（本文作者：金华市第二医院 卢伟良等）
    医院收入是补偿医疗活动中各项支出和耗费的来源, 是医疗事业维持和发展的重要基础。医疗机构收入内控管理是指收入整个过程中的内控管理。规范收入内控管理是保证收入的完整性, 维护国有资产的完整性, 是防止收入流失有效途径。目前, 笔者就医疗机构收入内控管理状况进行了调研, 现就收入内控状况浅析如下:
    一、收入内控管理存在的问题
    1、岗位职责不明确。据不完全统计, 多数医疗机构对其收费处负责人、收费人员、票据管理员等没有制定相应的岗位职责、岗位责任制考核标准与方法, 无相互牵制、相互制约内控措施。造成在实际收入内控管理中职责不明, 在收入第一源头内控管理工作不严, 存在医院资金安全的隐患。
    2、未真实、合理确认收入。真实、合理确认医院收入, 是保证医院收入得到真实反映的需要, 也是保证医院收入完整性的要求。而有的医院未加强对收入确认的控制。医院向病人提供的各种服务均未得到完整记录与反映, 不记、少记或漏记现象较普遍, 未做到真实、合理的确认收入。
    3、对退费手续不完善。药品退费时无医生开出退药处方,无药房收到药品入库并开出入库验收单; 医疗服务项目退费,检查、手术、治疗科室人员未在原检查单上签署退费意见及签名; 金额较大的( 百元以上) 未经财务部门负责人、院长或院长授权的分管院长审批就办理退款手续, 存在资金安全的隐患。
    4、未实施价格内控。多数医疗机构未实施价格控制, 未通过价格专管、系统锁定、专项检查等有效管理手段。医疗服务和药品价格是体现国家政策, 关系到病人的权利和经济负担, 也关系到医院的经济利益和国有资产完整的安全性。
    5、未建立医院收入控制流程。建立科学、合理医院收入控制流程, 能保证在流程上做到上下程序相互牵制、相互核对, 达到收入控制之目的。医疗机构未建立收入内控流程现象遍存在。
    6、收入未及时入库。有的医疗机构未做到收入及时入库。收入未及时入库就意味着经济利益没有真正流入医院, 并给舞弊分子挪用资金提供了很好的机会。
    7、票据管理欠规范。具体表现: 一是票据随意作废现象存在普遍。作废票据未有当事人在原票据或用另外纸张写明作废原因, 未有科室其他人员、科室负责人签名; 原票据作废一式几联不齐全, 未经相应经费审批权限人员审批; 门诊、住院作废凭据未附在当天收入报表上。二是收费处票据存放不规范, 没有按照单独加锁存放, 而是随意存放, 存在安全隐患。
    二、原因分析
    1、管理制度不健全。俗话说“国有国法”、“家有家法”, 医疗机构应依据国家法律法规结合本单位实际情况制定相应的规章制度, 并在实践中不断完善、不断规范。有了规章制度, 在管理中才有有据可依, 有章可循。因此, 医疗机构未依法建立收入内控管理制度是收入内控管理存在问题的主要原因之一。而未依法建立医院收入内控管理制度的根源是医疗机构对相关法律法规认识淡薄, 对医院收入内控管理的重要性认识不足所致, 从而造成收入岗位责任不明确, 未实行不相容职务分离及授权批准控制等措施, 未从制度上医院各项收入的完整性得到应有的保障。
    2、考核机制欠缺。众所周知, 一个单位收入内控制度制定的再完善、再规范, 如果落实不到位, 所制定的制度等于零。若没有较完善的考核机制, 该制度的建设同样也等于零。制度的制定在于执行落实, 落实执行的重要手段在于考核。因此, 考核工作的削弱, 医院收入内控管理工作就薄弱。收入内控管理工作薄弱, 医院资金安全性的隐患就越大。
    3、职业道德教育欠缺。职业道德教育工作是做好收入内控管理工作一项很重要的工作。平时加强对收入各个岗位人员的定期或不定期的职业道德教育有利于提高职业道德情操, 每个收入岗位人员职业道德素质高即使在规章制度建设、考核机制欠缺的前提下, 也会减轻或减少医院资金安全性隐患的发生。
    三、对策
    1、健全收入内控管理制度。医疗机构依据财政部颁发的《内部会计控制规范》、《事业单位财务规则》、《医院财务制度》、《医院会计制度》、卫生部颁发的《医疗构机财务会计内部控制规定(试行) 》等法律法规, 结合医疗机构的实际情况, 健全医院收入管理制度, 通过建立收入岗位责任制, 从制度上保证医院各项收入的完整性。
    2、建立医院收入控制程序。以收入控制流程表为切入口, 相互牵制、相互核对, 达到收入控制的目的。某医疗机构收入控制流程表如图1 所示。

3、明确各收入岗位稽核责任制。( 1) 各收费处人员收入稽核职责: 各收费处收入实行账、钱分开管理。当日收费人员不能做收入日报表, 当日做日报表人员不能收费。从源头第一关实行内部控制制。( 2) 住院、门诊负责人收入稽核职责: 住院、门诊所有收入的日报表及票据附件必须经负责人复核并签名后可上报财务科, 从源头起实行收入复核制。( 3) 票据管理员收稽核职责: 医院所住院、门诊收入必须经票据管理员再次进行稽核。①稽核各收费处收费人员是否实行“账、钱”分开、各负责人是否对日报表进行复核并签名。②稽核所有票据是否有连号、挖、刮、涂、改痕迹, 票据上报联与存根联号码是否相同、票据作废手续是否齐全、票据金额与报表金额、存入银行交款单的金额是否相一致。③稽核药品、医疗服务项目退费手续是否符合规定, 票据作废、各种退款证明附件是否齐全。④稽核住院预交款各项作废、代预款交款、退款、断号等是否符合制度规定要求。金额较大的票据、退款是否有财务部门负责人、相应经费权限的领导审批。稽核无误后签署稽核结论, 以示负责。⑤会计记录岗位稽核职责: 对票据管理稽核的收入凭证再次进行稽核, 并根据统一的会计制度及时、准确记录医院各项收入。
    4、严格执行物价政策。医疗服务项目收费应按国家物价部门规定标准执行。实行电脑系统内的价格库予以锁定, 他人无权更改。不得越权定价, 擅自提高收费标准。做到应收则收, 应收不漏。医院应设立专职物价员, 负责电脑价格管理系统的日常监控工作, 发现问题及时纠正。
    5、加强退费内控管理。( 1) 门诊退费内控: 药品退费时由医生开出退药处方, 药房收到药品时应及时入库并开出入库验收单; 医疗服务项目退费时由检查、手术、治疗科室在原检查单上签署退费意见并签名; 收费人员收回原开具的收款收据, 经病人或病人家属签收退费金额和经办人、科室负责人签名后方可办理退费手续。日报表上报财务科之前由收费处负责人审签名后方可上报。( 2) 住院退费内控: 出院前药品退费时由医生开出退药通知单, 药房入库并开出入库单; 出院前医疗服务项目退费时检查、手术、治疗科室开出退费通知单并签名。经病人或病人家属签署收到退费金额的签名和经办人、科室负责人签名后方可退费。同样, 日报表上报财务科之前由收费处负责人审签名后方可上报。出院后药品、医疗服务项目的退费, 除收回原开具的收款收据外, 其余手续同出院前。( 3) 上述各种退费时, 金额较大的( 由医疗机构视而定) 应经经费审批权限的相关领导审批后方可办理退款手续。
    6、票据作废内控管理。( 1) 写明作废原因: 因故必须作废的票据应有当事人在原票据上或用另外纸张写明作废原因, 经科室其他人员、科室负责人签名方可有效。( 2) 作废票据份数齐全: 所有作废的原票据一式几联必须齐全, 缺一不可。金额较大的票据作废应经经费审批权限的领导审批后方可办理票据作废手续。所有门诊、住院作废的凭据一律附在当天收入日报表上报财务科。票据管理员根据岗位职责再次进行稽核。
    7、收入统一核算与考核管理。( 1) 授权控制: 医院所有收入的收取应由授权的财务部门执行, 任何其他部门、个人未经授权不得接触收入现款。( 2) 票据控制: 收款票据只能由经授权的人员领用, 其他人员不得领用。( 3) 考核控制: 医院财务部门应建立考核机构、制定各岗位的详细考核细则, 层级管理、岗位之间职责明了, 考核结果奖惩分明。在做好岗位职责考核的同时还应对以下几个方面内容的考核, 确保医院收入的安全性。①定期抽查收入日报表与收款票据存根联金额的一致性; 考核门诊收入管理系统的收入总额与财务总额当月收入是否相一致。②考核住院预交款金额核对制度落实情况, 每月核对财务总账余额和住院病人明细清单余额。考核收入款项是否及时交款、入账。根据国务院《现金管理暂行条例》及相关制度规定, 明确缴款、入账时间, 并严格执行。
    8、收款票据控制。各类收款票据必须由财务部门统一管理。收款票据的购买、印制、保管、领用、核销、遗失处理及归档必须符合收款票据和会计档案管理的规定。收款票据管理人员的直系亲属不得从事出纳、门诊收款和住院收款工作。
    ( 1) 购买票据控制。收款票据应专人负责购买、印制, 由票据管理员进行验收, 并设立收款票据备查簿登记所购买的收款票据种类、数量、起讫号码和购买日期。
    ( 2) 领用票据控制。只有经授权的财会人员才能领用该类别的收款票据。并要对领用数量进行控制, 根据使用量合理确定领用量。实行领用记录控制, 票据管理员应及时记录使用人员所领用收款收票据的种类、数量、号码和领用日期, 并由领用人员签名, 所领票据未用部分应按规定锁箱存放保管。
    ( 3) 票据使用控制。票据使用控制是确保医院收入安全性的重要措施之一。应根据票据种类、性质分别予以控制。①预交款收据使用控制。向患者收取住院预收款时要出具预交缴收据, 并于当日结账缴款入库; 病人办理出院手续, 退冲医疗预收款时, 必须提供预交款收据原件,若遗失, 必须核对原备存收据的姓名、号码、金额无误后才填写代预交款收据, 代预交款收据必须要有病区科主任或护士长或经管医生、收费处负责人签字证明方可。②医疗服务收款票据使用控制。信息中空白收款票据起讫号码明确由收费处负责设定, 收款票据应按连续的编号顺序使用; 每日工作结束, 必须根据当日的收款情况编制收入日报表, 并由负责人登记票据使用情况随同报表交财务部门。③往来款、行政事业收款票据使用控制。该类票据一般由出纳人员使用, 由票据管理员每日对所收取款项、及时入账、票据使用情况进行内控。
    ( 4) 核销控制。核销控制包括核对和销号两个环节。由票据管理员对各领用有已使用收款票据的缴款金额进行核对并签字, 确保这些收款票据所收取的金额全部安全上缴预算外财政专户。并按使用人员分户的领、销、存报表与各使用人员核对, 定期期抽查, 确保账实相符。
    9、加强职业道德教育。医疗机构财务部门应加强收入相关联岗位人员职业道德的教育, 提高各个岗位人员职业道德的综合素质, 使资金安全隐患降低到最低程度。
    综上所述, 规范医疗机构收入内控工作, 只有从健全收入内控管理制度、建立医院收入控制程序、明确各收入岗位稽核责任、严格执行物价政策、退费内控管理、票据作废内控管理、收入统一核算与考核内控、收款票据控制、职业道德教育等着手, 才能做好医院收入内控工作。只有规范医院收入内控工作, 才能杜绝舞弊分子挪用资金、不法分子贪污资金行为的发生, 确保医院资金的安全。只有医院资金安全完整, 才能保障医疗卫生事业健康、持久地发展。规范医疗机构收入内控管理工作是目前新形势下医院必然的选择。

来源：中国医院数字图书馆