近日，国家医保局会同国家发展改革委、国家卫生健康委印发了《关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》（以下简称《意见》）。现对有关内容解读如下。

  一、《意见》出台的背景是什么？

  习近平总书记高度重视基层医疗卫生和医疗保障工作，要求引导医疗工作重心下移，资源下沉，强调要加强乡村卫生体系建设，保障好广大农民群众基本医疗。党的二十届四中全会部署实施医疗卫生强基工程，“十五五”规划建议明确要求加强县区、基层医疗机构运行保障。国务院部署实施医疗卫生强基工程，对加快基层发展激励机制做出安排，要求推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，完善不同层级医疗卫生机构差别化支付政策。

  为全面贯彻落实党中央、国务院决策部署，聚焦解决群众基层就医诊疗和医疗保障难点问题，更好发挥医保支持基层服务能力提升和促进分级诊疗作用，国家医保局会同相关部门多次调研，充分听取基层医疗卫生机构意见建议，综合调研、数据分析、案例解析、专家座谈等情况，研究细化支持基层医疗卫生服务发展的具体举措，联合国家发展改革委、国家卫生健康委制定了《意见》，切实保障群众在基层“看得上”“看的起”“看的好”病，推动实现基层医疗卫生机构得发展，参保群众得实惠，医保基金可持续。

  二、《意见》的总体考虑是什么？

  《意见》坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，着眼于强基层、固基础、保基本，以医保支付杠杆作用为牵引，立足支持提高基层服务能力，夯实基层医疗卫生机构群众健康“守门人”和医保基金“守门人”功能，明确医保基金用于基层医疗卫生机构的占比随着基层服务质效提高而逐步提升。《意见》围绕基金总额管理、定点管理、价格管理、待遇保障、家医签约、支付改革、用药保障、结算清算、经办服务、拓展长护服务等明确提出了14条具体措施，更好支持服务强在基层、促进改革举措落在基层、实现便捷服务优在基层。

  三、《意见》在支持基层医疗卫生机构平稳运行和提升基层医疗卫生机构服务能力方面有哪些具体举措？

  一是支持医保基金流向基层，明确基金保障渠道，稳定基层预期。优化医保基金区域总额管理，在保障基金平稳运行的基础上，通过优化总额编制结构，合理体现对基层的支持，年度新增医保基金可适当向基层倾斜；完善紧密型医共体总额付费，重点对医共体总额、绩效考核、结余留用等提出要求，明确结余分配要向基层倾斜；拓展基层机构定点覆盖，在合理规划定点资源配置基础上，及时将符合条件的基层医疗卫生机构纳入定点，医疗救助定点在乡镇（街道）层面至少覆盖1家基层机构。

  二是鼓励基层用好价格政策开展适宜服务。指导基层用好价格项目政策，结合立项指南落地，鼓励基层用好上门服务费、安宁疗护费、家庭病床建床费、互联网诊查费（复诊）、中医、康复类等项目；优化基层机构价格管理，明确一般诊疗费原则上10元左右，分类优化医疗服务价格体系，有针对性促进分级诊疗，如对一、二级手术治疗、护理、影像检查和检验等适当缩小不同等级机构价格差距，针对部分均质化程度高的项目推进区域内价格协同。

  三是推进适宜基层特点的支付改革。探索适宜基层的门诊支付方式，鼓励探索门诊按人头付费与慢病管理相结合、加强基层门诊付费与家庭医生签约联动，探索将签约居民门诊基金按人头支付给基层或家医团队；巩固提升住院按病种付费质效，动态调整分组方案，遴选适宜的基层病种，并对中医支付、病种付费核心要素管理、数据发布等工作提出要求。

  四是提高医保基金结算效率。落实医保基金预付政策，稳步拓展即时结算覆盖面，优化工作流程，压缩结算时限；实施医保基金清算提质增效三年行动，自2028年起，实现每年3月底前完成上年度清算；规范基金清算流程，有针对性减轻基层医疗卫生机构资金周转压力；鼓励有条件的地区降低基层医疗卫生机构医保服务质量保证金比例。

  四、《意见》在引导患者基层就医方面有何具体举措？

  一是在提升基层待遇水平方面。加强门诊就医保障，职工医保普通门诊费用政策范围内支付比例不低于50%，居民医保门诊统筹主要依托基层医疗卫生机构开展，政策范围内支付比例不低于50%，鼓励有条件的地区向基层倾斜，支持基层对符合条件的慢病患者开具长期处方；落实住院差别化待遇政策，适当拉开不同级别医疗机构报销比例；综合基金支撑能力、群众就医需求、基层医疗服务能力，合理确定基层医疗卫生机构住院起付线。

  二是在支持家庭医生签约服务方面。鼓励有条件的地区统筹基层医疗卫生机构医保基金和基本公共卫生服务资金，支持基层医疗卫生机构拓展家庭医生签约服务内容，因地制宜细化基本服务包和个性化服务包内容。基本服务包中纳入医保服务项目管理的，按规定做好编码管理和医保支付。个性化服务包由签约基层医疗卫生机构按程序向县级卫生健康部门备案，费用由个人支付。

  三是在支持提高药品供应保障能力方面。健全“三级”用药衔接联动机制，健全医共体内药品采购、配送、使用一体化管理机制，实现处方规范流转、用药需求精准匹配；加快推进“医保药品云平台”建设，更好满足群众和基层医疗机构急需药品的查询、配备需求；扩大集采政策覆盖面，扩大基层常见病、慢性病药品采购、配备、使用范围。

  四是在提高基层医保便捷服务方面。支持基层经办站点配备终端设备、集成人脸识别技术应用，加快推进基层医疗卫生机构刷脸支付；鼓励有条件的地区推进医保经办“智能办”，可依托医保智能体为参保群众和基层医疗卫生机构提供24小时线上智能咨询；加强基层医务人员医保政策业务培训和指导，提升基层医疗卫生机构医疗保障服务能力。

  五、《意见》在完善紧密型县域医共体总额付费政策方面有何具体举措？

  开展紧密型县域医疗卫生共同体（以下简称医共体）建设，是提高县域医疗卫生资源配置和使用效率，促进“三医”协同发展和治理，推动构建分级诊疗秩序的重要举措，为提升基层医疗卫生服务能力，让群众就近就便享有更加公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务提供有力保障。《意见》支持落实紧密型县域医共体总额付费政策，合理确定医共体职工医保和居民医保支出总额，覆盖县域内门诊和住院服务、本地和异地就医费用。年度内因医保政策调整等合理原因导致医共体支出受影响的，应按程序调整总额指标。医共体通过精细化管理、强化健康管理服务等实现当年基金结余的，不作为次年总额指标的调减因素。完善医共体绩效考核体系，强化县域内就诊率、基层基金使用占比等指标，考核结果与基金结余留用、次年总额挂钩。压实医共体牵头医疗机构内部管理责任，合理做好医共体内结余留用分配，加大向基层医疗卫生机构倾斜。

  为深入贯彻党中央、国务院决策部署，协同实施医疗卫生强基工程，更好满足群众就近就便获得公平可及、系统连续的医疗卫生服务需求，有力促进分级诊疗，现就发挥医保功能，支持基层医疗卫生服务发展提出以下意见。

  一、总体要求

  以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大及二十届历次全会精神，深入学习贯彻习近平总书记关于健康中国的重要论述和关于医疗保障工作重要指示批示精神，着力强基层、固基础、保基本，发挥医保支付杠杆作用，支持提高基层医疗卫生服务能力，夯实基层医疗卫生机构群众健康“守门人”和医保基金“守门人”功能。随着基层医疗卫生机构服务质效提高，逐步提升医保基金用于基层医疗卫生机构的支出比例，确保群众得实惠，基层医疗卫生机构得发展，医保基金可持续。

  二、主要举措

  （一）优化医保基金区域总额管理。综合医保筹资水平、定点医药机构资源配置、服务人口数量及结构等因素，科学合理编制基金年度收支预算，确保基本医疗保险基金安全可持续运行。根据基金预算支出情况，完善总额编制方法，统筹住院、门诊以及本地、异地结构，合理体现对基层医疗卫生机构的支持。健全总额动态调整机制，年度新增医保基金可适当向基层医疗卫生机构倾斜，稳定基层发展预期。

  （二）完善紧密型县域医共体总额付费政策。落实符合条件的紧密型县域医共体（简称医共体）总额付费政策，合理确定医共体职工医保和居民医保支出总额，覆盖县域内门诊和住院服务、本地和异地就医费用。年度内因医保政策调整等合理原因导致医共体支出受影响的，应按程序调整总额指标。医共体通过精细化管理、强化健康管理服务等实现当年基金结余的，不作为次年总额指标的调减因素。结合医共体总额管理层级，按统筹地区规定的支付方式做好与医共体的基金结算。完善医共体绩效考核体系，强化县域内就诊率、基层基金使用占比等指标，考核结果与基金结余留用、次年总额挂钩。压实医共体牵头医疗机构内部管理责任，合理做好医共体内结余留用分配，加大向基层医疗卫生机构倾斜。

  （三）拓展基层医疗卫生机构医保定点覆盖。合理规划医保定点医药机构资源配置，及时将符合条件的基层医疗卫生机构纳入医保定点管理。加强基层医疗卫生机构信息化标准化建设，提高基层医疗卫生机构联网直接结算覆盖水平。落实困难群众就医服务管理要求，原则上每个街道（乡镇）选取1个社区卫生服务中心（乡镇卫生院）纳入医疗救助定点管理。已纳入医保定点的村卫生室，可同步提供医疗救助一站式结算服务。

  （四）加强参保群众门诊就医保障。职工医保普通门诊费用政策范围内支付比例不低于50%，居民医保门诊统筹主要依托基层医疗卫生机构开展，政策范围内支付比例不低于50%。有条件的地方待遇支付可进一步向基层医疗卫生机构倾斜。规范门诊慢特病保障，逐步统一省内门诊慢性病、特殊疾病保障范围和保障水平。符合条件的慢病患者，基层医疗卫生机构可单次开具不超过12周用药的长期处方，长期处方不纳入门诊次均费用、门诊药品次均费用考核。

  （五）落实住院差别化待遇政策。基本医保住院报销政策向基层医疗卫生机构倾斜，因地制宜完善差别化待遇政策。各地可综合基金支撑能力、群众就医需求、基层医疗服务能力，合理确定基层医疗卫生机构住院起付线。统筹地区内经基层医疗卫生机构逐级转诊的参保患者，在上级医院住院起付线可连续计算，由上级医院下转至基层医疗卫生机构的住院患者同一疾病周期内不再另设起付线。

  （六）指导基层用好相关医疗服务价格项目。结合落实立项指南，鼓励基层医疗卫生机构用好上门服务费、安宁疗护费、家庭病床建床费、互联网诊查费（复诊）以及中医、康复类等价格项目，上门服务费由医疗机构自主确定，报医保部门备案。做好对基层医疗卫生机构收费政策的解读和指导，引导基层医疗卫生机构准确执行医疗服务价格政策。

  （七）优化基层医疗卫生机构价格管理。落实基层医疗卫生机构一般诊疗费政策，一般诊疗费（包含挂号费、诊查费、注射费、药事服务成本）原则上10元左右。在落实立项指南过程中，分类优化医疗服务价格体系，更有针对性地促进分级诊疗，针对一、二级手术治疗以及护理、影像检查、检验等价格项目，适当缩小不同等级医疗机构价格差距；针对换药、注射、输液、采血等均质化程度高的价格项目，加快推进区域内价格相对协同。

  （八）支持基层开展多元化家庭医生签约服务。鼓励有条件的地区统筹基层医疗卫生机构医保基金和基本公共卫生服务资金，支持基层医疗卫生机构拓展家庭医生签约服务内容，因地制宜细化基本服务包和个性化服务包内容。基本服务包中纳入医保服务项目管理的，按规定做好编码管理和医保支付。个性化服务包由签约基层医疗卫生机构按程序向县级卫生健康部门备案，费用由个人支付。

  （九）探索适宜基层的门诊支付方式。综合分析基层医疗卫生机构住院和门诊服务利用情况，在确保基金安全规范使用的基础上，探索适宜基层的门诊按人头付费与慢病管理相结合等多元复合支付方式。加强基层门诊付费与家庭医生签约服务政策联动，有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生（团队），支持做好慢病患者健康管理。

  （十）巩固提升住院按病种付费质效。动态优化调整按病种付费分组方案，充分考虑适宜基层开展服务的慢性病、常见病及特色科室诊疗实际，科学论证遴选适合基层医疗卫生机构诊治的病种，鼓励将常见病、慢性病、康复期病种优先纳入。加快实现以省为单位统一规范基层病种范围，立足医保基金承受能力，做好与医疗服务价格的协同联动，合理确定基层病种支付标准，基于历史数据和基层服务提供，实行统筹区内不同等级医疗机构同病同付。鼓励开展中医优势病种按病种付费的地区探索对基层医疗卫生机构中医类服务给予倾斜支付。完善按病种付费核心要素管理机制，合理确定不同等级、类型医疗机构的支付系数，适当加大对基层倾斜。鼓励基层医疗卫生机构提供康复、安宁疗护等服务，同步探索长期住院按床日付费、中医优势病种按病种付费等方式。优化医保数据定向发布，有针对性回应基层医疗卫生机构数据需求，发挥数据赋能作用。探索医保支付对基层转诊会诊支持政策，建立转诊会诊费用多方合理分担机制。

  （十一）支持基层提高药品供应保障能力。健全县（市、区）、乡镇（街道）、村（社区）用药衔接联动机制，适度放宽乡村两级用药品种和数量限制，更好满足群众需求。加快建设医共体中心药房，依托牵头医院，健全医共体内药品采购、配送、使用一体化管理机制，实现县乡村处方规范流转、用药需求精准匹配。医共体内基层医疗卫生机构与牵头医院用药目录统一，纳入乡村一体化管理、配备执业（助理）医师的村卫生室与乡镇卫生院用药目录统一。加快推进“医保药品云平台”建设，依托医保信息平台和医保医药供应链体系，更好满足群众和基层医疗卫生机构急需使用的药品查询、配备等需求。进一步扩大集采政策覆盖面，促进集采药品进基层医疗卫生机构，扩大基层常见病、慢性病药品采购、配备、使用范围，推动基层医疗卫生机构优先配备使用集采中选药品。

  （十二）提高医保基金结算效率。落实医保基金预付政策，向管理规范、基金支出占比高、信用良好等符合条件的基层定点医疗机构加大预付力度。发挥医保经办机构日常审核作用，强化对医保报销的前置审核，稳步拓展即时结算覆盖面，符合条件的基层定点医疗机构应纳尽纳，优化工作流程，压缩结算时限，结算时长逐步压缩至医疗机构申报后不超过20个工作日。实施医保基金清算提质增效三年行动，自2028年起，实现每年3月底前完成上年度清算。规范基金清算流程，做好面向基层医疗卫生机构清算工作，有针对性减轻基层医疗卫生机构资金周转压力。鼓励有条件的地区降低基层医疗卫生机构医保服务质量保证金比例。

  （十三）增强基层医保服务便捷性。强化数智赋能，支持基层经办站点配备终端设备、集成人脸识别技术应用，加快推进基层医疗卫生机构刷脸支付，提升基层医保经办便民服务水平，推进经办服务“村村通”工程。鼓励有条件的地区推进医保经办“智能办”，可依托医保智能体为参保群众和基层医疗卫生机构提供24小时线上智能咨询。加强基层医务人员医保政策业务培训和指导，提升基层医疗卫生机构医疗保障服务能力。

  （十四）鼓励基层医疗卫生机构提供长期护理服务。合理编制区域定点长护服务机构资源配置规划。支持盘活用好基层医疗卫生资源，实施长期护理服务供给能力提升项目，鼓励有条件的基层医疗卫生机构依规申请纳入长期护理保险定点管理，因地制宜开展长期护理服务。纳入长期护理保险定点管理的乡镇卫生院，可按规定将符合条件的乡村一体化管理的村卫生室作为提供居家护理和社区护理服务的延伸网点。探索家庭医生承担失能等级评估服务。

  三、组织实施

  医保支持基层医疗卫生发展是促进分级诊疗的有力抓手，是促进三医协同发展和治理的重点改革事项。国家医保局会同相关部门将遴选15个左右地区，因地制宜开展医保支持基层医疗卫生发展重点联系点工作。鼓励医保管理工作基础较好、基金运行情况平稳的地区在总额精细化管理、基层转诊会诊医保支持、适宜基层医疗服务特点的价格项目设置和价格管理等方面加强实践探索。省级医保部门要会同卫生健康部门做好重点联系点基金使用绩效、基层医疗服务能力提升、促进分级诊疗等政策效果分析，指导重点联系点结合本地实际，在符合国家总体政策要求的框架下，大胆探索、勇于创新，形成可复制、可推广的经验做法。

  各地相关部门要充分认识医保支持基层医疗卫生高质量发展的重要意义，主动加强部门间协调配合。要健全工作机制，细化医保支持基层医疗卫生服务发展的政策措施，强化政策落实效果跟踪评价，用好医保支付政策和结余留用资金，提升群众满意度，提高基金使用效率，促进基层医疗卫生能力提升。

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