2020年5月31日，国家医保局正式挂牌两周年。两年来，国家医保局重磅改革频出：
  
  中短期而言：打击医药商业贿赂政策形成组合拳，大幅挤压医药流通环节的虚高价格；
  
  中期而言：逐步建立起支付侧独立的国家医保信息平台、医保DRG付费试点、卫生技术评估指南等基础设施和政策工具；
  
  中长期而言：医保单行立法、国家医保待遇清单制定、医保诚信体系建设试点等关系全局的中长期改革中稳步落子。
  
  今年3月初，《关于深化医疗保障制度改革的意见》印发。自此，“改革”成为国家医保局的高频词。几经风雨波折，国家医保局经历前两年的改革“遭遇战”“阵地战”阶段，如今进入“持久战”阶段之后，改革的频率会不会变低？改革的力度会不会变弱？改革的声量会不会变小？改革的效果会不会变得难得评估？基于对中国健康治理体系（医保治理体系）两年来的持续洞察，本文尝试进行梳理——
  
  层级“最高”
  
  作为一个副部级的国家局，国家医保局成立之初，就“衔着金钥匙”——国家医保局成立两年来，最高领导人先后四次主持召开中央会议，审议通过《国家组织药品集中采购试点方案》《治理高值医用耗材的改革方案》《关于深化医疗保障制度改革的意见》《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》等重大文件。多场国常会研究部署抗癌药谈判降价、常用药保供稳价、药品集中采购、医疗救助等重点工作，对异地就医直接结算、大病保险等工作高度重视。
  
  每当医保改革进入深水区、攻坚期、阵痛期，中央的授权和支持起到了一锤定音的作用。比如：2018年，国家医保局刚成立之际，就进入了“4+7”带量采购的博弈胶着期。2018年底，中央召开民营企业座谈会。作为唯一一名医药企业家代表，恒瑞医药原董事长孙飘扬建议，稳妥开展一致性评价药品的集中采购试点工作。据新华社报道，最高领导人对此明确表态：“你说的这几个问题，中央深改委已经有顶层设计，关键是要落实。”
  
  今年3月初，《关于深化医疗保障制度改革的意见》正式印发。这是有史以来医疗保障领域第一份以中央、国家最高行政机关名义出台的改革文件。该文件的规格甚至高于中国基本医疗保险制度的起点——1998年仅由国家最高行政机关《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。
  
  《关于深化医疗保障制度改革的意见》不仅是决定未来5年、10年医保改革顶层设计的纲领性文件，而且是对过去两年医保改革成功经验的固化与升级。比如：2019年“4+7”带量采购试点落地前，60多位来自医药工业界、医药流通界的全国人大代表、全国政协委员联合发声，呼吁暂缓/取消药品带量采购改革。新冠肺炎疫情暴发以来，又有少数企业和媒体以疫情影响为理由，要求暂缓药品带量采购改革。上述中央意见开辟专门段落，要求“深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革”，意味着带量采购制度将实现制度化、长期化。

  
  改革“最猛”
  
  承蒙中央高层厚望、承袭13亿多参保人的重托，国家医保局自成立之初，就呈现出“创业公司”的奇特景象。笔者在与该局的接触中发现，2018年底前，来自国家、省级财政、发改、人社、卫健系统，第一批到岗的40多位公务员的平均年龄不足40岁，在中央部委中年龄排名倒数第二。
  
  即便在新冠肺炎疫情暴发之前，国家医保局干部“5+2”“白+黑”工作状态也是常态。每逢带量集采行动、国家目录调整等重点工作的筹备期、实施期，相关司局、处室更是接近“闭关”状态。在国家医保信息平台建设项目的立项过程中，从省级人社（后为医保）部门抽调到国家医保局的80后干部在京工作8个多月，几乎没有时间回家，半夜靠泡面、辣条充饥。有公务员对此调侃：“这是中国最大的一家保险创业公司。”
  
  这种高强度工作换来的，是一个不到90个编制的中央部委“小”单位，牵动中国2万亿基本医保基金的走向，主导医药制造业、医药流通业、医疗服务业、商业保险业等多个万亿级产业兴衰，掌控全国省、市、县共计约400个统筹区，覆盖全国13亿多参保人、99万多家医疗机构、50万多家药店、7600多家药品生产企业、26000多家耗材生产企业。
  
  今年3月，国家医保局局长胡静林在《求是》杂志刊发文章，篇首即提到：“（最高领导人）始终强调，要把人民群众生命安全和身体健康放在第一位，深刻指出‘我们建立全民医保制度的根本目的，就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧’。”
  
  具体而言，解决“看病难，看病贵”问题是中国医改（包括医保改革）的逻辑起点。正如《关于深化医疗保障制度改革的意见》列举的政策，解决“看病难”，需要统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例；解决“看病贵”，需要推广按疾病诊断相关分组付费，深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革，治理药品、高值医用耗材价格虚高。
  
  前路“最长”
  
  探讨中国医保治理格局，要想不落入“细节的陷阱”，我们必须保有大局观和大历史观。可以从三个时间尺度探讨医保政策走势：
  
  （一）后“全民医保”时期：
  
  2016年，国际社会保障协会（ISSA）将“社会保障杰出成就奖”授予中国政府，以表彰中国近年来在扩大社会保障覆盖面工作中取得的卓越成就。其中，值得一提的就是覆盖超过13亿人的基本医疗保障网。时任国家人力资源和社会保障部部长尹蔚民代表中国政府领奖。
  
  2018年，国家医保局成立之后，基本医保的改革重点从“加钱”“扩面”转向“提质”“增效”，包括：统一基本医疗保险统筹层次、医保目录，规范医保支付政策确定办法。这一切都指向为基本医保基金提高使用效率，降低管理成本，优化支出结构，最终用最少的钱，帮参保人购买到最好的医药产品和服务。因此，2019年，国家医保局正式提出基于价值的医保战略性购买，并提出战略性购买的“集团效应”“导向效应”“杠杆效应”。
  
  笔者预计，随着增量改革为主转向存量改革为主，传统运动式、项目制的改革举措发挥的效应可能日益衰减，而“积沙成塔”“细水长流”的中长期体制机制建设显得尤为迫切。这时候，一方面，国家医保局需要保持战略定力，沉心静气、登高望远，整合跨部门、跨学科、跨行业的资源与知识，为新一轮改革搭建基础设施，积蓄行稳致远的能量；另一方面，国家医保局需要“切香肠”，在中长期体制机制建设中设置若干个短期内可量化的“里程碑式”节点，以克服短期工作考核与长期改革效果之间的矛盾，既避免决策“短期化”，也避免改革者“逆淘汰”。
  
  （二）五年改革验收期：
  
  2018年3月，王勇同志在机构改革说明中提到，中央决定组建国家医保局是为了“完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，统筹推进医疗、医保、医药‘三医联动’改革，更好保障病有所医。”这一改革目标对应的改革效果，将在2023年的新一轮机构改革前夕由中央进行“验收”。
  
  一般而言，对于一个组织架构、人员结构相对稳定的行政部门，在新一任领导班子上任的第一年“新官上任三把火”，到了第三年往往就进入“守成持中”“守正出奇”的阶段。像国家医保局这样，一个行政部门从第一年到第三年，始终开足马力、忘掉疲惫、全速奔跑，实属罕见。这背后的深层次危机感，以及危机感引发强烈的改革意志，值得各界重视与深思。
  
  如果说，2018年国家医保局经历了“4+7”带量采购、打击欺诈骗保专项行动两大“遭遇战”，2019年国家医保局经历了第二批带量采购、国家医保目录调整、国家医保DRG付费试点、国家医保待遇清单制定、国家医保信息平台建设等一系列“阵地战”。那么，从2020年开始，直到2022年底新一轮机构改革前夕，国家医保局将进入“持久战”阶段，前期改革投入将进入产出期，革命尚未成功，胜负在此一举。
  
  （三）新十年医改征程：
  
  2009~2019年，中国新医改已经走过十年历程。2020年，中国正处在新一轮医改的规划期。深层次的体制机制需要在供给侧（医疗/医药）、需求侧（医药）实现联动（不拖后腿），实现协同（不出现冲突），乃至实现集成（不碎片化）——这是中国健康治理的要义。
  
  《关于深化医疗保障制度改革的意见》要求，推进医保、医疗、医药联动改革系统集成，加强政策和管理协同。举例而言：各部委在推进带量采购的过程中，通过强化定点医疗机构考核、医保资金结余留用、制定医保支付标准等一系列政策安排，确保虚高药价水分的目标与理顺医疗服务价格、改革医务人员薪酬制度的目标同步进行，实现“腾笼换鸟”。
  
  医保部门的职能往往涉及到多个部门。要主动加强与财政、卫生健康、药监、人社、民政、发展改革等部门以及医药机构的沟通协调，争取多方支持。比如：国家医保局就主动对接财政部，开展2019年度医药行业会计信息质量检查工作（俗称“77家核查”），掀起医药生产流通链条穿透式监管的风暴。此外，国家医保局还主动对接国家卫健委印发《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》。值得注意的是，2020年1月，分管国家医保局的韩副总理在国家医保局召开座谈会，国家卫健委主任马晓伟陪同。
  
  更多资讯请访问 医院管理  http://www.yyjg.net