长沙东西现代医院管理服务有限公司总经理 刘牧樵

希拉里参选2008总统角逐的主要竞选纲领是，正确地结束伊战、减少美国政府地赤字、能源和民众用得起的医疗保险。特别是她提出了一项面对全部美国民众的医疗保险改革提案，这使得全民医保再次成为美国最热门的话题。希拉里的这项计划名为“美国人医疗选择计划”，主要目的是为美国人提供联邦补助金，同时降低保险费用等，该计划预计每年耗资1100亿美元。早在14年前，希拉里曾帮助丈夫克林顿提出美国历史上最长最详细的立法建议——284页的“总统健康保障法案计划”，该项法案计划同样旨在为美国全民提供健康保险，但是，最终这项改革没能通过国会的批准，之后的几年中希拉里不得不退出了公众生活。

被我国很多学者称中国医疗改革患上的“美国病”，大概是指美国医疗保健市场上的市场化、有将近4700万人没医保和高昂的医疗费用。其实，中国医疗保健体系和美国医疗保健体系是有区别的。在美国，医和药是彻底分开的；美国的各级政府对于穷人和低收入家庭有医疗补助计划的；有很好的医疗保险制度，政府也有医疗保险计划；有很多的医疗法规来规范医疗市场等。

但是，对于美国人民来说，美国医保体系充满危机。第一是美国医保费用已占国民生产总值16％，在1970年仅占国民生产总值的7.2%，如果美国的医保体制仍不为所动，到2015年上述数字将达到22％。根据对美国３５个州的统计，医疗保险费在２０００年到２００４年间增加了近３６％。在此期间，平均收入仅仅增长了１２％。第二就是美国仍然有4700万人没医保。我们不能想当然地认为美国那些没有购买医疗保险的人都是穷人，但是，大部分人是由于医疗保险费高而没有购买的。现在，美国人所付的医疗费用占家庭收入的比例逐年上升，那些年龄在65岁以下的人，每4个里就有一个将至少10%的税前收入花在医疗费用上。比如在美国的俄亥俄州，那些医疗费用占了家庭总收入10%的家庭，其中85%的家庭都有医疗保险。还有一些年轻人认为，我们根本就不生病，购买医疗保险不划算。也有这样的观点，象美国最大的医疗保险公司的总裁AngelaBraly就认为：“医保可以覆盖全部儿童，但全部惠及的政策似乎对不生病的人不太公平，他们只有等到生病的时候才能享受这种权利。”他还担心这样会毁了市场经济。

    美国医保费用高产生的原因，中国社会科学院美国研究所秦斌祥认为有下面五个方面的原因：（１）第三方付费制度。（２）接受医疗保险的人日益增多，是医疗费用高涨的另一重要原因。（３）医院成本逐年上升。（４）老年慢性疾病的增加是不可忽视的原因。（５）滥用和浪费医疗资源。而且大家认为，上面的（２）、（３）、（４）条是没有办法避免的，那么可以改变的就只有“第三方付费制度”和“滥用和浪费医疗资源”了。

    其实，自从第一次世界大战以来，美国大范围的医改浪潮共有6次之多。改革医疗保健制度，为所有的美国人提供医疗保健服务，是美国许多政治家的梦想，它困扰美国已长达半个多世纪。早在20世纪30年代，罗斯福总统就曾企图解决这个问题。以后杜鲁门、约翰逊以及尼克松等人都曾提出医改方案，国会一些议员也曾在这方面进行过努力的尝试，最近一次是14年前有希拉里执行的“总统健康保障法案计划”，但都无疾而终。其中，最有影响的还是希拉里的医改计划，具有讽刺意味的是，她在美国国内大受冷落时，在国外却备受欢迎。两年后的1995年，当希拉里陪同克林顿到加拿大出席七大工业国家首脑高峰会时，加拿大妇女大学表彰她在领导美国医疗制度改革中的积极作用与贡献，并称赞她为美国人民所做的一切都是绝对正确的。也是在1995年，希拉里在乌克兰一所医院访问时，陪同她访问的乌克兰政府的卫生部长手捧一册她主持制订的《总统健康保障法案计划》，要求她签名留念。该部长说，这个法案非常了不起，它对解决医疗保健问题具有国际意义。该部长希望美国第一夫人知道，这个法案在乌克兰重建它的医疗制度时，具有十分重要的指导作用。

    1992年，克林顿在总统竞选中曾向选民许诺，如果他当选为总统，他将全面改革积弊严重的医疗保健制度，让每一个美国人都能享受负担得起的医疗保险。这一竞选诺言，曾受到广大选民的热烈拥护，是克林顿能够赢得总统宝座的主要原因之一。克林顿一上任，就决定要解决这个问题，并交由他最信任的夫人希拉里来负责处理。

    《总统健康保障法案计划》主要集中在全民医疗、“可控的竞争”、增加烟酒税以增加医疗保险的开支三方面。是基于“有监督的竞争”概念：依靠市场降低价格和提高质量，同时依靠对市场的调控来保证消费者不受剥削和覆盖所有人。其核心是下面六个原则：（1）保障，全面健康福利的普遍覆盖；（2）简单，减少保险的繁锁手续；（3）节约，降低保险费和管理费的增长；（4）质量，服务标准和结果测量；（5）选择，按服务付费、服务点计划、或者管理型保健；（6）责任，消费者参与服务购买的决定，参与处理医疗差错、欺诈和滥用的方法选择。

    和我国的医疗改革具有十套方案一样，美国的医疗改革同样具有不同的声音，主要有左、中、右三大派别。左派以自由的民主党人为主，他们强调政府的作用，主张实行单一付款人制，就是由政府统一收取保险金，并统一支付医疗费，取消目前保险公司的中介人作用，形成完全由政府管制的统一医疗行业。右派的中坚则是保守的共和党人，他们强调市场的功能，虽然也拥护医疗改革，但其方案只是对目前的医疗体制小修小补，他们更热衷于降低医疗费用。以克林顿方案为代表的其他方案就属于中派。克林顿方案吸收了左右两派的许多内容，将两派的改革目标熔于一炉，即在扩大医疗保险覆盖面的同时，又要降低医疗费用。在运行机制上，克林顿方案也是兼容并蓄——既要重新组织医疗市场，扩大政府的管理权力；又要鼓励市场竞争，发挥自由竞争的作用。所以，该方案被称为“有管理的竞争”

    方案的主要内容如下：（１）改革的目标是到１９９８年，让每一个正式的美国公民享受永久的医疗保险（目前只有８５％的人拥有保险）。第二个目标是降低高昂的医疗费用。（２）改革的途径是重新组织医疗保健市场。首先是在各州建立健康同盟（Health Alliance）。这是一种病人和医生间的非盈利性中介组织。（３）改革的费用主要由雇主负担。（４）方案同时规定，政府应对小企业主予以补助，并给失业者、穷人医疗帮助。

    值得我们注意的是，希拉里主持的《总统健康保障法案计划》中的关键词，对于目前我国的医疗改革非常具有启迪作用。健康保障法案计划首当其冲的是“保障”，就是全面健康福利的普遍覆盖。同样，我们对于我国医疗改革的公益性的期望最高，这源于我国医疗的不公平性已经引起了全国上下的关注。世卫组织2000年评估称，中国卫生医疗的公平性在191个国家和地区中，位列188 位，倒数第四。我国70％以上的人口生活在农村，但全国的医疗资源只有20%在农村。卫生部第三次全国卫生服务调查数据显示，全国约有48.9%的居民有病不就医，29.6%应住院而不住院，这个数字在农村更高达65%。近8年来，医院人均诊疗费和住院费平均每年增长13%和11%，大大超过人均收入增长幅度。现在一致的观点是，新医改要做到全国普遍覆盖，就是所谓的全民医疗。卫生部长陈竺在第十届全国人民代表大会常务委员会第三十一次会议上提出我国医改的思路的中，“公益性”成为统领医改指导思想的一个关键词。在全民医疗的过程中，我国政府在近年进行了大刀阔斧的改革，覆盖率逐步加大。新型农村合作医疗制度从2003年开始试点，目前全国2448个县（市、区）已基本建立了新型农村合作医疗制度，覆盖7.3亿农民，参合率达85.9%。城镇职工基本医疗保险覆盖1.7亿城镇居民，2006年筹资额达到1747亿元。今年下半年在79个城市启动了城镇居民基本医疗保险试点。医疗救助制度逐步完善，2007年救助资金总规模达71.2亿元。2006年全国农村医疗救助支出资金15亿元，救助1823万人次；城市医疗救助支出资金10亿元，救助211万人次。遗憾的是，我们在实行类似希拉里健康保障法案计划中的“单一支付者计划”时，并没有目标、战略、评估、测量和监督，在计划过程中，非常有可能使计划落空，造成巨大的浪费。

    希拉里健康保障法案计划中的其他关键词，象“简单、节约、质量、选择、责任”，应该说，都值得我国政府在制定医疗改革计划时认真研究和学习的。在我国医疗改革的大讨论中，有一种声音认为，只要有政府拨款，象过去一样，中国医疗卫生体制改革就是成功的。国务院发展研究中心课题组的报告：“对中国医疗卫生体制改革的评价与建议”中认为，计划经济时期，中国的医疗卫生事业发展取得过显著成就，形成了广覆盖的医疗费用保障机制。在城镇地区，公费医疗和劳保医疗制度基本上覆盖了所有的劳动者；按照当时的有关制度设计，多数职工家属在发生疾病时，也能够报销部分费用。在农村地区，合作医疗制度逐步普及，鼎盛时期覆盖了90%左右的农村人口。时代已经发生了天翻地覆的变化，我们姑且不去评论计划经济时期取得的成就到底有多大。可以肯定的是，仍然用占GDP百分之三左右的卫生投入，绝对满足不了现在的需求。况且，我们已经不在计划经济时期，我们通过二十年的改革，已经进入了社会主义市场经济的阶段了，那些过时的老方法是没有办法适应当今的社会态势了。

    以全民医疗为代表的是英国的医疗卫生服务体系（NHS），它是于1948年依据《国家健康服务法》建立起来的。其医疗保障的服务对象为全体国民，特点就是从“摇篮到坟墓”，不论个人收入如何，只根据个人的不同需要，为人们提供全面的、免费的医疗服务。到了上个世纪80年代，经过几十年运行的国家福利型医疗保障制度出现了三个难以解决的问题，即医院运行效率低下、医疗费用上涨、政府财政负担沉重。因此，越来越多的人们对这种医疗保障制度提出了尖锐的批评，迫切需要改革国民保健制度。1991年英国政府按照美国恩多芬教授的建议，为提高患者权利的保护和医院工作效率，对全民医保体制进行了根本性变革。改革引入内部市场机制，坚持“以一般税收为基础，政府分配预算，在全社会国民免费提供医疗服务”的原则下，引入竞争原则，导入内部市场，实现了医疗服务中“钱跟着病人走”。但是，资金不足仍然是英国国家医疗服务系统(NHS)最大的问题，但在过去的8年中，NHS的预算连翻了两番，由1997年的6.8%上升到9.2%左右，超过所有欧盟其他国家近年来的平均数。英国的一些专家甚至对英国当前的NHS提出了质疑，认为这种以普税方式筹资的医疗系统无法满足长远的医疗需求。

    在希拉里医改方案中，保障、简单、节约、质量、选择和责任是互相关连的。美国沙拉姆·赫斯马特博士举例说，如果卫生保健服务不会花费太多，那么覆盖那些尚未享受保险的人就不会如此困难。局部改革在解决一个问题的同时，可能会使另外一个问题恶化。全面综合改革的好处就是，它提供了一个一次性解决卫生保健困境的机会。我国的医疗改革方案无疑是一揽子计划，是一个包罗万象的、所有人都有很大期望的方案。这样的方案，同样会受到希拉里医改方案批评者的批评，不少舆论都认为她包罗万象的医改计划，太具野心，太多理想主义色彩，难以实现。《时代周刊》评论说：“第一夫人领导的医疗改革专案小组关起门来搞改革，在公共关系上是个大灾难，而且改革计划全由政府一手包办令民众担忧。”

    我们应该承认，医疗体制改革是世界性的难题。同样，它有许多问题也是世界通用的。比如说全民覆盖、筹资方式、效率和成本、服务级质量等。对于我国现有的四不象的医疗体制，我们完全可以学习吸收世界医疗体制改革的经验和教训。