疫情冲击下，我国经济发展转入高质量发展阶段，致力于构建以国内大循环为主体、国内国际双循环相互促进的新发展格局。“高质量发展”由此成为各行各业“关键词”。
  
  医保工作也不例外。“健全医疗保障体系是促内需、构建新发展格局的重要支撑。”国家医疗保障局局长胡静林在2021年1月12日召开的全国医疗保障工作会议上指出，推动医保高质量发展，可稳定保障预期，解决人民群众看病就医的后顾之忧，促进释放社会消费。
  
  随后，胡静林3月12日在学习时报发文，提出十四五时期，医疗保障工作要适应进入新发展阶段、贯彻新发展理念、构建新发展格局的要求，推动医疗保障高质量发展。
  
  向着高质量发展这一目标，2021年医疗保障工作将如何开展？依据全国医疗保障工作会议提出的脱贫攻坚、健全重特大疾病保障、常态化集采等十大工作重点，进行了深度解读与展望。
  
  一、与乡村振兴战略衔接，医保脱贫“一直在路上”
  
  2021年3月22日，中共中央国务院发布关于实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的意见，提出脱贫目标任务完成后，设立5年过渡期。要求脱贫地区从集中资源支持脱贫攻坚转向巩固拓展脱贫攻坚成果和全面推进乡村振兴。
  
  圆满完成扶贫任务的医保局，工作重点也随之转变为医保脱贫攻坚与乡村振兴战略的有效衔接，巩固拓展脱贫攻坚成果。具体来说：
  
  一要巩固脱贫攻坚成果，延续贫困人口应保尽保等减贫政策，防范因病返贫致贫风险。
  
  二要助力提升脱贫地区公共服务水平。过渡期内保持现有健康帮扶政策基本稳定，完善大病专项救治政策，优化高血压等主要慢病签约服务，调整完善县域内先诊疗后付费政策。继续开展三级医院对口帮扶并建立长效机制，持续提升县级医院诊疗能力。加大中央倾斜支持脱贫地区医疗卫生机构基础设施建设和设备配备力度，继续改善疾病预防控制机构条件。
  
  三要结合健全重特大疾病医疗保险和救助制度，研究医保扶贫长效机制。在逐步提高大病保障水平基础上，大病保险继续对低保对象、特困人员和返贫致贫人口进行倾斜支付。同时进一步夯实医疗救助托底保障，合理设定年度救助限额，合理控制救助对象政策范围内自付费用比例。重点加大医疗救助资金投入，倾斜支持乡村振兴重点帮扶县。
  
  二、健全重特大疾病医疗保险和救助制度
  
  2009年我国全面深化医疗改革以来，以基本医疗保险为主，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险等共同发展的多层次医疗保障制度框架基本形成。
  
  “医疗保障体系虽实现了城乡全覆盖，但水平还不高，一旦罹患了重特大疾病，不用说经济困难群众，即使是普通群众也很难承受高额的医疗费用，”原民政部副部长宫蒲光曾表示，大病保障不足往往导致会因病致贫、因病返贫，甚至出现冲击社会道德心理底线的一些极端现象。
  
  近年来，中央相关文件频提“健全重特大疾病医疗保险和救助制度”，为实现这一目的，建议医保部门具体需做好三方面工作：
  
  一要规范发展医疗救助。统一规范救助政策，科学确定对象范围、费用范围、救助标准，实施分类、分档救助；二要推进医疗救助与医保一体化经办，简化申请和流程，完善救助基金预算管理，统筹慈善、社会捐助等资金使用，做好救助与医保统筹层次的衔接；三要支持多方参与。鼓励发展慈善医疗救助，引导慈善组织更好的发挥对医疗救助的补充作用，加强与商业保险等衔接互助。
  
  三、建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制
  
  众所周知，目前职工医疗保险实行的是“统账结合”的模式，其中统筹账户主要解决的是住院费用，而门诊费用主要是由个人账户来承担。这在早期对于激励参保、增强患者的节约意识等起到积极作用，但弊端也很明显：个人账户无法统筹共济，分担医疗费用风险的功能不足。
  
  门诊本身是具有多样性的，依据病况分为多类，有的门诊花费较少，如普通感冒，去医院后医生会建议多喝热水或吃几片药就可以恢复了；而有的门诊则花费较多，如高血压和糖尿病之类的慢性病，需要长期服用药品或检查。在这个过程中，改革缺乏互助共济性的个人账户呼声渐高。
  
  自2020年8月26日国家医保局发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》以来，健全职工基本医保门诊共济保障机制频频出现在政府工作报告等中央文件中，推动落实该政策落地由此成为2021年医保重点工作之一。
  
  具体来说，该政策主要包括三方面内容：
  
  一是增强门诊共济保障功能。从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步，随着基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。
  
  一旦建立起普通门诊的共付机制，尤其是当统筹基金支付比例有所提高，这就意味着门诊费用与住院治疗一样，可由统筹基金分担支付。这对减轻职工（尤其是退休职工及困难职工）的门诊负担极其重要而有效。
  
  二是改进个人账户计入办法。单位缴费金额更多计入统筹基金，仍然保留个人账户，原则上个人缴费不得超过2%。这既是为了减轻个人缴费负担，也是为了增强统筹基金对门诊支付的共济分担功能。
  
  三是规范个人账户使用范围。个人账户可以在直系亲属之间互助共济、打通使用。这样做，既能提高家庭成员之间门诊支付的互助共济能力，也体现了家庭自我保障功能。
  
  据悉，目前各地正认真学习该文件精神，加大宣传解释工作，为该政策的落实做准备。
  
  四、建立健全基金监管长效机制
  
  医保基金是百姓的“看病钱”“救命钱”，涉及百姓切身利益。但是，医保基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，欺诈骗保问题持续高发频发，监管形势一直比较严峻。
  
  加强基金监管、维护基金安全一直是国家医保局重要的政治任务。其中，国家医保局主要从两方面开展工作：
  
  一是持续形成基金监管高压态势，深入开展打击欺诈骗保专项治理和飞行检查，落实线索移交举报奖励措施，向社会曝光重大案情。初步统计，2019年全国各级医保部门共检查定点医药机构81.5万家，查处违法违规违约医药机构26.4万家，处理违法违规参保人员3.31万人，追回资金115.56亿元；2020年检查了定点医药机构60余万家，加上定点医疗机构自查，共处理违法违规违约定点医药机构40余万家，追回医保基金223.1亿元。
  
  二是建设基金监管长效机制。仅靠突击性行动不能从根本上治理医保欺诈顽疾，还需建立健全医保基金监管制度体系。2020年6月，国办印发了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》；12月，国务院常务会议审议通过了《医疗保障基金使用监督管理条例》（下称条例），2021年5月1日起在全国实施。
  
  “条例是在医保基金监管形势严峻的条件下，对近年来反医保欺诈实践经验的制度化。”中国社会保障学会会长郑功成说，这将为医保基金的监管奠定有力的法律基础。
  
  可以看出，未来医保局的工作重点之一便是确保《条例》得到全面贯彻落实。“尤其是持续坚决打击医保欺诈行为，让守法合规者获益，让违法违规者付出相应的代价，才能发挥法治的威慑力，引导医保经办机构、定点医药机构与公众守法合规。”郑功成说。