公室、工会及各职能科室所发生的费用。

 

　　链接

　　住宾馆不如住医院吗

　　最近，一位农村亲戚来京看病。他患的是眼部良性囊肿。医生开了住院单后，他软缠硬磨，要求马上住院。我以为是担心病情恶化，便好言相劝。谁知，他悄悄对我说：“北京最便宜的宾馆也要一两百元一天，医院的床位费一天才7元，能省多少钱啊！”

　　住宾馆不如住医院，这位亲戚的“小算盘”可谓打得精。其实，细一琢磨，医院里类似的现象还真不少，例如，挂号费不如停车费、护理费不如修脚费、手术刀不如剃头刀等。这从一个侧面说明，我国的医疗服务定价不合理，存在很多弊端。

　　不久前，北京市对天坛、积水潭、朝阳、宣武等8家公立医院的医疗项目进行了成本核算。从总体来看，均呈现较严重的亏损状态。在2万多个医疗项目中，盈利的占43%，亏损的占57%。其中，护理费、治疗费、门诊挂号诊疗费、住院诊疗费全部亏损。部分手术盈利水平很高，但多数手术亏损。在亏损项目中，有近半数属于政策性亏损，即医院无法通过加强管理、提高效率而扭亏为盈，需要得到政府的补偿。但是，目前政府每年对医院的补偿比例不足医院总体运行费用的10%。

　　有人会问：既然亏损项目如此之多，而政府的补偿又是杯水车薪，这些医院靠什么生存？答案很明显，那就是在盈利项目上“做文章”。例如，化验费、检查费、特需病床等属于盈利项目，医院就会通过多化验、多检查、多搞特需服务来获得更多盈利。同时，药品和高值耗材是医院收入的一大“支柱”。一般来说，三级医院的药品收入约占业务总收入的一半，小医院所占比例更高。因此，医生开药越多，医院创收越多，这就是“大处方”屡禁不绝的原因。另外，由于心脏支架、人工关节等耗材利润较高，很多医院都存在过度使用耗材问题。目前，医院盖高楼、买设备，资金主要来自药品和耗材收入。

　　价格是一只灵敏的“指挥棒”。扭曲的价格，必然催生扭曲的行为。如果医疗服务价格不合理，医疗行为就很难回归理性，最终损害的是患者利益。不久前，国家发改委等部门提出，我国将适当提升医疗服务价格，降低偏高药价。对此，很多人不理解，认为一边降价，一边涨价，岂不成了“价格游戏”？其实，“一升一降”看似简单，意义却很深远，因为它体现了对人的价值的尊重。提高技术劳务价格，就是要鼓励医务人员靠技术吃饭，促进合理诊疗。

　　也有人认为，公立医院都是非营利性医院，具有公益性质，床位费、护理费、手术费低点也是合理的。但是，非营利性医院并不等于不盈利，而是指不以营利为目的。在财政投入不足的情况下，医疗服务收费仍是医院重要的补偿渠道，否则就无法正常运行。虽然公立医院的收费应该体现公益性，但至少要盈亏平衡，而不能严重亏本，否则就违背了医疗卫生的基本规律。因此，合理调整医疗服务价格，既有利于公立医院的健康发展，也有利于维护患者的根本利益。