［ 作者：文/ 王霞    转自：《中国医院院长 》

华西医院骨科优化住院病人管理流程
只有建立病床使用的共用平台和医生能力展示的平台，才能更好地促进服务和医护质量的提高

    2005年，是四川大学华西医院骨科“医生跟着病人走”的运营创新管理模式显示出强大绩效的一年。在这一年里，骨科完成的各种手术首次突破4000台大关，达到创纪录的4020台，几乎占了全院全年外科手术量（44111台）的十分之一。这个数据充分证明在骨科率先开展的“医生跟着病人走”的医疗服务模式，的确是一项有效利用资源、促进学科发展、增强科室实力的有力举措。
    “我们已经给您安排好了，请您5天后来医院办理入院手续，住院三天内就可以为您做手术。”手里拿着骨科的住院通知单，老李颇为感慨。
    老李是成都一家工厂的普通工人，刚过四十的他不幸得了腰椎间盘突出，最近这几天更是疼得直不起腰，终于迫使一直犹豫的老李下定决心来医院手术。来院时，老李心里犯着嘀咕，不知道啥时候才能轮到我住院！凭经验，老李认为在华西医院这样的大医院住院可不是件容易事。然而今天，老李得到的答案却出人意料。
    是什么让老李认为的住院难变得如此容易呢？是华西医院骨科从1999年开始启动的一项名为“住院病人管理流程优化项目—医生专业细分到病种、医生跟着病人走的新模式”。提起推行这项改革的动力，宣传部廖志林部长感慨地说：“近几年来全国都在提倡‘病人选医生’，但是缺乏有说服力的证据证明其效果；在操作层面也存在很大的难度。所以我们决定大胆尝试‘医生跟着病人走’病房管理模式。” 这一新的模式主要包含开放式床位管理和医生专业细分到病种两个方面。

开放式床位管理
    谈到床位管理，廖部长说起了目前国内通用的医生床位“领地式”管理模式的弊端。“在一些病人多，住院困难的医院，一些医生床位非常紧张，但同时也存在其他医生空床的现象。科室床位周转率低、本来就有限的资源得不到合理充分的利用，使得医务人员能力得不到充分的发挥，病人不满意，医生也有忙闲不均的情况，最终影响科室的发展。”廖部长说，“即使是现在，全国绝大多数医院还是实行医生‘领地式’的管床制，即每个医疗小组医生负责管理大约5~15张床。有的医生病人再多，他收的病人也只能住在自己所管辖的床位上，有的医生患者不多，但是即使他管理的床位总是空着，别的医生也不能占用他的床位。当然个别情况下有的医生可以通融一下，借床位给别人，那也是凭私下交情。”
    华西医院骨科实施新模式的目的就是要变这种领地式床位管理为开放式床位管理，让医生跟着病人走，而不是跟着床位走。骨科医生在门诊为病人看病，只要是适合住院的病人，医生都可以为其开住院单。由于实行开放式床位管理，患者办理完入院手续时，只要科室有空床，患者就可以入住。而且患者住院后由骨科护士长统一根据病种分类，只要是胸椎患者，就由胸椎专业组的医生管理，不管他是住在哪个床位上，也不管是由哪位医生收入院的。
    实行开放式床位管理，对于习惯了领地式管理的医生们来说，无异于打破铁饭碗。所以在刚开始实施的时候，其难度可想而知。廖部长说：“一开始，医生们谁也不想放弃自己的权力，情绪非常大。尤其是那些病人偏少的医生，更是没有积极性。”为配合这种模式推行，骨科的干部首先在科室强调服务观念的转变，努力使科室人员树立新的服务意识。渐渐地，医生们意识到，只有建立病床使用的共用平台和医生能力展示的平台，才能更好地促进服务和医护质量的提高。因而也就能够主动放弃原来的固定床位，转而去适应新的开放式床位管理方式。

专业细分到病种
    为了使“医生跟着病人走”模式能够有效推行，把医生专业细分到病种就显得非常重要。如原来的脊柱外科现在划分为颈椎、胸椎、腰椎三个部分，每个部分由一组医生专门负责。廖部长说，实施“医生跟着病人走”最大的难点还在于医生亚专业的细分。
    首先要选择亚专业种类。骨科亚专业种类和模式的确定是涉及到每个亚专业今后能否良好和平行发展的重要一环。华西医院骨科对近3年每个单病种的病员数、手术量进行了精确统计和分析，结合现有医师人数、年资、职称情况、床位数及各病种的手术难易程度、好转治愈率、预后等多种因素，反复讨论酝酿，并举办数次全科会议，通过会上表决及会下分别征求意见等举措，全科意见达到了高度统一，最后确定为脊柱外科、上肢创伤和手显微外科、下肢创伤、骨肿瘤外科、关节外科、运动医学等若干亚专业，并由各专业医生结合自己的实际情况细分到病种。
    其次是个人亚专业的选择与划分。华西医院骨科首先召开了科室管理小组会，在领导小组内部统一了意见，决定对于人员的安排分阶段循序推进，并制定了“模式讨论充分民主、专业选择公平公正、科室领导带头吃亏、经济收入统一管理，按基本+绩效+倾斜政策进行分配”的基本原则。鉴于每个亚专业的基础和发展情况有不少差距，科室提出领导小组成员尽量进入基础较差、起步较晚的亚专业，选择时本着“公平、公正、公开，尽量满足本人志愿，科室适当调配”的原则进行。对于相对较偏的专科，在刚开始的时候在分配制度上给予倾斜。
    华西医院骨科个人亚专业的选择是这样进行的：骨科原来的人员中，因为老专家工作了几十年了，做过成千上万台手术，以前是不分亚专业的，所以他们对每一个亚专业都非常精通，科室对老专家遵循双向选择的原则，由他们自己选择一个亚专业。在此基础上，对于一些老专家不太愿意选择的较偏的亚专业，则由一些年轻、有潜力的医生来担任，由他们来开辟这些领域，以求实现突破；实在是没有人愿意选择的专科则由党员带头。对于科室的第二代人才，那些博士和硕士的专业则是从他们选导师的时候就开始划分了，因为选导师是自愿的，所以等他们毕业后医院接收他们的时候，这项工作就进行得比较容易。廖部长说，医院不会限制年轻人才的发展，一些博硕士生人才虽然自身所学专业比较热门，但是因为做这一专业的人多，竞争是非常激烈的，所以医院鼓励他们向相对偏的专业发展。如本来是胸椎专业的博硕士生，也可以选脚踝等比较偏的专业做论文和课题，因为这些专科走的人少，道路宽广，有比较好的发展空间。如果搞的好，容易出成绩，还可以以此提高自身的学术地位。

收获的季节
    实施“病人选医生”优化了住院病人管理流程。医院可以按手术计划需要安排患者入院时间，缩短病人入院后等候时间，通过合理安排术前检查，缩短病人等候手术时间和住院时间。廖部长说：“我们医院骨科科室的医生一般都是很忙的，以前接收病人入院没有科学的计划，导致许多病人住院后需要排很长时间的队等候手术，既占用了病床又浪费了患者的时间和费用。现在则不同了，医院可以根据患者的病种、此病种就诊患者的数量、此病种医生的数量结合病床的使用情况统筹安排患者入院和手术时间。”现在，如果华西医院骨科有一位需要做脚踝手术的患者来就诊，科室可以根据现有住院脚踝患者人数、脚踝专业医生人数、该病种每天手术量来计算哪天才能轮到新来的脚踝病人做手术，然后根据手术需要安排一些检查，在病人等待入院的时间段内在门诊完成，以进一步决定病人入院时间，从而达到缩短病人入院后等候手术时间的目的。
专业的细分还提升了医务人员的医患沟通能力和创新意识。对此，廖部长给予了详细的分析：因为自从专业细分后，医生只做某病种的手术，手术的数量上去了，他们也能为这一病种投入全部的时间和精力进行更加深入的研究，医疗技术很快就达到了全国领先水平。有了对这一病种治疗的优势和基础，当医生和患者沟通的时候，就可以很自信地告诉患者，对这方面的手术，我做过多少例，全国各地其他的权威人士做过多少例，国内和世界上对这方面的手术进展程度，我能做到哪个程度，有哪些我做不了。这样患者心里就会非常的清晰明了，因而也就更加信任医生。而且专业细分运行一段时间后，各个专业组的医生根据实践经验制定了自己专业的诊疗路径，可以有效地规范医生个人行为。
    廖部长介绍说，骨科住院病人管理流程优化后，科室临床工作的各种效率指标大幅度提升；同时因做的多了也熟能生巧，促使医生的水平也同步持续提高，迅速达到国内先进水平；病人在院外候床时间有了大幅度下降，病人流失减少，入院人数、手术台次增加，床位利用率显著提高，病人的平均住院日和单病种的平均费用大幅降低。例如关节镜手术的平均费用从原来的5346元降到3426元，关节置换手术的平均费用从40960元降到32980元。同时，由于专业细分带来了医疗质量的提高和良好的医患沟通，病人的满意度得到提高。1999年前该科年均投诉16件，到2004年全年零投诉，这对于有着近200张床位，工作量如此大的科室来说，不能不说是一个奇迹。
    “科室专业细分、医生向单病种精专方向发展的前提是这个科室的患者足够多，科室的医生资源丰富和医疗水平较高。因而这种模式只适宜大型的综合医院和专科医院，小型综合医院不宜模仿。”谈到这种模式在其他医院推广的可行性，廖部长坦言道。