医保支付改革进入“3.0时代”：从“粗放式打包”转向“精细化分组”
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发表时间：2026-6-8
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来源:国家医保局
我国按病种付费支付方式改革已迈入提质增效的关键阶段，从2.0版分组方案全面落地到3.0版调整工作有序推进，改革始终围绕“更贴合临床实际、更精准保障权益、更推动多方共赢”的核心目标稳步迭代升级，确保新旧版本平稳过渡、无缝衔接。
2.0版落地见效，筑牢3.0版改革基础
启动3.0版调整，有序推进新旧过渡
在2.0版平稳运行、成效凸显的基础上，为进一步提升分组精准度、适配临床诊疗新需求，国家医保局于2026年正式启动按病种付费3.0版分组方案的调整工作，开启了从2.0版到3.0版的过渡进程。这一阶段，既是对2.0版运行经验的总结提炼，也是对临床新需求、群众新期待的精准回应，核心是实现“三个衔接”：一是与临床实际的深度衔接，结合2.0版运行中发现的问题，进一步优化分组逻辑，适配新技术、新疗法的应用；二是与社会诉求的精准衔接，广泛吸纳各方意见，聚焦肿瘤、重症、妇产、儿科、老年病等群众关心的领域，完善分组设计；三是与配套机制的无缝衔接，依托2025年底已在全国所有统筹地区建立的“特例单议、预付金、意见收集反馈、谈判协商、数据工作组”五项核心配套机制，为3.0版的落地保驾护航，确保改革平稳过渡。推进DRG与DIP逐步融合，DIP借鉴DRG分组逻辑，增设非主要诊断排除列表、先期分组机制，如新生儿、器官移植等符合条件病例可先期入组；“宜粗则粗、宜细则细”，对路径及消耗相近病种予以归并，对病情轻重和资源消耗差异大的病种拆分细化；合并临床常见联合手术，调优分组精细度，更好贴合临床实际。
广泛征求意见+临床论证，夯实3.0版优化根基
过渡期间，意见收集与临床论证成为3.0版优化的关键抓手，彰显了改革的科学性与民本性。2025年8月，国家医保局出台《医疗保障按病种付费管理暂行办法》（医保发〔2025〕18号），明确分组方案原则上每两年调整一次，为2.0版向3.0版过渡提供了制度遵循。截至2025年11月底，国家医保局通过医保App、微信支付宝小程序、座谈等多渠道，累计收集按病种付费3.0版调整意见约3.5万余条，筛选整理有效意见约3万条，涉及大部分临床专业。2026年上半年，DRG、DIP技术指导组分别针对骨科、神经外科、心脏大血管外科、肿瘤科等30个重点专业，开展临床论证工作，进一步结合临床实践优化分组细节，确保3.0版分组更科学、更精准、更贴合实际提供了坚实的支撑。
从2.0版的全面落地到3.0版的稳步推进，按病种付费的迭代升级，体现了从“粗放式打包”向“精细化分组”、从“静态标准”向“动态调整”的持续优化。这一过渡阶段，既要巩固2.0版在精准分组、赋能专科、保障权益等方面的成效，也要有序推进3.0版的优化完善，确保改革不中断、成效不打折。按病种付费3.0版分组方案拟于2026年7月发布，2027年1月正式执行，将进一步打通医保支付与临床实际的堵点，体现医生技术价值，优化医保资源配置，持续向医保、医疗、患者三方共赢的目标迈进。
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2.0版落地见效，筑牢3.0版改革基础
作为按病种付费的重要实现形式，2.0版分组方案自2024年7月发布以来，逐步成为支付方式改革的核心支撑，并于2025年底基本在全国所有统筹地区全面落地实施，为3.0版的调整奠定了坚实基础。如DRG2.0版的核心突破的是分组更细、更贴合临床实际，相较于2019年发布的1.0版——核心分组从376组增至409组，细分组从628组增至634组，重点优化13个科室、新增26个核心组别，有效破解了复杂重病入组难、补偿不合理的痛点。四川、甘肃等省份在省级层面制定了可供统筹地区参考使用的病种分组方案，其中DRG细分组数量在650-850组之间，DIP病种库在6000-9000个病种之间。呼吸机支持、复合手术、联合器官移植等特殊诊疗情况均有专门分组，同时通过优化血液内科、眼科、口腔颌面外科等20个临床专科的分组设计，让医院收治危重患者可获得合理补偿，医生能够专注于诊疗本身，鼓励医院发展高精尖技术，引导亚专科建设，契合多学科诊疗趋势，为医疗质量提升注入动力。
启动3.0版调整，有序推进新旧过渡
在2.0版平稳运行、成效凸显的基础上，为进一步提升分组精准度、适配临床诊疗新需求，国家医保局于2026年正式启动按病种付费3.0版分组方案的调整工作，开启了从2.0版到3.0版的过渡进程。这一阶段，既是对2.0版运行经验的总结提炼，也是对临床新需求、群众新期待的精准回应，核心是实现“三个衔接”：一是与临床实际的深度衔接，结合2.0版运行中发现的问题，进一步优化分组逻辑，适配新技术、新疗法的应用；二是与社会诉求的精准衔接，广泛吸纳各方意见，聚焦肿瘤、重症、妇产、儿科、老年病等群众关心的领域，完善分组设计；三是与配套机制的无缝衔接，依托2025年底已在全国所有统筹地区建立的“特例单议、预付金、意见收集反馈、谈判协商、数据工作组”五项核心配套机制，为3.0版的落地保驾护航，确保改革平稳过渡。推进DRG与DIP逐步融合，DIP借鉴DRG分组逻辑，增设非主要诊断排除列表、先期分组机制，如新生儿、器官移植等符合条件病例可先期入组；“宜粗则粗、宜细则细”，对路径及消耗相近病种予以归并，对病情轻重和资源消耗差异大的病种拆分细化；合并临床常见联合手术，调优分组精细度，更好贴合临床实际。
广泛征求意见+临床论证，夯实3.0版优化根基
过渡期间，意见收集与临床论证成为3.0版优化的关键抓手，彰显了改革的科学性与民本性。2025年8月，国家医保局出台《医疗保障按病种付费管理暂行办法》（医保发〔2025〕18号），明确分组方案原则上每两年调整一次，为2.0版向3.0版过渡提供了制度遵循。截至2025年11月底，国家医保局通过医保App、微信支付宝小程序、座谈等多渠道，累计收集按病种付费3.0版调整意见约3.5万余条，筛选整理有效意见约3万条，涉及大部分临床专业。2026年上半年，DRG、DIP技术指导组分别针对骨科、神经外科、心脏大血管外科、肿瘤科等30个重点专业，开展临床论证工作，进一步结合临床实践优化分组细节，确保3.0版分组更科学、更精准、更贴合实际提供了坚实的支撑。
从2.0版的全面落地到3.0版的稳步推进，按病种付费的迭代升级，体现了从“粗放式打包”向“精细化分组”、从“静态标准”向“动态调整”的持续优化。这一过渡阶段，既要巩固2.0版在精准分组、赋能专科、保障权益等方面的成效，也要有序推进3.0版的优化完善，确保改革不中断、成效不打折。按病种付费3.0版分组方案拟于2026年7月发布，2027年1月正式执行，将进一步打通医保支付与临床实际的堵点，体现医生技术价值，优化医保资源配置，持续向医保、医疗、患者三方共赢的目标迈进。
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