（本文作者：李三和）
      公立医院的发展目前面临着三重挑战,一是市场经济的经营理念和竞争意识的冲击与渗透,给公立医院的生存与发展施加了无形的压力,传统化、行政化的管理模式开始受到考验与质疑;二是政府从办卫生到管卫生职能的转变,削减了公立医院发展的政府依赖性,自我管理、自我发展引起了公立医院管理者的思考与重视。改革开放30年来,卫生事业每年平均以14%的速度发展,远远超过GDP 7～8%的发展速度,而与此同时,政府对卫生事业的财政支持额度从1990年的25%下降到2000的15% ,平均每年递减1%;三是“看病难、看病贵”等社会问题的出现,降低了公众对公立医院医疗服务的满意程度,来自方方面面的社会压力,制约了公立医院公信力及美誉度的提高。层层樊篱把公立医院逼进了努力实现自我发展的崎岖之路,惟有顺应时代潮流、坚持固有价值取向、转变经营理念、创新发展模式、提升服务质量、改善服务态度,才能劲推医院步入又好又快的发展轨道。公立医院的发展并非轻而易举,营运资金的先天性不足、后天性短缺是公立医院进一步发展的瓶颈问题。为了解决资金的奇缺问题,公立医院在多种压力的迫使下,筹资模式多元化、筹资渠道多维化业已形成,负债经营模式日益显现。资本市场的逐步形成,为公立医院提供了资本融资的可能和渠道。在政府财政投入主向改变为公共卫生服务领域的前提下,经济学家以及医院管理者的目光发生了重大的转移,通过负债进行资本融资来解决公立医院发展迟滞不前的资金瓶颈问题,将不失为一种良策。
      负债经营的内涵确定为所有符合负债经营概念要求的债务项目,不仅包括长期负债、而且也包括短期的借款性负债。从实践来看,在医院的经营活动中,负债发展成为一项十分重要的经济手段。在医院基础设施建设,大型仪器设备购置等方面,举债愈来愈成为医院管理者的首选,一方面缓解了医院当前资金紧张的局面,一方面促使了医院跟上时代发展之步伐。但是作为医院管理者必须清醒地认识到负债经营优势与风险的双重作用,积极构建有效的指标体系来评价负债的合理性,确定合理的负债额度、结构和时间等,是摆在医院管理者面前一项重要的任务。不同的医院在发展基础、发展方向、发展策略等方面有所差异,导致适度负债的确定也可能有所区别,各医院应该根据自身发展的历史状况和趋势,结合经济学、管理学的相关理论,进一步确定适合自身发展的合理负债。
    1　公立医院负债经营之优势
    1. 1 负债经营有利于扩大医院经营规模,增强医院的市场竞争能力。市场经济是竞争经济,竞争的成败取决于参与竞争的方式,以及参与主体的竞争实力。资金规模是体现主体竞争实力的一个重要方面。公立医院通过多种形式的举债,可在较短时间内筹集足够的资金扩大经营规模,拓宽服务领域,引进高新技术,培养精尖人才,从而增强公立医院在医疗市场中的竞争能力。
    1. 2 负债经营的财务杠杆效应,可以使公立医院获得更高的收益。由于医院支付的各种债务利息是一项与医院收益无关的固定支出,当医院总资产收益率发生变动时,会给权益资本收益率带来更大幅度的变动,这就是财务杠杆效应。由于这种杠杆效应的存在,当总资产收益率增长时,权益资本收益的增长幅度比总资产收益率的增长幅度更大。而且在总资产收益率大于债务利息率的情况下,负债越多,越有利于提高医院收益。我国政府从1998年开始, 4年间向银行借款5500亿元,进行基础性建设,使GDP平均每年保持8%的增长幅度,其中有1. 5%来自于借债的贡献。
    1. 3 负债经营可使公立医院减少货币贬值的损失。通货膨胀期间,利用举债扩大经营规模比自我积累资本更有利,因为医院实际偿还的负债以账面价值为准,此时债务人偿还资金的实际价值低于通货膨胀时的账面价值,实际上是债务货币贬值风险的转嫁。
    1. 4 负债经营可使公立医院在一定程度上降低综合资金成本。医院借人资金,不论盈亏均应按期偿还本息,对债权人而言投资风险较小,因此其要求的报酬率也较低。对筹资者来说,其资金成本也相应降低。同时,负债经营的节税效应,在一定程度上也可降低资金成本。
    1. 5 负债经营可以促使公立医院加强经营管理,提高资金使用效益。负债经营作为一种新的经营模式,进一步拓展了医院管理的范畴,管理得当,负债的积极作用会有效发挥,否则将成为医院更为沉重的经济负担。公立医院占有的借贷资金越多,占有的时间越长,需要支付的利息就增多。这就会迫使公立医院加强经营管理,加速资金周转,提高资金使用效益。
    2　公立医院负债经营之风险
    2. 1 在公立医院经营收益下降时,负债会产生财务杠杆负效应。负债的杠杆效应是使权益资本收益的变动幅度大于总资产收益率的变动幅度。在总资产收益率增长时,权益资本收益的增长幅度会更大,反之权益资本收益的下降幅度也会更大。
    2. 2 持续增长的负债最终可能会导致财务危机。负债体现
    了医院由于交易、借贷和其它经济事项而必须在未来特定时期对其它单位或个人交付财产、提供劳动和还本付息的责任,它给医院增加了压力。若医院负债过多,资金周转不灵,其经营性现金流量不足以抵偿现有到期债务,则会陷入财务危机,引发不可预想后果。
    2. 3 负债过多会使综合资金成本增加。随着负债比例的增加,自有资本对负债的保证程度降低,债权人的投资风险增大,其要求的报酬率必然增加,因此,负债筹资的某类资金成本相应增加。经营风险增大,破产趋势的存在,投资者的投资风险也会增大,由此带来举债资金成本也相应增大,从而导致医院综合资金成本就会增加。
    2. 4 过度负债降低了公立医院的再筹资能力。医院过度负债,导致债务负担过大,医院债务到期,若不能按期足额还本付息,就会影响其信誉,筹资渠道就会产生受阻现象,再筹资的可能性也会随之降低。
    3　公立医院合理负债评价指标体系的构建
      从定性上分析公立医院的合理负债相对容易些,但是在实际工作中,对于合理负债,更多的是需要从定量上进行分析,这样更直观,也更容易把握。因此在对公立医院负债经营进行过充分的认识后,建立一套完整、系统、简捷的合理负债评价指标体系尤为重要。建立合理负债的评价指标体系,运用更多的是经济学的相关知识。然而公立医院管理的性质有别于政府管理和企业管理,具有独特的价值取向,仅仅以经济学的视角建立评价指标体系,显然有所不足。因此建立医院合理负债的评价指标体系,应该将经济学和医院管理学的相关理论及实践相互融合,以医院的社会效益和经济效益为轴线,同时各指标之间应有机联系,相互印证。
    3. 1 资产负债率即负债总额与资产总额的比率　它表明总资产中有多少是通过负债筹集的,是国际公认的衡量综合偿债能力的重要指标,该比率越高,医院偿还债务的能力越差,反之,则越强。其公式是:资产负债率=负债总额/资产总额100%。
    3. 2 流动比率是流动资产与流动负债的比率　它是反映医院偿还短期债务能力强弱的重要财务指标,这个比率越高,说明医院偿还流动负债的能力越强,一般认为在2左右比较合适,但并不是越高越好,应视具体情况而定。其公式是:流动比率=流动资产/流动负债100% 。
    3. 3 速动比率是速动资产与流动负债的比率　速动资产额是流动资产总额减去变现能力较差的库存物资、药品净额、待摊费用、在加工材料等后的净额。速动比率是测定医院即时偿还债务能力的指标,比流动比率更进了一步。一般情况下,速动比率应在1较为合理。其公式是:速动比率=速动资产/流动负债100% 。
    3. 4 负债流动率是指医疗机构的流动资产与负债总额的比率　该指标一般用于反映医疗机构在不变卖固定资产的情况下,偿还全部债务的能力。该指标的数值越大,表明短期债权人得到偿债的可能性越大。其计算公式为:负债流动率=流动资产/负债合计100% 。
    3. 5 长期负债率是指医疗机构的长期负债与负债合计的比值　该指标一般用于反映医疗机构长期借款和长期应付款在负债中的比重。其计算公式如下:长期负债率=长期负债/负债合计100% 。
    3. 6 财政补助占业务收入比重是指医疗机构从政府财政获得的全部补助,与医疗机构业务收入的比值。该指标反映了医疗机构对政府财政的依赖程度。该指标数值越大,表明医疗机构对政府财政的依赖程度越大。其计算公式如下:财政补助占业务收入比重=财政补助收入/业务收入100% 。
    3. 7 资产周转率也称资产利用率,是医院业务收入与资产平均总额的比率。其计算公式为:资产周转率=业务收入/平均总资产100%。业务收入=医疗收入+药品收入+其它收入,平均总资产= (期初总资产+期末总资产) /2。如果这个比率较低,说明医院利用其资产进行经营的效率较差。
    3. 8 净资产长期负债率是指医院净资产总额与长期负债的比值。其计算公式为:净资产长期负债率=净资产总额/长期负债100% 。
    3. 9 资本保值增值率是指医院净资产的期末总额与期初总额的比值。其计算公式为:资木保值增值率=期末净资产总额/期初净资产总额100%。一般说来,如果资本保值增值率大于1,说明净资产增加,否则,如小于1,则意味着净资产遭受损失。
    3. 10 长期负债净营运资金比率是指医院长期负债与净营运资金的比率。其计算公式为:长期负债净营运资金比率=长期负债/净营运资金100%。净营运资金=流动资产- 流动负债。
    4　实证分析
    4. 1 案例描述　运用合理负债的评价指标体系,对河南省城市公立医院2005年的负债情况进行定量表述。见图1 和图2。

  4. 2 数据分析
      从企业生产经营的实践来看,国际上一般公认的资产负债标准为60% ,流动比率为200%左右,速度比率在100%左右。从我国目前其它行业来看,不同行业中的企业负债率各部相同,卫生领域如何界定这一标准,需要参考全国平均水平。根据全国部分城市医院负债分析, 2000年全国的公立医院的资产负债率25% ,流动比率为1. 95,速度比率为1. 73。考虑到卫生行业的特点,卫生事业的发展趋势,医疗领域内外的市场环境,以及政府对公立医院的政策性因素,资产负债率在30%左右,流动比率在1. 5～2. 0之间,速度比率在1. 3～1. 6之间比较理想。从图2的数据描述,我们可以看出,河南省的城市公立医院2005的资产负债率35. 7% ,高于平均水平,流动比率和速动比率分别为1. 145和1. 0059,均低于平均水平。从这三个指标分析,公立医院的负债偏高,没有达到合理的尺度。造成不合理负债的因素主要有,一是政府财政投入相对较少,仅为6. 71% ,迫使医院为了谋求发展,不得不多渠道的大量筹集资金;二是医院的资产利用率偏低,周转速度缓慢,全年仅为61. 21% ,过低的资产利用率揭示出医院管理依然处于落后的状态;三是公立医院药品及材料款拖欠现象十分严重,达17亿之多,致使负债流动率仅为81. 28% ,暗示了医院自由资金的严重不足;四是长期负债增长过快,达10亿之巨,大部门资金被用于医院的基础设施建设,虽然从当前来讲是为医院的未来发展奠定基础,但债务偿还的压力也在同时增长;五是医院会计制度自身的影响,固定资产和固定资金是一组对应的会计科目,虽然1999年1月起实行的新医院会计制度,开始针对固定资产提取修购基金,但是提取的同时并没有削减固定资产原值,医院会计帐面的固定资产处于最原始的价值状态,没有反映出固定资产的价值转移,造成固定资产的实际价值与帐面价值差距愈来愈大,引起了净资产长期负债率居于高位的虚假现象产生。职工宿舍从住房体制改革之后,已全部出售给职工,职工已经拥有宿舍的所有权,但是宿舍的原始价值却依然显示于医院帐面之上。2005年固定基金期初为65. 08亿元。期末为74. 45亿元,净增9. 37亿元,由于医院会计制度的弊端存在,固定基金的净增存在着较大的疑问,根本没有考虑固定资产的价值转移。虽然从技术上分析资本保值率大于1,但结合价值转移进行综合考虑,实际情况并非如此,其中有一定的水分存在,负债经营效益呈虚增态势。
    5　公立医院合理负债的路径选择
      负债管理是医院管理的一项崭新内容,随着医院的快速发展,大量借贷资金的流入,负债管理的作用日益凸现,为医院的日常管理提出了全新的挑战。虽然借债发展已经成为众多医院管理者的共识,但是对借债的合理额度、来源渠道、预期使用效益、偿债能力等方面的认识,依然处于初始阶段。在实践过程中,不乏有拆东墙补西墙,甚至是高息借贷的行为出现。因此负债管理的核心是合理,包括额度合理、结构合理、时间合理、运用合理,应该以责任管理、技术管理、经济管理、行政管理等多种手段的综合运用,确保负债经营的效益最大化。
    5. 1 建立健全投资责任制,确保投资效益最大化。负债经营是风险与利益并存的经济管理模式,作为医院管理者必须重视资本的经营管理,瞄准市场的机会,及时扩充资金,强化集约经营思想,并为未来的风险承担相应的责任。医院参与市场竞争首先是医疗技术、服务质量、科研能力、管理水平的竞争,在竞争日趋白热化的过程中,医院管理者必须及时摆脱陈旧的经营管理模式,转变观念,创新管理。适度的负债经营对医院的整体建设是有益的,可以使医院得到超常规发展。但是,在市场经济条件下,有的医院答热衷于上规模、上项目,重视投入忽视产出,借债不讲风险,投资不讲效益,缺乏科学论证和可行性的动态分析,不负责任的短期行为时常出现,其结果导致医院债台高筑,陷入偿债危机。因此,必须建立项目投资决策责任制,来约束医院管理者的投资行为。一个重大的投资决策,从立项、投资、使用,都要有一套科学、规范化的管理制度,用制度的力量规范医院管理者的投资行为,做到谁决策谁负责,如果出现决策失误,造成重大损失,应追究相应责任人的经济甚至是法律责任。建立投资决策责任制,不仅对医院管理者的投资决策行为进行了有效的约束,同时对降低医院财务风险,提高借贷资金的使用效益也将起到积极的作用,也可以有效地遏制医院投资过程中的腐败行为。
    5. 2 强化政府的宏观管理职能,积极引导医院负债经营步入科学、合理的发展轨道。政府对医院财政投资力度的减少,并不能代表政府对医院管理责任的降低。市场经济的成熟,市场氛围的浓郁,对医院固有的传统化、行政化的管理模式来讲,是一个巨大的冲击,公立医院的发展不仅要依靠政府的政策支持,同时也必须根据市场的需求适时调整发展思路、创新改革举措。相对来讲,医院的自主管理权限在政府管理权降低的同时,呈不断增加趋势,一方面增加了医院的灵活性,调动了医院发展的积极性,而另一方面也增加了管理试错几率,发展的盲目性也时常产生。医院发展的困惑也正是需要政府积极参与、指导、控制的重要理由。在负债管理方面,财政、卫生、金融等政府相关管理部门,应积极联合起来,制定能促进医院又好又快的制度,严格审批医院的投资计划,合理控制医院的贷款额度,坚决制止医院恶意的负债行为。作为医院,应积极的了解政府对医疗卫生事业发展各种政策和法规,在政府鼓励发展的领域,积极寻找适合自身发展的机遇。在重大投资项目上,公立医院应该积极邀请政府有关部门进行科学的、可行性的论证,在政策上和财政上积极获得政府的有效支持。作为政府管理部门,应经常的深入到医院,调查了解,全面掌握医院的发展现状和发展趋势,为医院的健康、稳定、持续的发展出谋划策。
    5. 3 建立有效的风险防范机制,降低并防范负债经营带来的风险。负债经营的风险是毋庸置疑的,对于降低负债风险,规避风险,作为医院这个经营主体来讲,并不是束手无策,而应该积极地去面对,认识风险,了解风险。只有充分的解剖风险,才有可能制定出完善的风险规避制度,使风险降低到最小的程度。因此建立风险防范机制势在必行。首先应该及时地了解市场的发展动向以及医疗卫生事业的发展趋势,其次进行负债经营风险的预测,列示已知风险和未知风险,对各种风险进行主次之分。第三利用财务信息网络,建立风险预防机制,优化筹资渠道,降低负债成本,合理负债结构,长期短期相互匹配,监督负债资金的使用,提高使用效益。第四,各医院应根据自身的实际情况,构建一套完整的合理负债分析体系,定期对医院的负债进行技术上的分析,设定预警指标,发现问题,及时修正。负债经营就像一柄“双刃剑”,舞好了,医院会快速发展,舞不好,医院就会坠入万劫不复之地。所以医院必须要充分的发挥负债经营的优势,努力消除与之相伴而来的风险,从自身环境的综合分析出发,进行全局考虑,确定和选择企业的最佳负债经营结构、时间和额度。
    5. 4 效仿企业规避负债之风险,尝试建立偿债基金。企业负债经营的历史相对于医疗组织要长的多,无论是在负债的日常管理上,还是在负债的会计业务处理上,都有一套相对成熟的制度保障和实践经验。作为公立医院,应该打破行业界限,积极借鉴企业负债管理的成功经验,同时在会计制度的设定上进行合理的创新。为了保证到期偿还债务,避免出现长期被债务所困扰的现象,医院对负债经营的投资项目,要时刻关注负债的本利数额和偿还年限,利用“准备金”的模式,定期提存一定数额的基金,作为偿债基金,这样可以有效的分散负债经营的风险。偿债基金的计算公式: A = Si ÷[ (1 + i) n - 1 ]其中S表示年金终值,即到期债务的本利总额A表示定期提存的金额i表示偿债基金的利率n表示期数利用上述公式,可以定期的提取偿债基金,分期计入营运成本,一方面使负债成本平均分摊,另一方面可以有效的防止运营成本大起大落的局面产生。然而, 1999年颁布实施的《医院会计制度》并未对偿债基金科目的设置和使用进行说明,这就给会计实际工作带来了一定的困难。因此会计主管部门,应根据会计实务的具体发展,对目前的会计制度进行必要的修整,在制度上为负债经营提供保证。
       控制负债率的关键在于“综合治理”。很显然高负债的风险是毋庸置疑的,降低过高的负债率是防范财务危机的必然要求。但是,决定公立医院资本结构以及负债水平的因素是多方面的,因此,要很好的控制医院负债率也就必须多管齐下,实施综合治理。就我国而言,公立医院高负债的形成是与经济及医院改革过程相伴随的,包括医院自身的问题和医院外部的问题,在诸多原因之中存在着一个相通的地方那就是相关机制的不合理。由此可见要从根本上解决我国公立医院高负债的问题,不仅要解决具体的、带个性的问题,而且更要完善公立医院运行机制和影响医院负债形成的其他经济运行机制,如:政府财政补助机制、医院经营机制、信贷保障机制等等。无论哪一个机制的改革和完善都涉及多方面的组织再造和利益调整。因此对于公立医院相关负债指标的控制,应采取“综合治理”的措施,使负债经营、偿债能力呈现合理之状,从而获取负债经营的更高收益。

来源：中国医院数字图书馆