“过度医疗”再次被国家检查重点关注！

  多家医院因“过度医疗”被处罚

  4月23日，云南省医保局官方微信公众号“云南医保”通报了3起违法违规使用医保基金的案例。

  通报称，某医院存在“串换项目收费、重复收费、超标准收费、超医保支付政策范围、过度诊疗、虚构医药服务项目”等违规行为，涉及违法违规使用医保基金17.27万元。当地医保部门责令该院立行立改，退回违法违规医保基金17.27万元，并行政罚款30.57万元。

  去年，国家医保局曾发布了一则重磅消息，对在2024年度飞行检查中发现的7家定点医疗机构自查自纠严重不到位的情况进行了公开曝光。

  这条通报中，除了一家因串换项目、超标准收费和超范围执业被通报的民营医院外，其他6家公立医院，均被查出存在“过度医疗”问题。典型问题如下：

  一、某自治区人民医院存在82项问题，过度诊疗典型问题有：“糖化血红蛋白”临床上作为糖尿病监测指标，该指标在8—12周内比较稳定，短期不会发生明显变化，反复检测意义不大，但该院对短期住院患者，一次住院多次开展“糖化血红蛋白”检测。又如“C-反应蛋白”与“超敏C反应蛋白”均可评估感染程度，临床意义基本相同，一般根据需要选择其一进行检测，但该院对大量患者同时开展上述两种检测。这些行为相当于1天内多次测身高，1天内采用多种方式测身高，临床价值不高，浪费医疗资源。该院多种基因检测、粪寄生虫卵集卵镜检、红细胞抗体筛查、乙肝丙肝检测等均存在类似问题，涉及费用535.5万元。

  二、某市第一人民医院存在42项问题，过度诊疗典型问题有：1次住院，无指征开展4次梅毒、3次丙肝检测，临床意义不大，浪费医疗资源，损害患者健康。

  三、某市中医院存在38项问题，过度诊疗典型问题有：同一天通过“血气分析”检验套餐开展1次钾、钠、氯数值测定，再通过“血生化”检验套餐开展1次钾、钠、氯数值测定，同一天内两次检测数值相近，临床意义不大。该院快速血浆反应素试验等存在类似问题，涉及费用187.5万元。

  四、某市人民医院存在86项问题，过度诊疗典型问题有：促卵泡刺激素、促黄体生成素、泌乳素、雌二醇、孕酮睾酮、人绒毛膜促性腺激素测定，主要作为青春期发育指标、正常妊娠诊断、妊娠异常监测、男性生殖障碍等诊断依据。但该院为2500多名60岁以上患者开展上述性激素检测，几乎没有临床意义。该院甲状腺素、癌胚抗原检测等项目存在类似问题，涉及费用111.8万元。

  五、某医学院附属医院存在34项问题，从检查情况看，该院过度诊疗问题比较普遍。如β2微球蛋白是诊断肾脏疾病的重要指标，但该院向6万多名无肾脏疾病风险的患者普遍开展“β2微球蛋白测定”。又如胱抑素主要用于肾小球滤过功能微小损伤、糖尿病肾病、高血压肾病及其他肾小球早期损伤的诊断及预后判断，但该院向近4万名无肾脏疾病风险的患者普遍开展“胱抑素测定”。再如血浆D－二聚体用于诊断深静脉血栓、肺栓塞、弥散性血管内凝血、重症肝炎，或作为溶栓效果的观察指标，但该院对1万多名无凝血功能障碍和血栓风险的患者大量开展“血浆D－二聚体测定”。

  六、某市肾病医院存在10项问题，过度诊疗典型问题有：“他克莫司胶囊”用于预防、治疗肝脏或肾脏移植术后应用其他免疫抑制药物无法控制的移植物排斥反应，该院对无上述适应症的患者使用他克莫司。

  据悉，国家医保局将对全国范围内定点医疗机构自查自纠情况开展抽查复查，对自查自纠严重不到位的定点医疗机构，违法违规问题屡查屡犯、拒不整改的定点医疗机构，将依法依规从严从重处理，并予以公开曝光。

  事实上，近些年来，国家从来没有怠慢过对“过度医疗”的监管。

  2018年，国家卫健委等9部委联合发文开展纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风专项治理工作，重点打击过度医疗等行为，并要求建立完善严重违法行为的“黑名单”制度，对于被列入“黑名单”的机构或个人，实现医保拒付、行业拒入、公众拒斥。

  2023年，国家医保局发布《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见（征求意见稿）》，规定有医保违法违规行为的相关医务人员会被记分，累计达到一定分值后，将被中止或终止医保支付资格和医保费用结算，从医保支付管理角度对过度医疗等违规行为进行约束。

  什么样的行为会被定义为“过度医疗”？

  国家检查这么严，那“过度医疗”究竟在指哪些行为呢？

  以下这些行为都会被定义为“过度医疗”。

  现阶段我国通行的判断标准依据的是“是否违反诊疗规范”。实践中，认定过度医疗行为构成侵权，主要考虑以下四个方面的因素：

  （1）医护人员在实施过度医疗行为时主观上存在过错，这种过错一般是指故意而非过失。

  （2）基于非医疗的目的，而实施的医疗行为，必定不符合诊疗规范的规定，即过度医疗行为存在违法性。

  （3）患者会有损害结果的出现。这种损害结果有两种类型，即财产损害和人身损害，以财产损害为主。

  （4）上述损害后果与医疗机构所实施的过度医疗行为，存在因果关系。

  在医保经办部门进行医保检查过程中，则总结出了过度医疗以及过度检查的违规情形：

  1.违反临床用药常规和联合用药原则不合理或超范围、超剂量的用药；或医疗机构有意使用高价药品。

  2.不合理或超常规量使用一次性耗材；有意使用高值耗材。

  3.参保患者在治疗期间，无明显指征，医疗机构对其进行同一项目或类似项目多次检查；同一患者短期内多次住院且接受重复或类似检查的。大型设备诊查能够一次确诊，却重复使用其他大型设备诊查同种疾病；或有意选择费用高的辅助检查。

  4.违反《医疗技术临床应用管理办法》、手术分级和安全核查制度，放宽或降低手术指征实施手术治疗或频繁进行同一种医疗技术（包括理疗、康复项目；静点或肌注药物、抢救、血气分析、抽取积液等特殊操作除外）。

  5.其他可以认定为过度诊疗的情况。

  但其实，大家也明白，“过度医疗”的行为是很难认定的。

  有北京某三甲医院医保服务处负责人接受媒体采访时表示，现阶段医疗机构存在通过提高药品和耗材可及性而占用过多医保基金的情况，但判断这是否属于“过度诊疗”并不简单。

  比如一些创新药虽昂贵但对疾病益处大，医生出于好心开具处方，然而其是否在医保目录范围内、医保限定支付比例有无调整、是否适用于患者所在区域等都需仔细确认。

  何况医保目录每年都在更新，这就使得医生在开方时不仅要考虑药品对患者病情的适用性，还得兼顾医保支付政策的诸多变化，要保证记录所有相关内容且毫无失误几乎不可能。

  而且不同患者的病情、身体状况等存在差异，即使是同一种疾病，治疗方案也可能因个体因素而有所不同。医生需要根据患者具体情况进行诊疗决策，这使得判断某一诊疗行为是否超出必要范围变得困难，难以简单地以一种固定标准来界定所有情况是否属于过度医疗。

  医保政策的动态性和复杂性，患者病情的复杂性，都会导致在判断医疗行为是否因医保支付因素而构成过度医疗时存在很大难度。

  “过度医疗”如何避免？

  无论是民营还是公立，许多医疗机构不同程度地存在着过度检查、过度住院等现象，有的是为了获取更多医保支付，有的是为了赚得更多利润，医院的创收压力，成为了滋生过度医疗现象的“温床”。

  也有观点认为，如今我国过度医疗现象严重，和患者“不合理需求”脱不了干系。很多病人对诊治效果操之过急，希望尽快治好，坚持要求加大用药、使用更高端的设备仪器，这也容易造成医疗浪费，出现对已经没有治疗价值的病例进行治疗的问题。

  另一方面，在临床方向上，过度医疗行为的断定标准比较模糊，存在一定的隐蔽性。不过好在这个问题也在逐步得到解决。

  比如2023年6月，《过度医疗行为认定和医保监管规则研究》就发布了首个“过度医疗指标体系”，该体系的理论依据来源涵盖了上海121家医保定点机构监管问题抽样数据、文字材料和国内24家医保机构基金监管座谈文字材料等；涉及5个一级指标、30个二级指标、67个三级指标。

  为了有效遏制“过度医疗”，需要多方协作，采取综合措施。近年来，医保局和各地的相关机构持续加强监管措施，通过大数据分析和现场检查等手段，及时发现和纠正违规行为。通过多次实施抽查和“飞检”，各地医保局已约谈并处罚了一批存在问题的医疗机构，追回了大量违规使用的医保基金。

  加强对医生法律法规的培训也至关重要，使医务工作者充分理解和遵守相关规定，避免因不当行为受到法律制裁。医疗机构也应建立内部监督机制，确保每个环节的合规性。通过设立专门的合规部门，定期审核诊疗项目和收费标准，能够有效防止过度检查的发生。此外，患者的科普教育也至关重要。通过提高患者对医疗过程的理解和对自身权益的认知，能够有效减少不必要的检查。

  面对各类医疗乱象，医保局一贯采取“零容忍”的态度，坚决予以打击。目前，各地医保局也已按照统一部署，对下发的数据线索进行逐条核查，并将依法依规对违规医疗机构和医务人员进行严肃处理。让我们拭目以待，期待通过持续的监管和整治，医疗行业能够回归本质，为患者提供更加安全、可靠和公正的医疗服务。

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