《通知》自2026年1月1日起实施。《通知》要求,完善普通门诊按人头付费支付方式、探索开展门诊特定病种支付方式改革、支持村卫生站开展门诊服务。
在完善普通门诊按人头付费支付方式改革方面,一是各市要科学确定按人头付费标准,并向收治老年患者和儿童患者占比高的医疗机构倾斜;二是建立家庭医生签约服务相衔接机制,探索推进家庭医生签约服务医保支付工作;三是探索普通门诊按就诊人头点数付费。在探索开展门诊特定病种支付方式改革方面,有条件的地区可在广东省医保局制定的门诊特定病种范围内,选取部分病种开展按病组和病种分值付费。开展改革的地区要加强就医管理,建立参保患者门诊病种病历档案,规范门诊特定病种诊疗行为。在完善村卫生站门诊服务方面,一是支持已纳入医保定点管理的村卫生站作为普通门诊选点,合理分配村卫生站和乡镇卫生院的按人头付费标准;二是鼓励村卫生站开展高血压、糖尿病等基层参保群众需求较多的门诊特定病种服务,鼓励村卫生站工作人员积极加入家庭医生团队,促进分级诊疗。将参保人划分为若干个年龄分组合理确定各分组按人头付费标准在科学确定付费标准方面,《通知》要求各市按照「以收定支、收支平衡、略有结余」的原则,加强总额预算管理,确定普通门诊年度按人头付费标准,并根据普通门诊统筹运行情况适时进行动态调整。《通知》强调,付费标准要向收治老年患者和儿童患者占比高的医疗机构倾斜,可对于收治老年患者或儿童患者占比高于同级同类医疗机构平均水平的医疗机构,适当提高相应的普通门诊年度按人头付费标准。有条件的地区可根据参保人的年龄分布、疾病构成等因素,将参保人划分为若干个年龄分组,合理确定各分组按人头付费标准。
在与家庭医生签约服务相衔接方面,《通知》提出,有条件的地区可探索推进家庭医生签约服务医保支付工作,其中基本医疗服务费用由普通门诊统筹基金和个人按规定支付,普通门诊统筹基金支付家庭医生费用,实施按人头包干,建立激励约束机制,结余留用,超支不补。鼓励支持家庭医生承担糖尿病、高血压病诊治和管理,探索实施按病种付费。各市要加强绩效评估,完善结余留用的激励政策。
《通知》提出,探索普通门诊按就诊人头点数付费。有条件的地区可探索实施普通门诊统筹基金总额预算下,按门诊就诊人头点数付费。引入患者年龄、就诊频次和疾病严重程度等调整系数,合理确定门诊有效就诊人头点数,实施按门诊就诊人头点数付费。
在开展门诊病种按病种分值付费改革方面,《通知》提出,加强门诊特定病种就医管理。定点医疗机构要按相关规定进一步加强病案管理和医保结算清单质控管理,建立参保患者门诊特定病种病历档案。各市要建立门诊特定病种用药管理机制,规范门诊特定病种诊疗行为,严格执行「双通道」管理政策,加强门诊特定病种外配处方管理。
目前,广东省18个市已开展普通门诊按人头付费支付方式,其中珠海、东莞市探索将参保人划分为若干个年龄分组,对于不同年龄分组实施不同的人头付费标准。
按人头付费促进基层医疗机构从治疗为主转向注重健康管理
作为医保支付改革的核心内容,按人头付费采用预付制运作模式,核心机制可概括为由经办机构按签约参保人数和定额标准,以年或者月为单位向医疗机构预先支付固定费用,实行「超支不补、结余分享」原则,有效规避传统按项目付费导致的过度医疗问题。
在这种支付方式下,医疗机构接收患者后必须提供必要的医疗服务,满足患者的医疗需求,并且在治疗过程中不收取患者任何医疗费用。按人头支付多用于门诊医疗服务,激励医疗服务供给方积极地防止疾病的发生,或采取有效措施治愈疾病。据中国医疗保险撰文介绍,实行按人头付费的目的可以归结为四个主要方面:首先,从医疗层面,是为了促进基层医疗机构从治疗为主转向更注重健康管理,力图引导基层去做一些健康管理的工作;其次,从医保层面,是为了调节医保资金的流向,控制支出的同时提高使用效率;第三,从患者层面,是为了减轻患者负担;第四,从医改的层面,是发挥医保战略性购买实现由疾病治疗模式向健康管理模式的转变,最后实现医保患三方的共赢,并朝着提高人民健康水平的方向发展。其中,第一个和最后一个目的,是按人头付费最核心的理念所在。最终,医疗机构的收入取决于收治参保患者的人数,收治人数越多,收入越多,从而引导医疗机构通过主动提高服务质量来吸引更多的参保人员来就医,促使医疗机构自我完善和提高。但这种方式的不足之处在于单个患者的支付额度不容易制定,医疗机构更愿意选择收治病情较轻患者,推诿重症患者,无法避免医疗机构通过分解患者住院时间增加就诊次数来增加收入。
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