四川省2025年违法违规使用医保基金案例汇总（第三期）
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发表时间：2025-9-8
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来源:四川省各医保局
为持续深化医保基金管理突出问题专项整治工作，巩固拓展监管成效，四川省各地医疗保障局始终保持高压监管态势，通过常态化专项检查与精准化执法巡查相结合，严厉打击各类欺诈骗保、违规使用医保基金的行为。为进一步强化警示震慑作用，切实规范定点医药机构服务行为，现选取检查期间部分典型案例集中展示，引以为戒。
1、广元市昭化区妇幼保健院违规违约使用医保基金案
2025年6月，广元昭化区医疗保障事务中心稽核人员通过对日常监管及现场抽查检查，发现该院存在将违规收费纳入医保报销违规违约行为，涉及违规违约使用医保基金1216.00元。根据《广元市昭化区2025年定点医疗机构医疗保障服务协议》《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》相关规定，广元昭化区医疗保障事务中心作出处理如下：责令退回违规违约使用的医保基金1216.00元，并处失约金364.80元，涉及违规收费的6位医护人员进行计分处理。目前，损失的医保基金1216.00元已全部追回，失约金364.80元已全部上缴。
2、广元市昭化区射箭镇卫生院违规违约使用医保基金案
2025年4月21日，市医保局检查组对该院2023年1月1日至2024年12月31日医保基金使用情况进行了抽查复查，发现该院存在虚记费用、串换项目、超标准收费等医保违规违约行为，涉及违规违约使用医保基金15613.76元。根据《广元市昭化区2025年定点医疗机构医疗保障服务协议》，广元市昭化区医疗保障事务中心作出协议处理如下：责令退回违规违约使用的医保基金15613.76元，并失违约金4684.13元。目前，损失的医保基金15613.76元已全部追回，失约金4684.13元已全部上缴。
3、广元市昭化区虎跳镇中心卫生院违规违约使用医保基金案
2025年4月22日，市医保局检查组对该院2023年1月1日至2024年12月31日医保基金使用情况进行了抽查复查，发现该院存在过度检查、超标准收费等医保违规违约行为，涉及违规违约使用医保基金30432.78元。根据《广元市昭化区2025年定点医疗机构医疗保障服务协议》广元市昭化区医疗保障事务中心作出协议处理如下：责令退回违规违约使用的医保基金30432.78元，并处失约金9129.83元。目前，损失的医保基金30432.78元已全部追回，失约金9129.83元已全部上缴。
4、广元市昭化区太公镇中心卫生院违规违约使用医保基金案
2025年4月23日，市医保局检查组对该院2023年1月1日至2024年12月31日医保基金使用情况进行了抽查复查，发现该院存在串换项目、超标准收费等医保违规违约行为，涉及违规违约使用医保基金59917.32元。根据《广元市昭化区2025年定点医疗机构医疗保障服务协议》广元市昭化区医疗保障事务中心作出协议处理如下：责令退回违规违约使用的医保基金59917.32元，并处失约金17975.2元。目前，损失的医保基金59917.32元已全部追回，失约金17975.2元已全部上缴。
5、广元市昭化区王家镇中心卫生院违规违约使用医保基金案
6、广元市昭化区卫子镇中心卫生院违规违约使用医保基金案
2025年4月25日，市医保局检查组对该院2023年1月1日至2024年12月31日医保基金使用情况进行了抽查复查，发现该院存在重复收费、串换收费等医保违规违约行为，涉及违规违约使用医保基金37263.51元。根据《广元市昭化区2025年定点医疗机构医疗保障服务协议》广元市昭化区医疗保障事务中心作出协议处理如下：责令退回违规违约使用的医保基金37263.51元，并处失约金11179.05元。目前，损失的医保基金37263.51元已全部追回，失约金11179.05元已全部上缴。
7、兴文县九丝城镇卫生院违法违规使用医保基金案例
兴文县医保中心检查组于2025年5月对兴文县九丝城镇卫生院开展检查，发现该院主要存在以下问题：1.串换项目，如：开展“灸法”用非国家医保编码项目药品和耗材治疗，串换医保项目收费；2.违反“七吻合”，如：开展DR数字化摄影，收费与检查记录不一致，收费部位多于与检查报告单记录部位；3.高套入组，如：违规诊断升级，高套点数；4.低标入院，如：将不符合住院指征的病人纳入住院治疗；5.对码错误，开展葡萄糖测定时收取葡萄糖测定（床边血糖仪加收）费用。兴文县医保中心依据《宜宾市医疗保障定点医疗机构服务协议》《兴文县定点医疗机构医疗保障服务协议》（2024年乡镇卫生院版），对该院作出如下处理：责令退回违规使用的医保基金并处违约金。
8、兴文县共乐镇中心卫生院违法违规使用医保基金案例
兴文县医保中心检查组于2025年5月对兴文县共乐镇中心卫生院开展检查，发现该院主要存在以下问题：1.串换项目，如：开展“灸法”用非国家医保编码项目药品和耗材治疗，串换医保项目收费；2.高套入组，如：违规诊断升级，高套点数；3.低标入院，如：将不符合住院指征的病人纳入住院治疗。兴文县医保中心依据《宜宾市医疗保障定点医疗机构服务协议》《兴文县定点医疗机构医疗保障服务协议》（2024年乡镇卫生院版），对该院作出如下处理：责令退回违规使用的医保基金并处违约金。
9、兴文县大坝苗族乡卫生院违法违规使用医保基金案例
兴文县医保中心检查组于2025年6月对兴文县大坝苗族乡卫生院开展检查，发现该院主要存在以下问题：1.高套入组，如：违规诊断升级，高套点数；2.低标入院，如：将不符合住院指征的病人纳入住院治疗。兴文县医保中心依据《兴文县定点医疗机构医疗保障服务协议》（2024年乡镇卫生院版），对该药店作出如下处理：责令退回违规使用的医保基金并处违约金。
10、兴文县五星镇卫生院违法违规使用医保基金案例
兴文县医保中心检查组于2025年6月对兴文县五星镇卫生院开展检查，发现该院主要存在以下问题：1.过度诊疗，如：无指征开展电解质检测；2.超适应证用药，如：住院病人超适应证使用盐酸雷尼替丁注射液；3.高套入组，如：违规诊断升级，高套点数；4.低标入院，如：将不符合住院指征的病人纳入住院治疗。兴文县医保中心依据《宜宾市医疗保障定点医疗机构服务协议》《兴文县定点医疗机构医疗保障服务协议》（2024年乡镇卫生院版），对该院作出如下处理：责令退回违规使用的医保基金并处违约金。
11、青神县白果乡卫生院违规使用医保基金案
按照《眉山市医保基金2025年专项治理第一轮现场检查工作方案》要求，眉山市医保局交叉检查组于2025年5月20日至2025年5月21日对该院进行专项检查。检查发现该院2023年1月1日至2024年12月31日期间，存在医保信息业务编码对应不正确、重复收费、挂床住院、降低标准住院、转嫁费用、药品进销存管理不规范违规行为，涉及违规费用9103.54元。依据《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议（医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院2024年版）》《眉山市医疗保障定点医疗机构补充协议-按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费补充协议》，青神县医疗保障服务中心处理结果如下：1.约谈医院负责人。2.退回违规费用9103.54元。3.要求医院对医保信息业务编码对应不正确、重复收费、挂床住院、降低标准住院、转嫁费用、药品进销存管理不规范等违规行为支付违约金2731.06元。目前医保基金9103.54元已全部退回，违约金2731.06元已全部上缴至医保基金专户。
12、青神县西龙镇中心卫生院违规使用医保基金案
按照《眉山市医保基金2025年专项治理第一轮现场检查工作方案》要求，眉山市医保局交叉检查组于2025年6月25日对该院进行专项检查。检查发现该院2023年1月1日至2024年12月31日期间，存在转嫁费用、降低标准住院、分解住院违规行为，涉及违规费用9247.40元。依据《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议（医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院2024年版）》《眉山市医疗保障定点医疗机构补充协议-按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费补充协议》，青神县医疗保障服务中心处理结果如下：1.约谈医院负责人。2.退回违规费用9247.40元。3.要求医院对转嫁费用、降低标准住院、分解住院等违规行为支付违约金2909.89元。目前医保基金9247.40元已全部退回，违约金2909.89元已全部上缴至医保基金专户。
13、青神县妇幼保健计划生育服务中心违规使用医保基金案
按照《眉山市医保基金2025年专项治理第一轮现场检查工作方案》要求，眉山市医保局交叉检查组于2025年5月22日至2025年5月26日对该院进行专项检查。检查发现该院2023年1月1日至2024年12月31日期间，存在医保信息业务编码对应不正确、超出医保支付范围纳入医保基金支付、过度检查、过度诊疗、重复收费、超标准收费、转嫁费用、降低标准住院、进销存比率违约、违反“七吻合”违规行为，涉及违规费用304514.79元。依据《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议（医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院2024年版）》《眉山市医疗保障定点医疗机构补充协议-按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费补充协议》，青神县医疗保障服务中心处理结果如下：1.约谈医院负责人。2.退回违规费用304514.79元。3.要求医院对医保信息业务编码对应不正确、超出医保支付范围纳入医保基金支付、过度检查、过度诊疗、重复收费、超标准收费、转嫁费用、降低标准住院、进销存比率违约、违反“七吻合”等违规行为支付违约金91354.44元。目前医保基金304514.79元已全部退回，违约金91354.44元已全部上缴至医保基金专户。
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1、广元市昭化区妇幼保健院违规违约使用医保基金案
2025年6月，广元昭化区医疗保障事务中心稽核人员通过对日常监管及现场抽查检查，发现该院存在将违规收费纳入医保报销违规违约行为，涉及违规违约使用医保基金1216.00元。根据《广元市昭化区2025年定点医疗机构医疗保障服务协议》《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》相关规定，广元昭化区医疗保障事务中心作出处理如下：责令退回违规违约使用的医保基金1216.00元，并处失约金364.80元，涉及违规收费的6位医护人员进行计分处理。目前，损失的医保基金1216.00元已全部追回，失约金364.80元已全部上缴。
2、广元市昭化区射箭镇卫生院违规违约使用医保基金案
2025年4月21日，市医保局检查组对该院2023年1月1日至2024年12月31日医保基金使用情况进行了抽查复查，发现该院存在虚记费用、串换项目、超标准收费等医保违规违约行为，涉及违规违约使用医保基金15613.76元。根据《广元市昭化区2025年定点医疗机构医疗保障服务协议》，广元市昭化区医疗保障事务中心作出协议处理如下：责令退回违规违约使用的医保基金15613.76元，并失违约金4684.13元。目前，损失的医保基金15613.76元已全部追回，失约金4684.13元已全部上缴。
3、广元市昭化区虎跳镇中心卫生院违规违约使用医保基金案
2025年4月22日，市医保局检查组对该院2023年1月1日至2024年12月31日医保基金使用情况进行了抽查复查，发现该院存在过度检查、超标准收费等医保违规违约行为，涉及违规违约使用医保基金30432.78元。根据《广元市昭化区2025年定点医疗机构医疗保障服务协议》广元市昭化区医疗保障事务中心作出协议处理如下：责令退回违规违约使用的医保基金30432.78元，并处失约金9129.83元。目前，损失的医保基金30432.78元已全部追回，失约金9129.83元已全部上缴。
4、广元市昭化区太公镇中心卫生院违规违约使用医保基金案
2025年4月23日，市医保局检查组对该院2023年1月1日至2024年12月31日医保基金使用情况进行了抽查复查，发现该院存在串换项目、超标准收费等医保违规违约行为，涉及违规违约使用医保基金59917.32元。根据《广元市昭化区2025年定点医疗机构医疗保障服务协议》广元市昭化区医疗保障事务中心作出协议处理如下：责令退回违规违约使用的医保基金59917.32元，并处失约金17975.2元。目前，损失的医保基金59917.32元已全部追回，失约金17975.2元已全部上缴。
5、广元市昭化区王家镇中心卫生院违规违约使用医保基金案
2025年4月24日，市医保局检查组对该院2023年1月1日至2024年12月31日医保基金使用情况进行了抽查复查，发现该院存在虚记费用、串换项目、超标准收费等医保违规违约行为，涉及违规违约使用医保基金32979.78元。根据《广元市昭化区2025年定点医疗机构医疗保障服务协议》广元市昭化区医疗保障事务中心作出协议处理如下：责令退回违规违约使用的医保基金32979.78元，并处失约金9893.93元。目前，损失的医保基金32979.78元已全部追回，失约金9893.93元已全部上缴。
6、广元市昭化区卫子镇中心卫生院违规违约使用医保基金案
2025年4月25日，市医保局检查组对该院2023年1月1日至2024年12月31日医保基金使用情况进行了抽查复查，发现该院存在重复收费、串换收费等医保违规违约行为，涉及违规违约使用医保基金37263.51元。根据《广元市昭化区2025年定点医疗机构医疗保障服务协议》广元市昭化区医疗保障事务中心作出协议处理如下：责令退回违规违约使用的医保基金37263.51元，并处失约金11179.05元。目前，损失的医保基金37263.51元已全部追回，失约金11179.05元已全部上缴。
7、兴文县九丝城镇卫生院违法违规使用医保基金案例
兴文县医保中心检查组于2025年5月对兴文县九丝城镇卫生院开展检查，发现该院主要存在以下问题：1.串换项目，如：开展“灸法”用非国家医保编码项目药品和耗材治疗，串换医保项目收费；2.违反“七吻合”，如：开展DR数字化摄影，收费与检查记录不一致，收费部位多于与检查报告单记录部位；3.高套入组，如：违规诊断升级，高套点数；4.低标入院，如：将不符合住院指征的病人纳入住院治疗；5.对码错误，开展葡萄糖测定时收取葡萄糖测定（床边血糖仪加收）费用。兴文县医保中心依据《宜宾市医疗保障定点医疗机构服务协议》《兴文县定点医疗机构医疗保障服务协议》（2024年乡镇卫生院版），对该院作出如下处理：责令退回违规使用的医保基金并处违约金。
8、兴文县共乐镇中心卫生院违法违规使用医保基金案例
兴文县医保中心检查组于2025年5月对兴文县共乐镇中心卫生院开展检查，发现该院主要存在以下问题：1.串换项目，如：开展“灸法”用非国家医保编码项目药品和耗材治疗，串换医保项目收费；2.高套入组，如：违规诊断升级，高套点数；3.低标入院，如：将不符合住院指征的病人纳入住院治疗。兴文县医保中心依据《宜宾市医疗保障定点医疗机构服务协议》《兴文县定点医疗机构医疗保障服务协议》（2024年乡镇卫生院版），对该院作出如下处理：责令退回违规使用的医保基金并处违约金。
9、兴文县大坝苗族乡卫生院违法违规使用医保基金案例
兴文县医保中心检查组于2025年6月对兴文县大坝苗族乡卫生院开展检查，发现该院主要存在以下问题：1.高套入组，如：违规诊断升级，高套点数；2.低标入院，如：将不符合住院指征的病人纳入住院治疗。兴文县医保中心依据《兴文县定点医疗机构医疗保障服务协议》（2024年乡镇卫生院版），对该药店作出如下处理：责令退回违规使用的医保基金并处违约金。
10、兴文县五星镇卫生院违法违规使用医保基金案例
兴文县医保中心检查组于2025年6月对兴文县五星镇卫生院开展检查，发现该院主要存在以下问题：1.过度诊疗，如：无指征开展电解质检测；2.超适应证用药，如：住院病人超适应证使用盐酸雷尼替丁注射液；3.高套入组，如：违规诊断升级，高套点数；4.低标入院，如：将不符合住院指征的病人纳入住院治疗。兴文县医保中心依据《宜宾市医疗保障定点医疗机构服务协议》《兴文县定点医疗机构医疗保障服务协议》（2024年乡镇卫生院版），对该院作出如下处理：责令退回违规使用的医保基金并处违约金。
11、青神县白果乡卫生院违规使用医保基金案
按照《眉山市医保基金2025年专项治理第一轮现场检查工作方案》要求，眉山市医保局交叉检查组于2025年5月20日至2025年5月21日对该院进行专项检查。检查发现该院2023年1月1日至2024年12月31日期间，存在医保信息业务编码对应不正确、重复收费、挂床住院、降低标准住院、转嫁费用、药品进销存管理不规范违规行为，涉及违规费用9103.54元。依据《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议（医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院2024年版）》《眉山市医疗保障定点医疗机构补充协议-按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费补充协议》，青神县医疗保障服务中心处理结果如下：1.约谈医院负责人。2.退回违规费用9103.54元。3.要求医院对医保信息业务编码对应不正确、重复收费、挂床住院、降低标准住院、转嫁费用、药品进销存管理不规范等违规行为支付违约金2731.06元。目前医保基金9103.54元已全部退回，违约金2731.06元已全部上缴至医保基金专户。
12、青神县西龙镇中心卫生院违规使用医保基金案
按照《眉山市医保基金2025年专项治理第一轮现场检查工作方案》要求，眉山市医保局交叉检查组于2025年6月25日对该院进行专项检查。检查发现该院2023年1月1日至2024年12月31日期间，存在转嫁费用、降低标准住院、分解住院违规行为，涉及违规费用9247.40元。依据《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议（医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院2024年版）》《眉山市医疗保障定点医疗机构补充协议-按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费补充协议》，青神县医疗保障服务中心处理结果如下：1.约谈医院负责人。2.退回违规费用9247.40元。3.要求医院对转嫁费用、降低标准住院、分解住院等违规行为支付违约金2909.89元。目前医保基金9247.40元已全部退回，违约金2909.89元已全部上缴至医保基金专户。
13、青神县妇幼保健计划生育服务中心违规使用医保基金案
按照《眉山市医保基金2025年专项治理第一轮现场检查工作方案》要求，眉山市医保局交叉检查组于2025年5月22日至2025年5月26日对该院进行专项检查。检查发现该院2023年1月1日至2024年12月31日期间，存在医保信息业务编码对应不正确、超出医保支付范围纳入医保基金支付、过度检查、过度诊疗、重复收费、超标准收费、转嫁费用、降低标准住院、进销存比率违约、违反“七吻合”违规行为，涉及违规费用304514.79元。依据《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议（医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院2024年版）》《眉山市医疗保障定点医疗机构补充协议-按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费补充协议》，青神县医疗保障服务中心处理结果如下：1.约谈医院负责人。2.退回违规费用304514.79元。3.要求医院对医保信息业务编码对应不正确、超出医保支付范围纳入医保基金支付、过度检查、过度诊疗、重复收费、超标准收费、转嫁费用、降低标准住院、进销存比率违约、违反“七吻合”等违规行为支付违约金91354.44元。目前医保基金304514.79元已全部退回，违约金91354.44元已全部上缴至医保基金专户。
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