（本文作者：昆明理工大学管理与经济学院 梁智等）
    0 引言
    随着我国经济体制改革的发展, 医疗服务面临市场经济的不断冲击, 原有成本核算与管理仅由财务人员进行被动的财务管理和会计核算已不能适应新形势的需要, 不能充分调动全体员工参与医院成本管理的积极性, 已直接威胁着医院的生存和发展。因此, 医院作为医疗市场的主体, 就必须改革现行医疗成本核算和经济管理方式, 积极推行全成本核算。全成本核算是医院管理系统画龙点睛的部分, 也是领导阶层最有力的决策工具, 已不是理论研究中的术语, 而是迫在眉睫的现实。全成本核算是企业经济管理的一种方法, 是对医院工资成本、医疗消耗和管理费用等全部成本项目进行会计归集, 以确定科学合理的材料消耗定额、工资成本比例和管理费用标准, 借以进行事前预测、事中控制和事后分析, 制定合理的消耗以及合适的经济指标, 从而改善医院经营管理, 降低运营成本, 提高服务质量和效率, 使有限的医疗资源发挥最大的效益, 向全体公民提供公平、透明、有效、高质的医疗服务。就一种行之有效的全成本核算系统的开发、应用进行了阐述。
    1 实施全成本核算的意义
    医院全成本核算的基本框架分为三级: 一级核算是以医院为核算对象, 主要是核算医院的总消耗;二级核算是以各成本科室为对象, 核算科室的各项消耗和总计支出, 用于评价科室的经营状况; 三级核算以医疗项目或是病种为对象, 在二级核算的基础上科学地分类和归集项目成本和病种成本, 主要用于参考制定项目收费和病种收费标准。
    1.1 能够优化医院的资源配置
    通过成本核算, 能够客观反映医院各种成本产生与形成的过程, 充分显示各核算单位的成本来源与构成情况, 为医院进行资源配置与使用提供相应的量化数据支持, 在提高资源利用率、减少浪费等方面发挥导向作用。改变过去在经营管理中忽视投入与产出关系、医疗资源浪费严重以及科室普遍存在争设备、争人员、争空间的情况。通过将成本核算系统引入到经营管理中, 使员工更新观念, 增强节约意识, 有效抑制以前的“三争”现象。
    1.2 使医院业务管理流程趋于规范
    通过建立医院全成本的概念, 既可以掌握医院总况, 也可以了解所有科室的成本状况, 反映科室的收支结余情况, 实现了成本核算数据与财务会计数据信息的一致性, 使财务管理上升到经济管理的高度, 深入到经营管理的各个方面、各个层次。
    1.3 推进了目标成本的建立
    通过全成本核算工作的全面实施, 充分利用成本核算数据实行“目标成本”管理, 让群众参与管理, 把成本确定的目标变为职工的自觉行动。这种内在激励机制对医疗质量和工作效率的提高具有保障和促进作用, 能有效地降低成本。把目标成本管理纳入医院日常工作范畴, 分析目标成本执行情况, 定期考核目标成本, 各成本责任中心根据成本管理小组下达的指标, 结合工作量和相应的固定费用、变动等情况, 将指标落实到人, 并采取奖罚措施。同时, 结合目标成本完成情况, 认真分析与比较, 从比较中找出差距, 既包括不同科室间成本控制绩效的比较, 也包括不同时间段的成本控制成果的比较, 使各科室对自己科室的收、支情况帐目清晰, 高度关注。改变了原来只能在会计核算后由医院高层做事后控制的被动局面, 从而使各科室能够控制自己的可控成本, 形成全面成本管理的新局面。
    1.4 使医院信息化管理的内容更丰富
    整合了基于医院信息系统(H IS)的门诊、住院、后勤信息系统和财务核算软件系统提供的信息, 使原先分散、各自独立的信息逐步实现共享, 为医院的现代化管理提供了科学的信息支持。开展全成本核算要求医院信息建设在经济业务上反映完整, 流程明确; 在财务核算上数据真实、准确、完整, 对应关系清晰, 形成能够全面、客观地反映医院资产运营最终结果的闭合系统, 提升信息建设对医院管理的导向作用。
       2 建立和完善全成本核算系统
    全成本核算系统所基于的数据库为SQL2Server 2000 企业版, 可提供开放的数据库及表结构; WEBServer (WEB服务器)为Java 2 SDK。
    2.1 确定成本核算的对象
    医疗成本应包含治愈病人及满足患者需要所支出的全部医疗、药品和管理费用。考核各病区、门诊成本的意义在于满足社会及医院管理的需要, 便于同行业或院内各个病区成本效益的比较。科室成本核算是医疗成本核算的基础, 能为“院科两级负责制”的管理方式提供考核依据, 从而激发医院的内部活力。新的核算单元的确定, 为医院最终落实经营目标责任, 实现医院目标管理奠定了坚实基础。
    2.2 进行成本归集
    1) 在医院信息系统(H IS)中建立医疗组的概念。医疗组由主诊医师、副主诊医师及三级医师组成,每个医生对应唯一的医疗组, 医疗组在系统内部对应唯一的编号。这样, 门诊部的医生只要在处方、申请单上签清楚医生姓名, 由收费处操作员准确输入, 即能根据其工作数量或收入准确归结其所在医疗组的成本; 病房则根据病人在院时对应的医疗组, 产生医疗组的各种效益、效率数据, 并据此进行相关的成本分摊。
    2) 利用工资管理子系统中产生的每一职工的实际工资、各种福利费和社会保障费等, 汇总产生其所在科室实时各核算单元的部分成本。同时利用经济管理子系统, 直接完成水、电、气、电话费及差旅费等的输入。
    3) 利用固定资产子系统中的后勤和器械固定资产中各固定资产的购置年限、物资及设备总值, 并按《医院财务制度》关于折旧的规定, 一次性产生固定资产折旧成本和提取大型设备购置维修成本; 同时根据后勤固定资产子系统中的房屋信息(建筑费用、房屋面积)按一定的折旧年限产生核算单元的房屋占用成本。
    4) 利用后勤物资管理子系统和低值易耗品的总值, 分门别类产生低值易耗品消耗或折旧成本。
    5) 利用后勤物资管理子系统直接产生各核算单元的办公用品和医疗杂支的实际消耗。
    6) 由医嘱管理子系统汇总各核算单元在供应室领用的卫生材料费用, 包括按供应室内部服务价格计算的各种治疗包。同时, 器械管理子系统汇总各核算单元直接在医疗器械科请领卫生材料的费用。两部分相加构成核算单元的卫生材料消耗成本。
    7) 由医嘱管理子系统、药库管理子系统、中心药房管理子系统产生药品消耗成本。成本核算的方法采用完全成本法、分项逐级分步结转法。医疗成本项目的选择遵照财政部、卫生部会计制度规定的会计科目确定, 保证成本核算资料与财务会计核算资料的口径一致, 便于分析、评价、统计。
    过去在科室核算上只核算直接费用和部分的分摊费用, 现在采取四级分摊方法, 逐级逐项直接分摊到医疗科室。按照医院全成本核算流程将医院的科室划分为五种类型: 管理类科室、医疗辅助类科室、医技类科室、直接医疗类科室和科研教学类科室。将各科室直接发生的成本直接计入到该科室。然后按顺序进行四级分摊: 第一级公用费用分摊; 第二级管理成本分摊; 第三级医疗辅助成本分摊; 第四级医技科室成本分摊。全院总成本=直接医疗科室成本+科研教学科室成本。
    3 实施成本核算的效果
    3.1 医院服务质量和效益的提高目前, 医院管理者可以动态实时了解到医院各环节的效率和效益, 切实将以病人为中心的人性化服务理念、总量控制、结构调整的管理思想贯穿在成本管理的全过程中, 使医院各项管理制度落到实处。各科已由过去的被动服务转为主动经营, 改变个人的行为方式, 医疗服务质量不断提升, 病人满意度提高。质量指标纳入成本考核, 只有符合医疗质量的劳务才能核算有效收入。各科都已深刻地认识到只有全面提高医疗质量和服务质量, 提高病人满意度才能赢得更多的病人。今年一季度较去年同期, 云南省第一人民医院门急诊人次增加8.8% , 出院人次增加4.3% , 医院总收入增加5.5% , 出院者平均医药费用下降6.1% , 每床日平均收费水平下降9.5%。病人综合满意度又有了新的提高。
    3.2 全院劳动效率提高
    医院实行了内部有偿服务, 医院各科室之间提供服务和物品按医院内部服务价格结算, 使用资源的科室支付成本, 提供资源的科室得到收入, 提高了全院各科的劳动效率, 有效控制了医院的无效成本。例如: 挂号处直接设置到各诊室区, 既减少了病人排队现象, 又有效利用了房屋使用面积。
    3.3 医院运行成本得到有效控制
    过去医院各科室只注重创收, 而不关心本科室材料的消耗, 现在各科室管理意识转变了, 主动关注消耗成本价格。以物质和卫生材料消耗为例, 以前各科室物料领用、病人用卫生材料及收费记帐和科室剩余管理相互脱节, 造成物质消耗管理漏洞, 现在医院采取所有物料根据医嘱和收费情况进行以耗定量发放、当月成本全额计入的管理方法, 物料和卫生材料消耗得到持续有效地控制。2007年一季度医院工作量和收入均有所增加, 而卫生物料消耗却降低2.4% , 减少166.4万元支出。
    3.4 推进了全成本核算标准的制定
    目前, 全成本核算还没有一个统一的标准。云南省第一人民医院是三级甲等非营利性医院, 在整合医院信息系统(H IS)的门诊、住院、后勤信息系统和财务核算软件系统时, 对各个系统接口标准作了调整; 通过对科室成本效益进行详实分析, 得出各种分摊系数, 为全成本核算标准的推广迈出了坚实的一步。经过归集分摊得出医院总成本和项目成本, 给政府医疗卫生机构调整医疗收费标准时提供了参考的数据, 合理制定收费价格, 争取使医疗消耗得到应有补偿。
    4 结论
    实施完全成本核算应注意全成本核算单位的横向可比性, 注意间接费用分摊标准的合理性, 全成本核算与医疗服务质量保持一致性。医院实行全成本核算制度除可以促进医院的内涵建设, 使现有的医疗资源得到充分利用和尽可能的合理配置, 以降低医院成本, 提高工作效率, 使病人的医疗费用得到有效控制; 还可降低由于加入WTO所带来的各种风险和挑战。医院只有在注重社会效益的前提下端正经营方向, 强化成本核算, 才能保证生存和发展, 有效缓解“看病难”、“看病贵”问题。

来源：中国医院数字图书馆