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大数据赋能,严防医保基金“跑冒滴漏”!
提交者: 发表时间:2024-6-27 点击次数:78 来源:人民日报
  坚持抓早抓小、从严监管,全链条防止医保基金“跑冒滴漏”,才能化被动为主动。
  
  门诊统筹政策落地后,越来越多符合条件的医保定点药店被纳入门诊保障范围。这为参保人提供了更多便利,也客观上增加了医保基金使用的风险点。
  
  不久前,医保部门在基金监管工作中发现,一心堂药业集团股份有限公司旗下一些定点连锁门店存在串换药品、超量开药、药品购销存记录不匹配等问题。有关部门对企业有关负责人进行了约谈,并给予相应处理处罚。这并非个案。近年来,定点药店违法违规使用医保基金的情况时有发生,要认真研判形势,制定有效对策。
  

  和定点医疗机构相比,当前医保定点药店涉及的违规资金规模要小一些。但历史经验告诉我们,千里之堤,溃于蚁穴。坚持抓早抓小、从严监管,全链条防止医保基金“跑冒滴漏”,才能化被动为主动,守住医保基金安全底线。


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  医保定点药店量大面广,这对医保基金的监管效率和精度提出了新要求。数据显示,截至2023年8月底,全国定点医药机构达107.8万家,其中定点零售药店为48.4万家。这些药店的订单大多是小额支付,较为零散,审核单据量巨大。用好大数据等技术手段,有利于扩大监管覆盖面、消除监管死角和盲区。目前国家医保局已经构建了“重点药品监测”“虚假购药”“非法倒卖医保药品”等大数据模型,精准筛查各类可疑线索并下发各地核查。一些地方的医保部门也已有针对性地开发出数据筛查模型,能更精准高效地锁定问题。例如内蒙古推进定点零售药店进销存“一库化”管理和“追溯码”应用,构建门诊、住院、购药多个维度的大数据模型分析,进一步明确事前、事中、事后审核规则,及时拦截违法违规行为。不断创新监管方式,提升监管效率,让违法违规行为无所遁形,就能形成强大的震慑效应。
  
  强化医保基金监管,要抓住重点环节。医师和药师既是医药服务的提供者,也是医药服务消费的主导者。将监管关口前移,从医药机构延伸至医务人员、药店负责人,能更有效地防止医保基金的不合理使用。2023年10月,国家医保局发布征求意见稿,拟将定点医药机构的相关人员纳入医保监管对象,违反服务协议的相关责任人员将被取消医保结算资格,其开出的处方将没有办法进行医保报销,需要患者自费。延长监管链条,“管好医务人员手里那支笔”,无疑抓住了关键环节,有助于遏制一些人对医保基金的非分之想。
  
  维护医保基金安全,要秉持系统思维,构筑全流程、全领域、全链条的监管防线,避免任何一个环节出现纰漏。一方面,要推进专项整治常态化,通过飞行检查、约谈警示等方式,促使定点医药机构不断完善内部管理制度。另一方面,可以将专项整治工作与信用管理等制度结合起来,进一步强化社会监督,形成治理合力。比如,安徽合肥出台相关实施细则,对定点医药机构、药品耗材集中采购参与企业、医药从业人员、参保人员4类主体的信用管理进行规范,并拓展信用评价结果运用,营造出“人人参与基金监管、共同守护基金安全”的良好氛围。
  
  医保基金的安全运行,事关每一个参保人的切身利益。近年来,医保基金使用的生态环境得到了较大改善,“明目张胆”的骗保行为得到有效遏制,但防止“跑冒滴漏”等任务依然艰巨。根据形势发展,聚焦重点难点,进一步扎紧制度篱笆,健全长效机制,定能更好守护人民群众的“看病钱”“救命钱”。
  
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