（本文作者：新疆克孜勒苏柯尔克孜自治州中心血站 陆书云等）
    医院管理模式是医院的组织结构、医院文化、规章制度、行为规范、工作流程和秩序的总和, 是医院经营管理活动规律在医院工作中的表现和反映。公立医院是公益、慈善的化身, 从事着人类最为神圣的事业, 它的任何违规行为不仅会直接影响到国计民生和社会稳定, 而且会沉重打击公众的道德和信念, 如公立医院滥用公共资源的后果要比其他机构滥用公共资源的后果更为严重。所以, 人们对医院道德规范和行为准则要求更高, 这就凸显了管理体制创新的必要性和迫切性。要做到管理体制创新, 就要认识到我国人口众多、人均经济水平和财政收入较低、发展不平衡这种基本国情, 它决定了我国必须从建立医疗保障制度入手, 以此项工作为重点来指导医院管理体制创新。
    1 强化管理体制改革的政策取向
    1.1 界定公立医院的非营利性
    狭义的非营利性组织不以获取利润为目的, 是为社会公益或互益服务的, 提供私有性和公共性二者兼具的准公共产品的独立部门。判断一个组织是否非营利性组织, 一个最重要的依据是考察其盈余是否进行分配。如果其盈余只是用于实现组织自身发展而不进行分配, 则属于非营利性组织( 不分配盈余原则) 。1994 年国家卫生部出台的《医疗机构管理条例》中规定了医疗机构以救死扶伤、防病治病和为人民健康服务为宗旨。作为一个“理性经济人”的公立医院的首要目标是社会目标, 运营是非企业化的, 承担着提供基本医疗服务和基础医学研究的社会责任。由于在开展运营活动中不仅享受到国家一部分财政补贴和拨款, 也享受到一些免税待遇, 所以, 非营利性公立医院要承担起社会保障中的基本医疗保险定点医院任务, 执行政府对居民基本医疗实施的按成本收费的标准, 承担相应的社会卫生工作义务, 经营中不以营利为目的, 绝对不准分配盈余。医疗服务这种准公共产品特性, 关系到群众的医疗福利水平, 公立医院要遵循不分配盈余原则来建立医院管理体制, 实施科学管理。
    1.2 建立合理的政府与非营利性公立医院关系
    现代经济学理论认为, 市场崇尚公平。政府是规则的制定者, 遵循市场经济的一般规律, 将医院置于一个市场主体的平等地位, 在政府主导和引入市场机制相结合政策下制定合理的管理政策, 使医院在医疗服务竞争中生存发展, 因此要做到以下几点: 一是要理顺政府与非营利性医院间的关系, 强化政府在非营利性公立医院改革与管理中的政策主导作用。应该继续推进医院分类管理, 落实相应的财政投入、价格和税收政策, 政府集中财力办好需要政府办的、也只有政府能够办好的那部分医疗卫生服务。二是政府要防止医疗服务垄断行为。占主导地位的大型国有医院仍保留产权国有, 但要明晰产权, 采用灵活的管理制度强化竞争、激励、制约和监督机制, 提升医院管理水平和运行效率。三是非营利性医院要进行成本核算, 以相对低廉的价格满足群众的基本医疗卫生服务需求。要建立现代医院制度, 加快人事制度改革, 培养职业化管理队伍。四是政府和社会要加强对非营利性医院的监督, 保证其真正的非营利性, 承担起相应的社会责任。
    2 建立和完善现代医院治理结构
    法人治理结构是现代企业制度中最重要的组织架构, 其核心内容是企业的所有权、经营权和监督权的分割与制衡。当前, 公立医院法人治理结构不规范, 所有权、决策权、经营权和监督权模糊不清, 甚至混为一体。大部分医院的院长虽然是名义上的法人代表, 但实际上却无法名符其实地行使法人代表应当行使的权力, 也未真正承担起法人代表应承担的责任和义务, 为了确保医改的顺利推进, 应尽快改变这种状况。
    2.1 建立法人治理结构
    医院法人治理结构是有关医院控制权和剩余索取权的一整套法律、文化和制度安排。非营利性医院可以建立由理事会、监事会和院长组成的法人治理结构( 图1) , 形成医院内部决策、执行和监督机构之间权力的合理分配, 明确权责, 相互协调, 相互平衡, 让出资人利益和相关者( 理事、院长、监事、员工和债权人) 表达各相关者的利益诉求, 使共同利益得到平衡与合法保护, 确保实现公立医院内外部的制衡和长远绩效的提高, 完成应尽的社会责任。

2.1.1 出资人机构。目前, 我国非营利性公立医院的出资人主体依然是代表全体人民的国家。国家或者可以通过国有资产管理委员会单独负责, 或者由卫生行政部门单独负责, 代表全民行使所有权。但是, 政府官员只拥有剩余控制权, 并不拥有剩余索取权( 亦不真正承担经营风险) 。政府逐渐对非营利性医院不再实行差额预算, 不再按照床位及人员数拨款, 而是实行政府采购和转移支付制度。政府通过基本卫生服务项目拨款, 替公众购买基本公共卫生服务, 谁获得项目就拥有相应的经费, 辅之以向个人按成本收费提供基本医疗服务。过去政府通过医院实行福利政策, 现在不再经过医院, 而是通过转移支付方法直接提供给弱势人口, 然后由弱势人口有选择地购买医疗机构提供的服务。对于非营利性医院领域, 国家采用社会性目标导向, 从根本上区别于通过市场竞争而后获利的思维定势。
    2.1.2 理事会。它是受出资人之托行使决策权利的组织机构, 从而实现有效的权力制衡和科学的决策过程。非营利性医院理事会应该由“具有完全独立意志、代表医院产权所有人社会利益的成员”组成, 实际上, 需要从诸多有着利益关联的群体中进行选聘, 以确保各方权益的平衡以及决策过程具有相当的民主性。公立医院理事会成员必须具有公众代表性, 由卫生行政部门牵头, 人事部门、国有资产管理部门、医院代表、出资或捐赠者代表、法律界及社会群众代表组成。理事会设立若干委员会协助工作, 如医院发展委员会、公共关系委员会、财务委员会等。当然, 根据非营利性组织社会性宗旨的要求, 应纯粹从社会公益的角度来思考并做出独立性决策, 而不能与自身利益存在任何关联。非营利性医院的理事作为负有受托义务的代理人, 是不允许从组织中领取任何报酬和津贴的。
    2.1.3 管理层。非营利性医院的管理者最好是复合型人才,既有深厚的医学专业背景, 又有着丰富的管理经验。从长远发展来看, 应从具备医学背景的中青年医师中选拔有管理意识的后备力量, 作为管理人才储备力量来加以培养; 从短期来看, 可以直接吸引职业管理者加入, 充分利用其丰富的管理技能来提高医院的整体运营效率, 必要时可以为他们配备专门的医学顾问或助手。总之, 要把医学专家构成的管理队伍转变为由管理专家构成, 把医学上有造诣的专家从行政和管理事务中解脱出来, 发挥人才的专业优势, 克服有可能带来的管理低效率和决策失误。由于医院管理者和员工属于支薪阶层, 应该实行与他们绩效紧密挂钩的弹性报酬制度, 其绩效衡量标准应该是非营利性导向的, 如依据基本医疗服务的数量和质量、基础医学研究成果等, 而不能一味地仿效企业中使用的财务指标, 否则, 就会背离了非营利医院自身的宗旨。
    2.1.4 监事会。其成员可由政府代表、社区代表、医院职工代表、人大和政协代表、法律和财务等专家组成, 负责对医院各种活动的审核、监察和督导, 主要包括政府监督、独立第三方监督、行业监督、媒体监督、捐赠人监督和公众监督等。内部监督是基于组织章程等规章制度的监事会监督和理事会监督。
    从以上法人治理结构层级分析中可以得知: 以理事会为代表的决策层, 负责医院发展战略和发展规划的制定, 以及医院重大事项的决策; 以医院为代表的管理层具有医院经营管理职权, 负责执行、落实理事会的各项决议, 具体负责医院的医、教、研和人财物等日常工作; 由监事会形成的监督层有检查监督权, 负责对理事会和医院院长行使职权的活动进行监督, 保证医院利益和业务活动的合法化。虽然营利性机构的组织管理模式备受推崇, 但中国没有发展非营利性机构法人治理结构的传统和经验, 相关法律和法规也几乎是空白的, 所以, 要真正建立这种治理结构还需进行充分的论证和试点。
    2.2 完善法人治理结构相关机制
    2.2.1 完善协调机制。由于非营利性医院追求公益性社会目标, 提供收费合理的高质量医疗服务, 所以一定时期内对政府财政支持、民间与私人捐赠有较重的依赖性。从长期来看, 随着医保制度覆盖面的扩大, 应与政府、保险公司和银行等有关单位密切合作。而同一领域内应以资产为纽带组建医疗集团以及发挥医院管理公司( 局) 的托管优势等, 同时也需要加强合作协调。
    2.2.2 完善决策机制。理事会在医院政策的制定、高级人力资源管理及财务预算等方面发挥着指导性和决定性作用。即理事会应该成为决策机制的核心主体, 其成员应具有相当的多元化背景, 以有利于充分利用各类人员的知识、技能和经验, 有利于平衡利益相关者的不同要求, 形成科学合理的决策结果; 同时, 还要充分发挥出资人机构、党委会、职工代表大会、工会和监事会的决策权力。
    2.2.3 完善监督机制。非营利性医院要认识到来自内部和外部的监督不是强加在组织上的束缚, 而是督促医院提升治理水平, 强化管理能力的重要途径。因此, 应由理事会牵头,主动配合外部监督, 甚至在内部建立强大的监督机制, 保证医院健康发展。更重要的是在加强内部监督的同时, 对于外部监督除了继续巩固行政监督影响力之外, 特别要加强患者监督、行业监督、审计监督、传媒监督和公众监督。
    2.2.4 完善激励机制。激励机制是为解决委托人与代理人之间关于动力问题的机制。由于非营利性医院出资权、控制权、运营权和受益权在相互分离状态下, 使委托—代理关系应运而生, 又由于契约参与各方目标不会完全一致; 同时,还存在信息的不对称性和契约的不完全性, 只有通过激励作用, 才能更好地实现委托人的目标。
    提供公共卫生服务和为特殊群体提供个人医疗服务的公立医院的治理, 最终将采取固定工资合同和公共部门式的管理, 而不是两权分离之下的任何形式的国有民营。虽然这种方式不能消除公立医院的低效率, 但对社会性功能和政策性目标来说, 是一个帕累托改进, 因为在博弈均衡中, 公立医院的存在是基于社会学和政治学的考虑, 而非经济学目的。对于公立医院支薪阶层, 不可能指望其完全凭借志愿和奉献精神来提高激励水平, 货币激励必不可少, 甚至激励强度会非常高。尤其应强调的是, 对支薪管理者和员工的绩效考核, 必须坚持公益性指标而非财务指标, 这样才可以保证和促使其为实现非营利性医院的服务宗旨而努力工作。
    3 加强政府监督和管理
    从经济学角度分析, 医疗服务具有供方垄断性、委托代理双重性和需求刚性, 过分强调卫生福利性或单纯推行市场化, 都不利于医疗服务市场的发展。在引入市场机制时, 必须以政府主导来纠正市场的缺陷, 因为市场只青睐有支付能力的消费者, 市场化的医疗对低收入阶层具有排斥作用。卫生改革需要的市场机制对供求、价格和竞争等要素之间有相互联系和制约的作用机理, 竞争与效率是市场经济的普遍法则, 这是卫生发展所需要的。政府应尽快转变公共服务职能, 集中人力和财力, 综合运用规划、经济、行政和法律手段引导和管理市场, 履行规则、准入、监管、经济政策调控和信息发布, 促进医院医疗服务多样化和有序竞争等。
    当前, 政府责任的着眼点应当放在严格监督管理, 建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度, 为群众提供安全、有效、方便和价廉的公共卫生服务和基本医疗服务上。要着力解决群众看病难、看病贵问题; 努力缩小城乡之间、地区之间和不同收入人群之间医疗卫生服务差距; 要完善公共卫生和医疗服务体系; 要加快发展农村医疗卫生事业; 要大力发展城市社区医疗卫生服务; 要推动和深化医疗卫生管理体制、公立医院运行机制、医疗保障制度、医药市场监管机制和财政经费保障机制等方面的改革; 要强化公立医院公共服务职能, 建立国家基本药物制度, 保证群众基本用药。
    4 医院改革配套措施和优化外部环境
    公立医院管理体制的改革是一项非常复杂的社会系统工程, 需要多方力量的支撑、利益的调整和职能的转变以及社会的理解、关心和协助。具体应采取以下措施: 加快建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度、城镇职工医疗保险制度与城镇居民基本医疗保险制度和商业保险等; 建立国家基本药物制度; 加大卫生财政投入, 拓宽医院融资渠道; 加快卫生法制建设, 制定并实施有关非营利性医院管理的制度规定;加强对非营利医院人事制度与分配制度改革的指导和监督,促进医院技术创新; 动员政府和社会各方面力量, 努力改善医疗执业环境; 建立和发展医师协会、医院管理协会等行业组织的功能。　

来源：中国医院数字图书馆