在今年的全国卫生工作会议上，基本药物制度几乎是每一位卫生厅局长都要谈及的。去年下半年全面启动的基本药物制度，在各地的实际操作中遭遇了一连串预想不到的问题——

　　问题到底出在哪里

　　“基本药物制度到底是一项什么制度？”在全国卫生工作会议的分组讨论中，一位厅长开门见山地抛出了这个问题。他说，基本药物制度原本是一个全球化概念，是一个国家药物政策的核心。按照世界卫生组织1999年对“基本药物”的定义，它是指那些能够满足大部分群众的卫生保健需要，在任何时候均有足够的数量和适宜的剂型，其价格也是个人和社区能够承受得起的药品。按照国际经验，世界各国公共医疗保障体系都不可能为民众的所有药物开支买单。因此，必须对所有上市的药品进行适当遴选，编制出基本药物目录。目前，全世界已有170多个国家和地区拥有了自己的基本药物目录。

　　正因如此，我国于去年启动的深化医药卫生体制改革工作，将建立基本药物制度确定为五项重点工作之一。它是我国药物政策的核心和药品供应保障体系的基础。这项工作的主要内容包括：国家统一制定和发布基本药物目录；建立基本药物的生产供应保障体系，对基本药物实行招标采购，统一配送；国家制定基本药物零售指导价，各省通过集中采购统一价格；城乡基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构要将基本药物作为首选药物并确定使用比例；基本药物全部纳入基本医疗保障报销目录，报销比例明显高于非基本药物。其核心内容有四点：一是保证基本药物生产、供应，二是保证基本药物的规范合理使用，三是合理确定基本药物价格，四是提高基本药物的医保报销比例。

　　在讨论中，一些卫生厅局长和卫生部相关司局主要负责人认为，从政策设计初衷来看，我国的基本药物制度和世界卫生组织的概念基本一致。但在实际操作中，这一制度却被添加了过多内容；在推行过程中，更是不断涌现出新问题和新困惑。

　　问题到底出在哪里呢？部分代表认为，主要是因为我国的基本药物制度承载了太多与药品本身没有关系的内容。比如，在药品采购中，各地政府总是把发展制药产业当作拉动经济的杠杆，结果是我国出现了上万家制药企业。如果要让我国制药企业中的一部分退出市场，它们会心甘情愿地被淘汰吗？如果要从中遴选，又会不会滋生腐败？在定价环节上，制药企业和制定指导价格的部门又往往会因GDP等经济因素而产生利益联动。从药品使用环节来看，由于我国长期存在以药养医问题，医疗机构、医务人员的经济收入与药品的销售利润紧密相连，从而造成医生看病开处方、为患者推荐药品都已经不再是一个单纯的技术问题。而这一系列错综复杂的利益链条，是不是让中国的基本药物制度正在承受不能承受之重？

　　推行起来怎么这么难

　　一项原本简单的制度，推行起来怎么这么难？云南省卫生厅厅长陈觉民认为，这是因为大家从一开始对这项制度的认识就有局限，觉得基本药物制度的建立和完善就是制定一个目录，然后通过实行零加成政策推行这个目录。事实上，仅仅是推行307种基层版的基本药物，就必然会引发一系列连锁反应。

　　按照深化医改的进度要求，在2010年2月底前，要在不少于30％的政府举办的基层医疗卫生机构实施基本药物制度，零差率销售基本药物；到2010年年底，这一要求则扩大到不少于60％的范围。

　　辽宁省卫生厅厅长姜潮认为，在基层的医疗卫生机构实行基本药物零差率销售，取消药品加成，等于直接撼动了在我国实行了近50年、利益关系已经盘根错节的以药养医机制。这样的变革无疑是对基层医疗卫生体制的一次“颠覆”。

　　云南省卫生厅于去年开展的一项专题调研显示：以具有普遍代表性的玉溪市雄关卫生院为例，这家卫生院2008年的财政拨款为17万元，业务收入47万元，其中药品收入42.3万元，占总业务收入的90%，药品进销差17.42万元，差率为41.2%。其下辖的村卫生室业务收入为22.63万元，其中药品收入20.8万元，占91.9%，药品进销差为7.9万元。

　　陈觉民说，由此可见，大部分乡镇卫生院主要依靠药品收入维持运营。如果基层医疗机构必须全部使用基本药物，并且全部实施零差率销售，一旦这些机构的运行经费和人头经费补贴不到位，乡镇卫生院和社区卫生服务机构怎样生存下去？如果政府要补偿，仅仅补贴15％的药品加成比例，能补贴到位吗？基本药物制度确实是一项可以让广大患者获益的好制度，但如果不把这项制度牵连出来的连锁问题解决好，面对这些跨越不过去的障碍，这项制度真的能推开吗？

　　经过在沈阳、大连、鞍山、盘锦4个试点地区开展基本药物制度的探索，姜潮也认为，要推行基本药物制度，必然牵一发而动全身：要提高基本药物报销比例，必然牵扯到医疗保障体系；基层全部配备基本药物，自然就要联系到基层医疗卫生服务体系建设；在二级、三级医院启动基本药物制度，则要涉及公立医院试点改革。“因此，这是一项在推行过程中本身就在不断发展的制度。我们对这项制度的认识也经历了一个从知之不多到知之渐多的过程。这项制度遇到什么问题，我们就必须解决什么问题。在诸多待解的难题中，当务之急是解决好如何筹资、如何补偿、如何保证乡镇卫生院在推行这项制度的过程中不至于关门的问题。”

　　在讨论中，很多厅局长认为，虽然基本药物制度也可以涵盖在基本医疗制度之中，但从我国以药补医现象普遍存在的实际情况来看，基本药物制度对基本医疗制度改革成败具有决定性的影响。基本药物制度不建立、设置不科学、落实不到位，都会直接影响此轮医疗卫生制度改革的成败。

　　基层医疗机构会不会被压垮

　　在分组讨论会上，一提起基本药物制度，很多卫生厅局长都感到忧心忡忡。

　　“基本药物制度本身，也就是基本药物的使用并不是太大问题。随之而来的零差率销售如何补偿、基层医疗机构运转如何稳定，才是问题的核心。”湖北省卫生厅厅长焦红说。

　　这一观点得到了众多厅局长的赞同。姜潮说，如果补偿不到位，乡镇卫生院会不会回到新农合制度推广之前的境地：1/3关门大吉，1/3摇摇欲坠，1/3勉强维持。

　　广西壮族自治区卫生厅厅长李国坚直言，要想避免实施基本药物制度导致基层医疗机构“一夜回到解放前”，必须保障补偿到位，这就得考虑绩效工资分配。而和绩效工资密切相关的，则是一直困扰基层的编制问题。就算一切都考虑清楚了，县级财政的承受能力还将是个大问题。

　　“我真的很着急。” 李国坚说，“今年基本药物制度的目标和任务就摆在这里，我们无法回避。但如果这几个关键问题不解决，基层医疗机构的压力就更重了。它们一旦真垮了，我们还怎么谈改革？”

　　河北省卫生厅厅长杨新建也表示，凡是涉及卫生系统内部的医改工作，遇到再大问题，大家都能想办法解决。但当前要推行基本药物制度，主要是卡在了财政保障问题上。如果财政保障不到位，各地肯定都不敢推、也不能推开基本药物零差率销售。一旦基层的医务人员吃不上饭、都回家了，基层的老百姓看病不是更难了吗？

　　县级财政能否承受得了

　　尽管很多省、市的基本药物零差率销售财政保障经费还没有到位，但厅局长们都认为，无论早晚，这笔经费都是板上钉钉的，只是到底该补多少钱则仍是一笔糊涂账。此前，普遍认为各级医疗机构药品加成的比例都是15%，补偿只要参照这一数字即可，很多省份的财政统计数字也都照此比例计算。

　　“从统计报表来看，对基层按15%进行补偿，资金数额并不大。”广东省卫生厅厅长姚志彬说，但问题的关键在于，基层的真实情况远非如此。

　　基层的情况到底如何？为回答这一问题，李国坚特意带领调查组到广西基层开展调查。最终拿到的数据是，基层药品加成率普遍是40%~50%。这一数字为什么和报表相差如此之大？一些卫生院院长说了真话：他们担心万一上报的加成比例超过15%，审计部门会找麻烦，因此大家不约而同地将上报数字“缩了水”。

　　湖南省卫生厅厅长张健调查的基层药品加成率和广西类似。他认为，在混乱的统计数字面前，补偿金额的测算必然会困难重重。如果按照真实情况估算，仅湖南一省的补偿金额就达10亿元。如果再将基层机构的发展、医疗需求的变动等各项指标列入测算，到底该补偿多少根本算不清楚。

　　“乡村医生该怎么办？”海南省卫生厅厅长白志勤说，乡村医生和村卫生室虽然并未被列入基本药物制度实施范畴，但是他们必将受到乡镇卫生院零差率销售药品的影响，肯定要被动地降低药品价格。这注定会对他们未来的生存造成很大影响。

　　张健也认为，乡村医生是基层医疗卫生服务网的网底，政府应该兜起来，或者至少保证他们的收入不低于基本药物制度实施前。然而，基本药物制度的补偿需要三级资金配套，县级财政的压力已经非常大，它们是否愿意、有没有能力承担这笔经费，依然是一个问号。

　　焦红说，拿湖北省一个50万人口的县为例，随着新农合筹资水平的提高，县财政几乎每年都要增加几百万元投入，公共卫生专项服务的配套经费每年也需要几百万元。再加上零差率之后的补偿，一年下来，一个县就要拿出上千万元。然而，在湖北这样一个典型的中部省份，真正能负担起这1000万元的县寥寥无几。