作者：王震 中国社科院公共政策研究中心副主任

2018年12月24日，财政部部长刘昆向全国人大常委会作国务院关于财政医疗卫生资金分配和使用情况的报告。报告中指出，近年来我国财政对医疗卫生的投入不断增加，而2018年全国财政预算安排医疗卫生支出15291亿元，增幅高于全国财政支出2.5个百分点，占全国财政支出的比重达到7.3％。

不断加大资金投入力度确实体现了党中央对医疗卫生事业和人民健康的高度重视，但我们不能只关注投入了多少钱，还要关注这些“真金白银”是否发挥了其应有的作用，即资金利用效率。那么，这个钱怎么花才能最有效率、最能满足人民的需要？作者在文章中提出了两个思路供我们参考。

新医改以来我国财政投入到医疗卫生中的资金可谓不少，但总体而言效率不高，人民群众的获得感不强。这就涉及到下面的问题：财政的“钱”怎么花才有效率？

现代社会使用财政资金为社会服务筹资是不可避免的，可以说这是现代社会的主要标志之一。但是这个钱怎么花才最有效率、最能满足居民的需要？这还需要深入分析。这个问题涉及到一个社会的治理结构，特别是社会服务供给部门的治理结构特征。

大致的概括，财政支付的社会服务的资金，有两个花法：一是养人、养事、养机构，政府自己建立隶属于政府部门的机构并雇佣人员，通过向这些隶属的部门下达生产指标和生产计划来向居民提供服务。这种办法可以称之为行政化的、计划化的供给方式，或直接生产的方式。二是不养人、也不设立机构，或者即使设立机构也是独立于政府的、自求收支平衡的机构。政府通过向这些机构购买服务并向居民来提供各种社会服务。这种办法可以称之为购买服务模式。

当然，不能先验地、抽象地来比较这两个模式在供给效率上的优劣，要看这两种模式所处的环境以及面临的约束条件。大致而言，二战之后在社会服务的供给上先是经历了一个行政化和计划化的过程，在欧洲的表现就是福利国家的建立；最为激进的是苏联、东欧包括中国在内的社会主义阵营国家的全面计划化。

但是，行政化和计划化的模式带来的效率低下也同时成为上世纪70年代末开始的去行政化改革浪潮的主要原因之一。具体到社会服务供给领域，虽然不像经济领域那样完全转向市场化，但在社会服务供给中引入竞争、转向购买服务的模式却也是主要的趋势。即便像英国这样的传统福利国家，也在其社会服务和社会保障领域中进行了“准市场化”的改革。这至少表明在这个时代购买服务的模式对于财政资金的使用而言更具效率。这一点也为多数的经验研究所证实。

但是这种购买服务的模式具体到医疗卫生领域还存在分歧，就是所谓的信息不对称导致的“供给诱导需求”，以及由此带来的竞争失败问题。一种观点认为，医疗卫生领域不适合竞争。但是从国际经验看，仍然缺乏过硬的证据表明医疗卫生行业的竞争失败。恰恰相反，倒是有很多证据表明行政化和计划化的模式所导致的效率损失远高于购买服务的模式。

抛开高深的经验研究文献，只看事实也表明医疗卫生行业的竞争是普遍存在的：英国、北欧等国家的NHS（国家健康体系）体系的医院服务是公立医院提供的；但这些国家无一例外都存在一个庞大的私人执业的全科医生系统（GP，或家庭医生）。以英国为例，全科医生提供了超过90%以上的医疗服务。全科医生都是私人执业的医师，NHS通过购买服务的方式为居民提供免费医疗。全科医生虽然也有全国的协会组织，但不同医生之间仍然是竞争的、自由执业的，全科医生只要达到执业资格即可在全国开设诊所执业，并承接NHS的服务供给合同。居民可以根据自己选择不同的医生，通过“用脚投票”激励全科医生之间的竞争。

笔者曾经考察过英国的公立医院和全科医生，客观的说，公立医院的效率低下，等待期超长。在这样的条件下NHS体系仍然能够运行下来，并得到多数英国人的认可，主要依赖的就是一个有效率的全科医生系统。

加拿大也是“私人执业的家庭医生+政府办的公立医院”的医疗服务供给体系。加拿大的居民看家庭医生是随时可以看上的；但是从家庭医生转诊到专科医生平均需要等待8.5周，从见到专科医生到获得治疗平均需要等待9.8周，就是说家庭医生转诊后到获得治疗需要等待接近5个月的时间。

当然，购买服务的方式更有效率也需要一定的条件，而关键性的条件是有一个公平竞争的、多元化服务供给体系。如果没有一个公平的多元化的供给体系，购买服务模式的效率也很难体现出来。

这里的关键一是公平，二是多元。公平指的是不论何种供给主体都必须按照相同的规则来运行，按照相同的法律环境、政策环境和监管环境来运行；多元指的是不能只有一家供给方，特别是在封闭性的区域市场中，不能只有一家供给方。如果不能形成公平、多元的供给格局，购买服务的方式也难有效率。

从我国社会主义市场经济体制的大环境以及我国四十年来改革开放的经验看，提升医疗卫生财政资金使用效率的途径已经不可能回到行政化、计划化的老路上去了。但是，转向购买服务却也面临困难，那就是我国医疗卫生行业仍未形成公平竞争、多元供给的格局。这当然也是我国医改下一步要必然触碰的“硬骨头”。