（本文作者：四川大学华西医院财务科 张进）
    四川大学华西医院是一所集医、教、研、管于一体的特大型综合性教学医院, 开放床位4300 余张, 为提高医院经营效益和综合竞争实力, 近10 年, 医院实施成本核算与成本控制, 取得了明显成效, 现将我们的具体做法介绍于下。
    1　实施科室成本核算, 确保医院在坚持社会效益的原则下取得良好经济效益
    我院科室成本核算的方法和内容有: ①按照权责发生制、配比原则, 正确归集科室当期成本, 对不能进入当期成本的采取分期摊销。②合理分摊费用。主要采用直接分摊法以及内部转移价格法。如医院管理费按科室人数采用直接分摊法, 洗浆房、供应室采用内部转移价格法。③在科室管理小组中引入固定成本的概念。例如根据固定成本习性特点, 当工作量增加时, 单位固定成本减少, 当工作量减少时, 单位固定成本增加。因此, 提高工作效率, 缩短平均住院日, 提高床位利用率, 能有效降低单病人固定成本在收入中的比重, 可以有效提高科室经济效益。④成本计算中引入职工人数(人力成本)、占用空间面积(房屋资产折旧) 的内容,遏制人力与空间的浪费。⑤制定目标管理, 定量控制变动成本消耗, 增强了科室对水、电、气、医用材料、一般性物资消耗的节支意识。⑥对设备进行合理分类(医用一般设备、医用电子设备、医院上档次设备、科研设备) , 计算设备折旧, 鼓励论证设备的成本—效益, 延长设备使用年限, 并以适当政策倾斜扶持新技术与科研工作的开展。⑦建立成本分析制度, 从成本分析中找出影响成本高低的主要因素, 认识成本变动的规律, 从中找出改进方法, 达到控制成本的目的。⑧引入临床路径, 逐步建立作业成本制度。
    2　狠抓成本控制重点, 节支增效
    2. 1　从紧从严控制职工人数, 保持薪酬适当增幅, 有效降低人力成本　我院由院长亲自领导人事管理工作, 所有新进人员均需符合医院人力配置规划, 必须经过相关部门的聘录程序, 且不得突破医院人事控制规模; 医院的人员费用实行总量和比例控制、结构调整、适度增长、留有余地的政策。在人事分配管理改革中采取扩大基本层、控制骨干层、严把核心层的做法以实现全院人员经费的总量控制目标; 同时, 采取优化法人治理结构, 整合业务功能, 减少行政编制, 避免职能交叉,提高行政效能; 临床和医技科室实行全面成本核算, 将人员配备、设施运转、空间占用、运行成本等作为重要监测项目纳入管控, 促使各科室自觉科学高效制定人力规划, 尽力压缩和控制空闲多余人员, 确保最佳运行效率; 在总务后勤等支持保障部门采取业务整合、人员归口、核定岗位、量化考核、定编定酬等措施, 使全院后勤保障部门的人力费用得到较好控制。近年我院在保证编制职工正常调资、提高职工住房公积金缴存比例、个人奖金逐步增加的情况下, 全院人员经费增长低于医院业务收入增长水平。
    2. 2　强化价格监督, 建立集中采购、比选采购管理机制, 从严控制采购成本　随着社会主义市场经济条件的快速发展, 医院已逐步成自主经营、自我发展、自我约束、自我积累的经营实体和市场竞争主体, 要最大限度地控制医疗成本, 必须高度重视控制医院采购成本, 防止医院资产流失, 要将发生在医院外部“暗箱操作”的采购环节, 纳入到医院内部来进行监督控制。我院根据“集中采购, 比选定价”的要求在财务部专设了物价管理小组, 负责全院的采购比选价格监督管理工作, 对采购比选过程进行监控。几年来, 我院的比选采购和价格监督工作都取得了很好的成绩: 初步建立起医院采购的“购买申报2购买审批2价格监督2采购比选2质量控制2效益评估”管理体系; 加强医院物资、设备采购环节的过程监督, 力争决策透明、采购公开、监督认真、管理规范, 特别注重对供货商家、供货合同、采购费用、采购方式、结算方式的综合比较、分析, 努力为领导正确决策提供有价值的市场信息; 在医院的大宗医用材料物资、大型设备、药品采购和工程维修、基建工程建设等工作中还专设医院基建比选组或项目审计办,由使用部门、主管部门、财务部门、纪监审与职代会代表共同参与项目比选和价格监督, 实施以上措施使医院在办公用品、家具、电器、建筑维修材料、医用卫生材料、大型医疗科研设备的购买及医院信息楼、医教楼、康复楼、新内科综合住院大楼、慢病楼的建修比选工作中为医院节约了大量资金, 有效提高了医院资金使用的经济和社会效益。
    2. 3　加强对医院重要运行费用的管控, 防止跑冒滴漏, 建立节约型医院　医院2006 年重点对电费、电话费、办公费、医用材料费等加强了管理, 收到了好的效果。在电费管理方面, 医院有计划对全院的电路进行进行改造, 除对动力用电、空调用电专项管控外, 还尽量实现分科(病房) 计量测表, 将节约用电的责任转移到科室, 全院2006 年在业务增长14.0% 的情况下, 较2005 年少支付电费372. 12 万元, 电费下降率为16.9%。医院从2004 年开始对科室下达电话费(按人均数) 和办公费(按实际占用床日数) 定额标准, 实行定额管理, 凡超过规定定额, 一律在科室纯奖金中扣罚, 对节约部份则以奖金的形式发放到科室, 全院2006 年的电话费得到较好控制, 办公费较2005 年只增长5.41%。此外我院对车队实行单车成本核算, 对电脑耗材、差旅费、接待费等都制定专项管理措施, 2006 年以上费用均有减少。医院主要领导注意到近年医用材料增幅加快的趋势, 多次召集医院相关部门专题研究控制医材料过快增长的具体措施, 对加大全院医用材料的管控提出了明确要求。2006 年财务部与设备物质部、运营管理部等共同完成了以下工作: ①拟订了医院“科室医用材料管理办法”。2006 年1 月起对科室领用材料物资分品种进行动态分对比分析, 排查异常增长的品种和原因, 并建立完善医用材料管控的奖惩措施;②设立重点科室材料物资二级库房并规范配送流程。建立第三住院大楼、手术室麻醉科、心内科介入、总务材料等分库房, 由设备物资部工作人员直接管理, 实现使用部门与管理部门分离, 使服务前移, 管理前移, 规范科室库房管理, 便于设备物资部了解临床需求, 更好地制定采购计划, 并将护理人员的时间真正还给了病人。③) 按前半年逐月材料使用量设置科室医用材料耗用定额, 特殊情况单独报批。④规范高值材料的管理。医用高值材料支出占全院医用材料总支出的70.0% ,并且集中在几个科室使用, 降低医用高值耗材费用可以切实解决老百姓看病贵的问题, 规范管理高值耗材的使用也是治理商业贿赂的重中之重。目前各大医院高值材料管理存在着较多共性问题: 品牌及种类较多,在购买、使用和管理上均有较多薄弱环节; 高值材料一般由各相关科室自行进行管理, 职能部门往往管理失控; 高值材料多是寄销材料, 由于管理不善易于发生核算不及时、不准确、不真实等现象; 部分科室对高值材料的使用缺乏计划性, 造成积压。针对上述问题, 我院设备部、财务部、运营部在医院领导的支持下, 对高值材料的管理进行改革:A. 对原科室积压产品及未中标厂家的产品进行清理; B. 设备部在重点科室设立分库房, 由专职库管人员对高值材料从进货、验收、入库、配送、结算进行全面管理; C. 对目前我院使用的高值材料重新进行招标(按同口径比较, 医院每年仅高值材料招标一项就可节约资金1200 余万元) ;D. 由分库房库管人员当日对所使用的材料进行及时的入库及出库工作, 使每样材料都做到当日使用、当日记账、当日结算(对科室)。我院高值医疗消耗材料的采购及使用管理开创国内高值耗材管理的先河, 取得了阶段性成绩:A. 规范了各类高质材料的品牌、种类。参与竞标厂商由国际国内知名品牌的厂家直接投标, 减少经销商等中间环节。各类产品都只选用一家规格齐全、质量好的公司作为主要的备货供应商, 避免厂商采取不规范手段促销; B. 招标后, 中标公司也大幅降价, 我院各类产品的中标价为全国最低价, 比政府统一采购价低5.0%～ 15.0% , 做到了真正让利于病人, 有效降低了病人的医疗费用; C. 高质材料分库房的建立, 可以按时准确上报科室每月实际用量, 提高核算质量, 维护了医院声誉, 有利于调动商家的积极性; D. 高值材料管控的改进可有效防范商业贿赂和加强反腐倡廉。
    2. 4　加强基建工程核算监督, 努力控制建修成本。随着医院建设的快速发展, 我院基建项目越来越多, 为确保财务管理监督到位, 有效控制和降低新建项目的工程成本, 我们主要抓了以下工作: 一是积极参与基建工程初步设计、工程概算的审查工作。参与工程初步设计及概算审查工作的目的, 就是全面了解掌握工程项目的整体规划、投资规模、建设工期、投资成本, 使财务管理人员对工程及资金的配置全面了解, 进而为财务制度建设、财务核算及控制提供重要的信息资源。二是积极参与基建工程的招标投标工作。财务管理人员参与工程招标投标的过程, 是从监督招标投标工作过程中了解各个施工单位的资质、规模、业绩、实力、管理、信用、费用水平等情况, 为基建投资选择资质和信用度高的建设单位而发挥财务监督的管理职能, 为基建投资管控奠定良好基础。三是主动参加基建工程合同的签订和管理工作。财务人员必须参加基建合同的签订及管理工作, 不仅要全面了解、熟悉合同内容, 而且要对合同条款中的有关财务条款进行祥尽分析和研究, 并根据有关法律法规和具体管理规定提出实施意见, 做到财务管理工作在基建投资的事前控制中发挥监督、参与作用。四是认真编制工程竣工财务决算并参加工程的竣工验收。工程竣工决算是工程验收的重要依据,基建财务管理人员必须在工程人员的协助下, 认真编制工程竣工财务决算, 全面清理工程往来款项, 审核基建工程核算账目, 并进行相应的工程竣工财务决算审计工作。竣工财务决算编制完成后, 应及时核算工程投资项目成本, 将相应投资转入医院固定资产, 使医院建设项目尽早投入使用, 发挥建设投资的经济和社会效益。在基本建设财务管理工作中, 首先做到按工程项目核算, 按工程项目正确归集成本。在具体工作中, 严格执行工程合同, 控制投资规模, 力争不突破工程合同预算, 并切实做到按工程合同中预付款、进度款有关条例执行。参与工程招标, 对工程主要材料, 参与定质定价,做到货比几家。在长期的建设工作中, 财务人员大胆管理, 为医院当家理财, 坚决杜绝一些不合理的中间环节, 严禁工程转包、分包, 有效降低了建设工程成本。积极组织竣工决算, 开展决算前工程估算, 严格资产管理, 正确、及时反映各项医疗成本。由于会计人员的全程参与, 精心核算, 2000 年以来, 我院对基本建设投资达12 个亿, 新建及改造项目达28 个, 已竣工面积达24.6 万平方米, 在保证工程质量的前提下, 每平方米的造价低于本地区同类水平, 充分说明了管理就能出效益。
    3　讨论
    我院实行成本核算与成本控制, 其目的主要是通过对医院和医疗服务成本的核算和管理, 把住经费流向、管住经费流量、控住经费流程。提高全体员工的成本意识, 节省开支, 减少浪费, 从而实现医院服务经营的最优运转, 提高医院经营管理水平和市场竞争能力, 使医院取得最佳的社会效益和经济效益。尤为重要的是: 在实施医院科室成本核算管理中要引入企业财务管理的成本核算思想和方法, 把医院过去科室经济管理方法中单纯重视收入总额变为重视合理有效的收支结余, 并把实施科室成本核算管理的效果作为任用和考核科室管理小组工作成效的重要内容。医院领导要亲自参加制定医院科室成本核算的范围、内容、项目、标准、流程和管理方法, 对门急诊、住院、医技、医检不同科室提出不同管理要求, 每月定期召开绩效考评分析会, 总结科室成本管理的经验教训, 提出改革管理的具体措施, 以强化科室员工的经营管理和成本效益意识, 有效提高医院的经济效益水平和综合竞争实力。

转自：中国医院数字图书馆 www.chkd.cnki.net