成都市再次通报多起医药机构违规串换套取医保基金典型案例
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发表时间：2026-7-27
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来源:成都市医保局
为持续巩固深化医保基金管理突出问题整治工作成果，纵深推进定点医药机构违法违规使用医保基金“大排查、大曝光、大整治”行动，以零容忍态度严厉打击各类违法违规行为，成都市医疗保障局现对4起违规串换套取医保基金典型案例予以集中公布，以案示警、以案释法、以案明纪，持续强化警示震慑效应。
案例一：成都民康元大药房违规串换药品套取医保基金、无处方销售处方药
2026年6月，双流区医保部门对成都民康元大药房有限责任公司作出追回违规资金、支付违约金、解除医保服务协议等处理，并对相关责任人蒲某某医保支付资格记11分、暂停医保支付资格6个月。前期，双流区医保部门在现场核查时，通过医保结算数据比对，核查购物小票及医保结算票据，核对处方药销售数据与留存处方资料，查实该药店将奥香格里净味除臭液等化妆品串换为水杨酸复合洗剂等药品，并使用医保个人账户结算，存在串换药品套取医保基金以及无处方销售处方药的违规行为。
以案释法
该药店的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）第十六条、第二十一条、第三十八条，《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）第十六条、第四十条，《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》（川医保规〔2025〕1号）第四十条，以及成都市定点零售药店医疗保障服务协议第十四条、第十五条、第四十五条、第四十七条等规定。双流区医保部门依据上述规定及协议，对该机构和相关责任人作出相应处理。
案例二：大邑县万民健康大药房违规串换药品套取医保基金
2026年6月，大邑县医保部门对大邑县万民健康大药房作出追回违规金额、支付违约金、约谈机构负责人、解除医保服务协议等处理，对相关责任人周某医保支付资格记12分。前期，大邑县医保部门在现场检查时，通过查询比对结算记录，调取监控视频，查实该药店将参保人熊某某购买的九春堂氨基酸蛋白质粉串换成轻客复方氨酚烷胺片、咳特灵胶囊，并使用医保个人账户结算，存在串换药品套取医保基金的违规行为。
以案释法
案例三：成都市温江区艳祥乐药房有限公司将非医保商品串换为医保药品案
2026年6月，温江区医保局在接到举报投诉后，根据重复上传追溯码疑点线索，对成都温江艳祥乐药房上传的医保结算数据明细与药店销售系统数据明细进行对比后发现疑似串换问题。经现场问询相关人员、盘点药品进销存，查实该药店将氨糖软骨钙、食品、“X食健字”类、消字号商品等非医保商品串换为医保药品后使用医保个人账户结算，存在将非医保商品串换为医保药品、药品进销存比率不匹配的违规情形。温江区医保局对该药店作出约谈、责令整改、追回违规费用、支付违约金、解除医保服务协议和行政处罚的处理，同时对相关责任人医保支付资格记12分、终止医保结算资格且终止之日起3年内不得再次登记备案。
以案释法
定点零售药店应当自觉规范医保服务行为，严格按照个人账户资金支付范围结算医保药品费用。该药店的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）第三十八条，《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）第四十条，《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》（川医保规〔2025〕1号）第四十条，以及成都市定点零售药店医疗保障服务协议第九条、第十五条等规定。温江区医保局依据上述法规规章及协议规定，对该药店和相关责任人作出相应处理。
案例四：成都龙泉驿宁吉堂诊所有限公司群辉北路诊所分公司将非定点医疗机构发生的医疗费用纳入本定点医疗机构结算案
2026年6月，龙泉驿区医保局在接到举报投诉后，迅即组织对成都龙泉驿宁吉堂诊所有限公司群辉北路诊所分公司进行现场检查，通过监控视频、人员问询、数据分析等方式，发现该诊所将非定点医疗机构成都龙泉驿宁吉堂怡品堂诊所的诊疗费、药品费等纳入本机构医保结算，存在将非定点医疗机构发生的医疗费用纳入本定点医疗机构结算的问题。龙泉驿区医保局对该诊所作出暂停拨付医保费用、追回违规资金、支付违约金、解除医保服务协议的处理，同时对相关责任人宋某某等4人医保支付资格分别记10分、暂停医保支付资格4个月。
以案释法
定点医药机构须严格遵守基本医疗保险定点医药机构服务协议约定，准确区分本机构与非定点医疗机构的诊疗费用，如实申报医保结算费用，不得违规将其他机构发生的费用混入本机构结算，不得通过任何方式套取医保基金。该诊所的行为违反了《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）第四十三条、《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》（川医保规〔2025〕1号）第四十条，以及成都市定点医疗机构医疗保障服务协议第二十四条等规定。龙泉驿区医保局依据上述规章制度及协议规定，对该机构和相关责任人作出相应处理。
案例启示
医保基金专款专用的刚性要求，是守护群众“救命钱”的核心底线。定点医药机构将不属于医保基金支付范围的商品违规串换为药品并使用医保基金进行结算的行为，突破医保监管红线，造成医保基金流失，破坏公平合规的市场经营环境。本期曝光的4家药店无视医保基金使用管理规定及服务协议要求，将化妆品、保健品等商品串换为药品，通过医保个人账户违规结算套取医保基金，暴露出部分定点零售药店法治意识淡薄、基金使用主体责任悬空、销售结算内部管控机制薄弱等突出问题。全市定点医药机构要深刻汲取教训，以案为鉴、警钟长鸣，压紧压实医保基金合规使用主体责任，严格恪守药品经营销售和医保基金使用各项规章制度，规范医保结算流程管理，坚决杜绝违规串换套取医保基金等各类违法违规行为，共同守护医保基金安全。
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案例一：成都民康元大药房违规串换药品套取医保基金、无处方销售处方药
2026年6月，双流区医保部门对成都民康元大药房有限责任公司作出追回违规资金、支付违约金、解除医保服务协议等处理，并对相关责任人蒲某某医保支付资格记11分、暂停医保支付资格6个月。前期，双流区医保部门在现场核查时，通过医保结算数据比对，核查购物小票及医保结算票据，核对处方药销售数据与留存处方资料，查实该药店将奥香格里净味除臭液等化妆品串换为水杨酸复合洗剂等药品，并使用医保个人账户结算，存在串换药品套取医保基金以及无处方销售处方药的违规行为。
以案释法
该药店的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）第十六条、第二十一条、第三十八条，《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）第十六条、第四十条，《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》（川医保规〔2025〕1号）第四十条，以及成都市定点零售药店医疗保障服务协议第十四条、第十五条、第四十五条、第四十七条等规定。双流区医保部门依据上述规定及协议，对该机构和相关责任人作出相应处理。
案例二：大邑县万民健康大药房违规串换药品套取医保基金
2026年6月，大邑县医保部门对大邑县万民健康大药房作出追回违规金额、支付违约金、约谈机构负责人、解除医保服务协议等处理，对相关责任人周某医保支付资格记12分。前期，大邑县医保部门在现场检查时，通过查询比对结算记录，调取监控视频，查实该药店将参保人熊某某购买的九春堂氨基酸蛋白质粉串换成轻客复方氨酚烷胺片、咳特灵胶囊，并使用医保个人账户结算，存在串换药品套取医保基金的违规行为。
以案释法
该药店的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）第三十八条，《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令3号）第四十条，《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》（川医保规〔2025〕1号）第四十条，以及成都市定点零售药店医疗保障服务协议第十五条、第四十七条等规定。大邑县医保部门依据上述规定及协议，对该机构和相关责任人作出相应处理。
案例三：成都市温江区艳祥乐药房有限公司将非医保商品串换为医保药品案
2026年6月，温江区医保局在接到举报投诉后，根据重复上传追溯码疑点线索，对成都温江艳祥乐药房上传的医保结算数据明细与药店销售系统数据明细进行对比后发现疑似串换问题。经现场问询相关人员、盘点药品进销存，查实该药店将氨糖软骨钙、食品、“X食健字”类、消字号商品等非医保商品串换为医保药品后使用医保个人账户结算，存在将非医保商品串换为医保药品、药品进销存比率不匹配的违规情形。温江区医保局对该药店作出约谈、责令整改、追回违规费用、支付违约金、解除医保服务协议和行政处罚的处理，同时对相关责任人医保支付资格记12分、终止医保结算资格且终止之日起3年内不得再次登记备案。
以案释法
定点零售药店应当自觉规范医保服务行为，严格按照个人账户资金支付范围结算医保药品费用。该药店的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）第三十八条，《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）第四十条，《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》（川医保规〔2025〕1号）第四十条，以及成都市定点零售药店医疗保障服务协议第九条、第十五条等规定。温江区医保局依据上述法规规章及协议规定，对该药店和相关责任人作出相应处理。
案例四：成都龙泉驿宁吉堂诊所有限公司群辉北路诊所分公司将非定点医疗机构发生的医疗费用纳入本定点医疗机构结算案
2026年6月，龙泉驿区医保局在接到举报投诉后，迅即组织对成都龙泉驿宁吉堂诊所有限公司群辉北路诊所分公司进行现场检查，通过监控视频、人员问询、数据分析等方式，发现该诊所将非定点医疗机构成都龙泉驿宁吉堂怡品堂诊所的诊疗费、药品费等纳入本机构医保结算，存在将非定点医疗机构发生的医疗费用纳入本定点医疗机构结算的问题。龙泉驿区医保局对该诊所作出暂停拨付医保费用、追回违规资金、支付违约金、解除医保服务协议的处理，同时对相关责任人宋某某等4人医保支付资格分别记10分、暂停医保支付资格4个月。
以案释法
定点医药机构须严格遵守基本医疗保险定点医药机构服务协议约定，准确区分本机构与非定点医疗机构的诊疗费用，如实申报医保结算费用，不得违规将其他机构发生的费用混入本机构结算，不得通过任何方式套取医保基金。该诊所的行为违反了《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）第四十三条、《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》（川医保规〔2025〕1号）第四十条，以及成都市定点医疗机构医疗保障服务协议第二十四条等规定。龙泉驿区医保局依据上述规章制度及协议规定，对该机构和相关责任人作出相应处理。
案例启示
医保基金专款专用的刚性要求，是守护群众“救命钱”的核心底线。定点医药机构将不属于医保基金支付范围的商品违规串换为药品并使用医保基金进行结算的行为，突破医保监管红线，造成医保基金流失，破坏公平合规的市场经营环境。本期曝光的4家药店无视医保基金使用管理规定及服务协议要求，将化妆品、保健品等商品串换为药品，通过医保个人账户违规结算套取医保基金，暴露出部分定点零售药店法治意识淡薄、基金使用主体责任悬空、销售结算内部管控机制薄弱等突出问题。全市定点医药机构要深刻汲取教训，以案为鉴、警钟长鸣，压紧压实医保基金合规使用主体责任，严格恪守药品经营销售和医保基金使用各项规章制度，规范医保结算流程管理，坚决杜绝违规串换套取医保基金等各类违法违规行为，共同守护医保基金安全。
武汉九鼎医院管理顾问是一家集医院发展战略、医院文化、医院人力资源、医院绩效管理等咨询模块为一体的医院管理咨询公司。如有咨询需求请拨打热线：027-82444583。
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