2009年启动的新医改让老百姓充满期待。一晃十年过去，新医改成效明显，全民医保制度全面建立，药品供应保障制度不断完善，综合监管体系更加健全。但是，我们也必须承认，一些关键性医改任务的完成情况并不令人满意，老百姓的就医体验并没有太大改善，“看病难”“看病贵”问题并没有从根本上得到解决。
  
  在医保制度全民覆盖、医药改革全面深入的当下，加快推进医疗服务供给侧结构性改革，特别是加快推进社会办医发展、医务人员自由执业和公立医院去行政化改革，从而扩大医疗服务有效供给，提高医务人员生产力，无疑是破解目前困局的应对之策。
  
  1.供给侧改革进展迟缓
  
  从现实来看，医疗供给侧改革在社会办医、医务人员自由执业、公立医院去行政化三个方面并没有太多实质性的进展，这也是我国医改未能有大突破的主要原因。
  
  1.1.社会办医发展缓慢
  
  发展社会办医，不仅是现实需要，也是一种策略。在公立医院“独霸天下”的当下，为社会办医拓展发展空间，是一种典型的增量改革思维，在做大增量的同时渐次改革存量，让存量改革多出来的人财物有一个吸纳的地方，尽量减少改革阻力，从而保证改革工作的稳妥推进。而竞争较为充分的社会办医疗机构的加入，也可以为公立医院完善人事管理制度、绩效考核办法、薪酬分配方式以及提高精细化管理水平，提供一个可资参考的标杆。
  
  在政策层面上，国家对社会办医一直持鼓励和开放态度，下发了一系列支持鼓励社会办医的政策文件。2015年，国务院在《关于促进社会办医加快发展若干政策措施的通知》（国办发〔2015〕45号）中明确要求，“各级相关行政部门要按照‘非禁即入’原则，全面清理、取消不合理的前置审批事项，整合社会办医疗机构设置、执业许可等审批环节，进一步明确并缩短审批时限，不得新设前置审批事项或提高审批条件，不得限制社会办医疗机构的经营性质，鼓励有条件的地方为申办医疗机构相关手续提供一站式服务。完善社会办医疗机构设立审批的属地化管理，进一步促进社会办医”，“将符合条件的社会办医疗机构纳入医保定点范围，执行与公立医疗机构同等政策。不得将医疗机构所有制性质作为医保定点的前置性条件，不得以医保定点机构数量已满等非医疗服务能力方面的因素为由，拒绝将社会办医疗机构纳入医保定点”。2016年，党中央国务院在《“健康中国2030”规划纲要》中明确提出要“破除社会力量进入医疗领域的不合理限制和隐性壁垒”。2019年，国家卫健委等部门在《关于印发开展促进诊所发展试点意见的通知》（国卫医发〔2019〕39号）中规定，“医疗机构设置规划对诊所不作限制，将诊所设置审批改为备案制管理”。同年，国家卫健委等部门在《关于印发促进社会办医持续健康规范发展意见的通知》（国卫医发〔2019〕42号）中在“加大政府支持社会办医力度”、“简化准入审批服务”、“公立医疗机构与社会办医分工合作”、“完善医疗保险支持政策”等方面进一步提出了明确规定。
  
  然而这些年来，社会办医工作尽管取得了一定成效，但成绩并不理想。国家卫生健康委发布的《2018年我国卫生健康事业发展统计公报》）（以下简称《公报》）显示，全国医疗卫生机构总数达997,433家，除去基层医疗卫生机构和专业公共卫生机构，33009家医院中有公立医院12,032个、民营医院20,977个。尽管2018年我国民营医院在医院数量上的占比已经超过63%，但民营医院的床位数、诊疗人次占比却不到三分之一，持续增长的医院数量并未匹配应有规模占比。《公报》显示：2018年末，全国医疗卫生机构床位840.4万张，在652.0万张医院床位中，公立医院床位占73.7%，民营医院床位占26.3%；在诊疗人次上，2018年公立医院诊疗人次30.5亿人次（占医院总数的85.2%），而民营医院的诊疗人次只有5.3亿（占医院总数的14.8%）。
  
  汪恩民在分析文章中指出：“很多地方的社会办医准入起点仍存在隐性壁垒，如医疗土地难拿，且多为城市的边缘地带容许民营医院填补，‘玻璃门’‘弹簧门’始终存在”。徐文宸则通过数据比较分析发现：“在过去十年间，通过降低社会办医门槛使民营医院在数量和占比上不断增加，但民营医院总体规模相对较小、发展缓慢，并没有形成民营医院和公立医院相互竞争的格局。同时，医保定点资格和区域卫生规划等方面的政策因素给民营医院的发展带来了一些隐形的障碍。因此，民营医院的发展并未如预期一样对医疗市场结构产生足够的影响。”
  
  1.2.医务人员主要集中在公立医院执业
  
  医务人员自由执业是医改取得成功的关键一环。首先，只有允许医务人员自由执业，竞争充分的医务人员人才市场才有可能形成，医务人员才有可能拥有更大的选择自由，也才能倒逼医疗机构改革完善人事薪酬等管理制度，提高精细化管理水平，从而促进现代医院管理制度的建立，并依靠自身竞争力的提升吸引更多优秀的医务人员。其次，允许医务人员自由执业将能够进一步调动医务人员的工作积极性，提高医务人员的生产力，从而增加医疗服务供给，让患者获得更加优质的医疗服务。第三，有了医务人员的自由执业，才能够促进医生集团的形成，以全科医师为守门人，帮助病人解决一般疾病，把大量常见病、多发病、慢病管理的患者留在基层处置，同时把真正有需要的病人选送到更好的医院，从而促进分级诊疗制度的真正形成，让医疗服务资源得到进一步的优化配置。
  
  2016年，党中央国务院在《“健康中国2030”规划纲要》中明确提出，要“创新医务人员使用、流动与服务提供模式，积极探索医师自由执业、医师个体与医疗机构签约服务或组建医生集团”。2019年，国家卫健委等部门在《关于印发开展促进诊所发展试点意见的通知》（国卫医发〔2019〕39号）中提出，“鼓励在医疗机构执业满5年，取得中级及以上职称资格的医师，全职或兼职开办专科诊所。鼓励符合条件的全科医师，或加注全科医师执业范围的专科医师，全职或兼职开办全科诊所”，“鼓励不同专科医师成立适宜规模的合伙制医生集团，举办专科医师联合诊所”。
  
  但据国家卫健委发布的《中国卫生健康统计年鉴（2019）》（以下简称《年鉴》）显示，2018年全国卫生人员总数达1230万人，其中在各类公立医疗机构登记的超过942万人，在非公立医疗机构登记的卫生人员数量接近287万人。从非公立医疗机构从业人员占比不足1/4、而此类医疗机构在数量上已成多数的情况来看，说明大量医务人员主要还是在公立医疗机构从业，意味着公立医院比社会办医疗机构有着更强烈的吸引力——更多的发展机会、更广阔的成长空间、更丰厚的收入水平、更高的社会地位，等等。所有这些，只能说明支持并鼓励医务人员自由执业的配套政策措施存在不足。

  
  1.3.公立医院未能真正去行政化
  
  公立医院只要真正“去行政化”才能实现真正意义上的“管办分开”，成为完整意义上的独立法人，也才能拥有人事管理自主权和薪酬分配自主权，从而保证公立医院改革的深入推进以及现代医院管理制度的建立。
  
  早在2010年，国家就已经在政策上启动了对公立医院去行政化方面的工作。2010年，原卫生部、中央编办、发改委、财政部和人社部联合印发《公立医院改革试点指导意见》（卫医管发〔2010〕20号），标志着公立医院改革试点工作全面启动，其中一项十分重要的改革试点任务就是“探索政事分开、管办分开的有效形式，建立协调、统一、高效的公立医院管理体制，科学界定公立医院所有者和管理者的责权，探索建立医院法人治理结构，推进医院院长职业化、专业化建设。”
  
  2011年，国务院在《2011年公立医院改革试点工作安排》（国办发〔2011〕10号）中明确提出，大力推动试点城市在“管办分开、政事分开、医药分开、营利性和非营利性分开”等重大体制机制综合改革方面积极探索，并规定各级卫生行政部门负责人不得兼任公立医院领导职务。随后，国务院围绕公立医院改革事项先后出台了《关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》（国办发〔2012〕33号）、《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）、《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（国办发〔2015〕33号）、《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》（国发〔2016〕78号）等一系列政策文件，管办分开、政事分开、落实公立医院自主权等去行政化工作是其重要内容。
  
  尽管公立医院去行政化改革在各地取得了一定进展，如：2018年，山东、广东、宁夏等地实行人员总量管理，总量内人员执行一体化事业单位人事管理政策，统一参加事业单位养老保险；江苏、陕西等7个省份在所有城市成立了公立医院管理委员会，统筹履行政府办医职能。北京协和医院、四川大学华西医院等在建立健全现代医院管理制度方面做了有益探索；江西省全面开展城市公立医院薪酬制度改革试点，5个地市实行了公立医院院长目标年薪制和总会计师年薪制，全省公立医院人员支出占业务支出的比例提高至35.3%，医务人员人均收入达到社平工资的2.23倍，等等。
  
  但是，正如顾昕所言，这一改革是被动的、不充分的、不彻底的，哪怕在自主化的道路上也没有走上正轨。政府以行政管理（例如高频密的检查和各式各样的审批）方式，对公立医院的重要决策进行干预。于是各种公立医院一方面在市场上追逐利润，在行为上已成为一个以创收为主要目标的经济实体，另一方面又可以借助其在医疗供给侧的垄断地位汲取各种公共资源。政府一方面紧紧抓住各种权力（尤其是人事权、定价权）不放，试图对公立医院的运营严加管控，但另一方面对于如何促进公立医院的社会公益性却一筹莫展。
  
  2.供给侧改革进展迟缓源自行政部门隐性阻滞
  
  既然国家有明文规定，政府有具体意见，三项改革事实上已经不存在政策上的障碍。那么，是什么原因导致上述三项重要改革在具体的实施过程中进展迟缓，甚至是“停留在口头上，消失在行动中”呢？不得不说，这与相关部门在具体行政中的隐性阻滞有着千丝万缕的关系。
  
  2.1.认识不到位
  
  有些人嘴上勉强认可，心里不以为然；有些人明里褒扬、暗中贬抑，表面支持，实则反对；有些人一提到三项改革，马上提出一大堆“注意事项”。比如：一说到社会办医，就认为，医疗卫生事业事关人命、是重要民生、应确保人人公平享有，且医疗服务具有“公益性”、是“良心活”、监管难度大；再加上，医疗服务具有“供给诱导需求”的特征，如果放手让社会办医，必然导致医疗卫生费用的增加，加剧“看病贵”的问题，所以不能交给社会，必须由政府亲自举办。如此种种，不一而足，认识上的不统一，必然导致思想上的混乱和行动上的迟缓。
  
  2.2.客观不善为
  
  多年来，公立医疗机构的行政主管部门已经习惯了行政管制，公共治理能力跟不上社会发展需要，习惯于“管”而不善于“理”，能力不足导致不能行政主导改革走向，经验不足导致信心不足、从而倾向于由医疗机构选择自主化的改革路径。而对公立医疗机构而言，由于现行公立医疗机构管理层行政任命体制，公立医疗机构的领导们习惯于根据行政主管部门的指令行事，不懂也不需要太懂专业管理。同时，设备采购、人事薪酬等都是计划经济的体制，公立医疗机构没有经营自主权，没有薪酬分配自主权，也没有用人自主权，因此不懂也不需要太懂市场化的运作方式，只需要凭借其行政垄断地位获取垄断收益，社会办医疗机构根本就不可能在一个公平的环境下参与市场竞争。
  
  2.3.主观不愿为
  
  在鼓励社会办医方面。国务院办公厅在2015年发布《关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》，各级相关行政部门要按照“非禁即入”原则，全面清理、取消不合理的前置审批事项。2017年，国务院办公厅再次下发《关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》，鼓励社会力量提供医疗服务。但因为相关行政部门在思想上不希望管办分开、不希望放权、不希望公立医疗机构民营化，而医疗机构管理人员和工作人员，以及一部分担心被“淘汰”的医护人员也不希望因为改革而失业，因此才会有花样翻新、五花八门的“玻璃门”“弹簧门”“旋转门”等现象出现，致使社会办医遭遇诸多“潜规则”。比如：公立医院可获得三年的开办费用，而民营机构没有；强制私营医疗机构执行药品零差率改革政策，但并不享受公立医院的相关补贴，等等。在医生自由执业方面。国务院在《“健康中国2030”规划纲要》中明确提出，创新医务人员使用、流动与服务提供模式，积极探索医师自由执业、医师个体与医疗机构签约服务或组建医生集团。但是，在现实中，还是有一些公立医疗机构会以文件形式强制规定医生不能辞职。在公立医疗机构去行政化方面。真正的公立医疗机构实行法人化治理似乎还遥遥无期，体制内工作人员依然是事业单位工作人员身份，想要的人进不来，不想要的人出不去，情形依然如故。由于无论在政策层面，还是在实际操作层面，社会办医、医生自由执业以及公立医疗机构去行政化所遭遇的种种排斥和歧视，导致了真正市场化的医疗格局一直无法形成。
  
  3.划定职责边界是破解医改困局治本之策
  
  基本思路依然是“管办分开”，落实到具体的行政部门职能定位上，就是医疗卫生行政部门只能是医疗卫生规则的制定者和规则执行的监督者，不再拥有对公立医疗机构人财物上的行政管理权。
  
  一是负责医务人员执业资格标准的制定。医疗卫生行政部门只是负责制定医师、护士和药剂师的执业资格标准，而把执业资格认定的工作委托给有关的专业协会来行使，这也是国际惯例。在我国专业协会并不十分成熟发达的当下，作为过渡措施，可以考虑将执业资格的认定以及医务人员职称评审等工作交由人力资源行政部门负责。
  
  二是负责医疗机构市场准入资格的审批。为保证社会办医疗机构在市场准入过程中能够享受到公平公正的待遇，修改完善医疗机构准入制度显然是必要的，通过制定更加公开、透明、公正的市场准入标准和准入规则，逐步形成医疗服务领域多元竞争格局。特别重要的是，应逐步取消社会办医规划设置要求，从而更好地保障社会办医发展。考虑到全面取消医疗卫生设置规划在目前可能会存在操作上的困难，可参照深圳做法，政府只做公立医疗机构设置规划，并充分履行对公立医疗机构的举办责任，而社会办医疗机构则不做设置规划要求。这样既能明确政府责任，也能充分发挥市场主体的作用。
  
  三是负责对医务人员和医疗机构的医疗行为进行合规性监督。由医疗卫生行政部门牵头建立相关部门参加的综合监管协调机制，制定完善部门权责清单，明确监管职责，依法纠正和处理违法违规行为。重点加强对医疗机构服务质量和安全的监管，健全医疗机构评审评价体系，对社会办医疗机构和公办医疗机构的评审评价实行同等标准。
  
  四是负责组织提供公共卫生服务并依法履行监管之责。依法组织公立医院、基层医疗卫生机构和社会办医疗机构提供公共卫生服务、应急处置突发公共卫生事件、实施紧急医学救援等，并对任务完成情况进行指导和考核。对基本公共卫生服务和重大公共卫生服务项目实施情况进行绩效考核和履行监管职责。
  
  五是在医疗保险经办工作实行社会化经办、法人化治理和专业化管理的前提下，可考虑将医保政策的制定和对医保经办行为的监管工作移交医疗卫生行政部门负责。
  
  六是公立医疗机构党的组织，根据出资方的不同层级接受相对应的党工委领导和业务指导。如：某家公立医院属于省财政出资，则其党组织工作接受省直机关工委领导。
  
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