赵家祥2 ，刘国琴3 （贵州省赤水市人民医院’内科，2 医教科3 遵义医学院公共事业管理系，贵州遵义563003 )

[关键词] 医院管理；医疗事故
[中图法分类号] R 197 . 3 ［文献标识码］〕 A

2002 年4 月1 日国务院颁布的《 医疗事故处理条例》 ，加大了医疗机构及其医务人员的责任，扩大了患者的权利，病人的法律意识和自我保护意识也随之大大增加。与此同时《 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》 ，明确规定在医疗侵权诉讼中实行举证责任倒置，即由医院承担举证责任，由此对医院提出了更高要求。面对医疗市场激烈的竞争，如何加强医院管理，采取积极措施，减少医疗纠纷发生，避免因证据不足导致医院处理上的被动，是所有医院都必须积极思考的问题。

2002 年至2007 年我院医疗纠纷及医疗事故统计2002 年4 月至2007 年4 月我院共受理医疗纠纷24 例。其中，9 例为直接起诉法院，巧例投诉医院医教科。经法院判决或调解和医患双方协商认同医院承担部分责任有18 例（负主要责任1 例占5 . 6 ％、负次要责任6 例占33 . 3 ％、负轻微责任n 例占61 . 1 % ) ，医院不承担责任6 例。在医院承担责任的18 例中，涉及临床各专业（普外科7 例占38 . 9 % ，儿科3 例占16 、7 % ，骨科2 例占11 . 1 % ，感染科2 例占11 、l % ，妇产科、内科、麻醉科及胃镜室各1 例各占5 . 6 % ) ，不难看出手术科室仍是医疗纠纷及医疗事故的高发区。
1、在我院受理的24 例医疗纠纷中，通过地市以上医学会医疗事故技术鉴定工作办公室组织鉴定的案例仅4 例，其中3 例不属医疗事故，l 例为一级甲等医疗事故（医方负轻微责任）。这说明法院调解和医患双方协商是当前基层医院解决医疗纠纷的主要途径。
    构成医疗纠纷与医疗事故的原因是多方面的，总体上讲有三点：一是缺乏法制观念，不依法规范行医。尤其是医务人员多年养成的“随便”的习惯，构成了医疗行为违反诊疗护理常规、规范的过失。二是执业道德欠缺，缺乏高度的责任心。处理患者时欠认真、不严谨、粗心大意。三是技术水平不够。具体原因有：( l ）病历书写不规范，包括不完整、不准确、不严谨，以及随意涂改；个别的甚至无病历和其他任何记录，仅有处方或类似处方资料。造成医院举证不力。（2 ）误诊、漏诊。有些疾病的误诊和漏诊是由于目前医学科学的未知领域或疾病的复杂性等客观因素造成的，亦有由医疗过失造成的：如询问病史不完全；体检不仔细不全面；诊断思维受专业局限；对辅助检查报告结果和异常化验结果不分析或不重视，从而遗漏诊断线索。（3 ）治疗失误。主要是手术失误（手术指征掌握不当和手术时机把握不好，做了不该的手术和可做可不做的手术；术式选择失误；术中操作粗糙和术中发现预料之外的问题处置不当），还有误诊误治和漏诊漏治、滥用药物和用药不规范以及过度治疗。（4 ）药物过敏反应、麻醉毒副反应以及术后并发症处置不当或抢救不及时。（5 ）医患沟通差，侵犯患者知情权。( 6 ）医院管理问题。医务人员脱岗、医院内部科室间工作不协调、病历管理不严格等。（7 ）其他。医务人员说话随便，不按正规程序为熟人提供方便等。
    医疗纠纷、医疗事故与举证责任倒置医疗面对的是人的健康和生命，由于生命科学的不确定性，医学的局限性以及医疗服务的高风险性，难免会导致医患双方纠纷的产生，尽管无论是患者还是医院、医务人员都不希望发生。医疗纠纷是指在诊疗过程中，医患双方对医疗后果、发生的原因、服务态度等发生争执，甚至上诉；医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理技术操作规范、常规、过失造成患者人身伤害的事故川。在发生的医疗事故中，其原因依次为：手术有关因素、违反操作规程、误诊误治、护理工作失职、技术操作粗疏，消毒灭菌不严等。从科室分布来看，以外科居首，其次是妇产科。
2、在医患关系中，病人是相对的弱势群体，往往因举证不能而无法获得相应的赔偿。医疗机构具备专业知识手段，掌握着相关证据材料，所以法律向弱势群体的病人倾斜，提出了举证责任倒置，在民事诉讼中规定，由医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任〔 ’〕 。也就是说，只要患者提出诉讼，医方就应当列举事实及证明材料，证明自己医疗行为没有过错，否则就要承担责任。医疗纠纷实行举证责任倒置后，无疑从法律角度对医方的医疗活动提出了更高的要求。3、举证责任倒置下医院的对策与思考面对举证责任倒置，无论是医疗机构还是医护人员，都必须正确认识举证责任倒置，以积极的心态去面对，消除精神上的误区和心理上的抵触情绪，改进今后的管理方式和工作模式，适应新形式的发展。
3 . 1 增强防范意识，学习相关法律法规，知法，懂法方可依法、用法，才能更好的指导医疗实践工作和维护个人的合法权益。组织医护人员认真学习医疗卫生管理方面的法律与行政法规：《 医疗事故处理条例》 ，《 执业医师法》 、《 献血法》 、《 母婴保护法》 、《 传染病防治法》 等，结合具体的医疗诉讼案例进行讨论，以指导医护行为，确保行为合法。
3 . 2 加强医德医风建设医德医风问题是目前医疗行业的热点问题，许多医疗纠纷的发生不是医疗技术水平或医疗质量的问题，而是医务人员医德不高、医风不正所致。因此，应将医德医风建设作为防范医疗纠纷的重要措施来抓。如：制定医德医风教育计划，纳人医院科室任期责任制的内容，定期检查考核；制定医德医风监督约束机制，设立院外监督员，发现问题，严肃查处；开展向病人献爱心活动，切实改善服务态度，自觉抵制不良风气的诱惑。
3 . 3 提高诊疗技术，规范医疗行为精湛的医疗技术、良好的业务素质、跨学科宽广的知识是确保医疗质量的重要条件，也是防范医疗纠纷，避免医疗事故发生的重要基础。具体做法：( 1 ）加强医疗质量管理和监督，切实落实三级查房、首诊负责等医疗规章制度，建立质量保证体系及质量考核评价体系，定期进行质量检查，绩效挂钩，全面提高医疗质量；( 2 ）培养拔尖人才，以技术骨干带动科室业务水平的提高，同时保证业务技术干部队伍特别是医疗护理队伍的稳定；( 3 ）健全和落实各项医疗规章制度，包括各级各类人员职责、工作制度、操作规范等，做到有法可依、有章可循，真正把医护人员的行为规范在制度下，保证诊疗工作有序有效地进行；( 4 ）创造条件，改善诊疗环境；( 5 ）加强跨学科知识的学习，注重基本功的训练和考核，解决因分科过细而致的知识面窄和过分依赖大型仪器设备的问题。
3 . 4 加强医患交流，建立良好医患关系从本质上来说，医患双方的利益是一致的，疾病是共同的敌人，信任、和谐的医患关系是医患双方良好行为的基础，是减少医疗纠纷与诉讼的最有效的预防机制，同时也是维护医院和广大医务人员权益的重要保证。建立融洽与和谐的医患关系，有赖于医患双方的共同努力陈，］。从医院来讲，医护人员是医院的形象大使，无论发生何种情况，医护人员都应以病人为中心，在为患者服务过程中，规范语言及行为举止，对患者提出的问题耐心解答，安慰和体谅，以实际行动感动他们，满足患者的合理要求，提高患者对医护工作的理解和信任，使医疗纠纷消灭在萌芽中。同时，利用多种方式宜传医疗知识，加强医患之间的沟通，最大限度地消除医患之间的信息不对称，使医患双方认识到彼此的法律地位是平等的，双方的合法权益都受法律保护，不容侵犯。
3 . 5 重视病历书写，提高病案质量病历是一种重要的书证，对认定医疗机构是否存在医疗过错具有其他证据难以替代作用，由于病案书写不当引发的医疗纠纷时有发生，医院及医务人员应强化病历意识，依据2 002 年8 月19 日和8 月23 日印发（病历书写基本规范（试行）》 和《 中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》 ，避免病案书写不及时、不真实、不全面、不规范以及医嘱记载不准确。医院成立由分管院长负责，医院质控办，各科室主任、护士长、病案管理人员组成的病案质量管理委员会，定期或不定期对病案进行随机抽查，实行病案质量与评聘奖金挂钩，同时针对病案书写主要问题，开展讲座。3 . 6 履行告知义务，学会收集、保持证据在诊疗过程中切实履行告之义务，高度重视患者的认识权和知情同意权。医务人员要把一切医疗过程中的利弊关系详细的、认真的向患者陈述清楚，征得患者同意或不同意的诊疗意见，并履行签字手续，一旦发生不良后果，可得到患者的理解，或作为证明无医疗过错的证据。比如从术前探视至术后回访，要依照程序把护士需要做的护理内容和目的告知患者，并印刷成单页，由患者签字后与病历一同归档，为日后可能发生的纠纷提供直接证据。举证责任倒置的关键是证据，医护人员要有证据意识，以手术室为例，手术室是以有创操作为主的治疗抢救场所，无菌要求非常严，因此要做好灭菌监测和数据资料的保存，既保存包内灭菌标准卡，又保持临时消毒灭菌监测结果，以便日后成为有利的“证据”’。在手术、重大有创检查以及有风险的治疗前，医生应与患方有谈话内容记录，并经患方确认并签名。对患者自主决定变更的诊疗内容（为医疗常规所容许的），医生应在病历中详细记录，并经患者确认签名。
3 . 7 强化医嘱管理医嘱通常是护士对病人进行治疗护理的依据并具有法律效力，要确保护理人员医嘱执行中原始证据材料的健全完善。加强医嘱处理中的高风险隐患环节管理，如高危时刻：人员少工作忙、节假日、交接班时；高危人员：新上岗护士、外来进修人员以及生活中干扰因素大的护士固。护士不可随意更改、简化医嘱执行程序，规定除急救、手术外，严格限定口头医嘱的使用范围，使用口头医嘱后，护士应督促医生及时补记医嘱。书面医嘱也要仔细查对，确信无误后方可执行。加强护士业务学习，对医嘱内容不仅要知其然，还要知其所以然。要有超前意识，将医疗纠纷降到最低限。
    总之，举证责任倒置，就象一把双刃剑，给医疗机构及其医务人员既带来了挑战又带来了机遇，我们应该调整心态，换位思考，切实转变医疗及护理模式，以“病人为中心”，提高诊疗水平，促进人群健康水平的提高和医院的良性发展。

参考文献
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