（本文作者：山东大学卫生管理与政策研究中心 杨柳等）
    社区卫生服务双向转诊是根据病情和人群健康的需要而进行的上下级医疗机构间、专科医院间或综合医院与专科医院间的转院诊治过程,它可分为纵向转诊和横向转诊2种形式。本文仅探讨纵向转诊形式,即“上转”或“前向转诊”和“下转”或“后向转诊”。“上转”即病人从社区卫生服务机构向上级医院转诊,“下转”即病人从上级医院向社区卫生服务机构的转诊。
    根据WHO报道,社区70%～80%的疾病可以不需要大医院的大处方和大型诊疗设备诊治,不需要长期住院治疗,完全可以通过社区卫生服务中心进行康复治疗。社区卫生服务双向转诊制度的建立,有利于充分发挥社区卫生服务机构的功能和作用,为社区居民提供有效、方便、及时的服务; 有利于降低医疗费用,减轻病人负担,对解决人民群众看病难、看病贵的问题具有积极的现实意义,实现经济效益和社会效益的双赢。
    目前,社区卫生服务双向转诊在我国尚处于探索阶段。双向转诊应该是社区卫生服务机构与城市综合医院双方面的“互动”,但从实际运转情况来看并不尽如人意,主要反映在从基层社区卫生服务机构向大型综合医院的“单向转诊”占大多数, 而真正意义上的“双向转诊”,即一般常见、多发的小病在社区卫生服务机构治疗,大病则转向二级以上的大医院;而在大医院确诊后的慢性病治疗和手术后的康复则可转至社区卫生服务机构却并不多见。另外,患者无论大病、小病还是急性病、慢性病到三级医院、专科医院就诊的就医模式并没有得到很大的改观,造成城市大医院“门庭若市”,而基层医疗卫生机构“门可罗雀”的强烈反差。
    1 双向转诊制度面临的问题及原因
    1.1 转诊标准难以确定
    无论是对社区卫生服务中心或对医院来说,向上转诊和向下转诊缺乏统一的标准,转诊程序不明确,相应的规章制度也不健全,因而难以规范, 这是非常现实且较难解决的问题。
    1.2 市场经济体制下经济利益的驱动
    当前,我国公立医院运行机制不合理,存在逐利倾向。从一定意义上讲, 实施双向转诊是转诊机构经济利益的分配活动。社区卫生服务机构与上级医疗机构在经济上是2个相互独立的利益体,存在利益上的竞争关系。现实中,这些医疗机构都是按市场化游戏规则进行运作的,其自身的发展壮大,医护人员的工资待遇等,都直接与医院效益相挂钩。因而,无论是大医院还是社区卫生服务中心,都很难避免经济利益的驱动,从管理上改变医疗服务提供者的趋利观念是很不容易的。有统计资料表明,危、急、重及抢救病人社区上转率为100%,而术后或恢复期下转社区的病人只占5%。
    1.3 社区医院技术水平薄弱,信任机制缺失
    双向转诊执行者的业务水平直接影响到转诊制度的运作和落实。在有些西方国家的转诊制度下,全科医生(家庭医生)可直接将病人送入专科医院病房。而目前在我国,社区卫生服务中心的医生整体业务水平参差不齐,大多数是由基层卫生人员转岗而来,缺乏社区卫生服务需要的基本素质和综合素质,不能适应“六位一体”的综合医疗保健服务工作需要。另外,社区卫生服务机构的基本设备设施与其功能不相匹配,使居民对仅有一些简陋医疗设备的社区卫生服务机构缺乏信任感,加之患者向下转出时,上级医院对社区卫生服务机构技术水平的不信任,双向转诊变为单方面行为。这都无疑扭曲了社区卫生服务的形象,严重影响了社区卫生服务的顺利开展。
    2 双向转诊制度有效运作对策
    2.1 合理调整上下级医疗机构间的经济利益
    有关调查表明, 阻碍双向转诊正常运作的首要原因是医院的经济利益驱动。因而理顺医院之间在双向转诊中的经济关系非常关键。首先,要树立合理的转诊观念,加强有关政策的培训,使各医疗机构充分认识到双向转诊的重要性、科学性,破除医疗机构对病人的独占心理,促使病人在三级机构间的合理分配和流动。其次,建立医疗机构合理的补偿机制和相应的奖惩制度。实施双向转诊在目前医疗机构补偿不足,以病人维持正常运行的前提下,肯定会遇到医疗机构本能的抵制。因此,要明确划分各级医院的职能,使其在规定的诊疗范围内从事诊疗活动;建立转诊医疗机构之间能够接受的转诊利益规范,如签订转诊合同、转诊协议等,利用转诊制度调整转出和转进医疗机构的经济利益;通过行政手段对双向转诊守约者进行奖励,对违规者予以惩处。
    2.2 提高社区卫生服务水平
    双向转诊制度的运行和落实受制于转诊执行者的业务水平。因此,政府要加大对社区人力、物力、财力的投放,制定出全科医师培训规划和相关配套政策。同时,要因地制宜采取实际措施,拨出培训专款,用于全科医学教育的师资培养、人才培养、基地建设和教材开发,尽快培养出以全科医生为主体的包括公卫医生、护士以及其他人员在内的社区卫生服务团队。另外,上级医疗机构要加强对社区卫生服务机构的技术指导,并安排社区医生到上级医院进行业务培训和进修,以加快社区卫生服务质量的提高,实现“六位一体”的服务功能。
    2.3 优化资源配置、加强规范管理
    各级政府要做好规划工作,调整好区域医疗卫生服务网络布局,对不同的医疗机构进行功能定位,组成适宜的卫生服务系统。有关部门应针对实施中出现的问题及时制定符合本地区实际情况、完善统一的双向转诊体系,具体规定向上转诊和向下转诊的标准、程序,并制定有效的监督机制,规范转诊中各项规章制度。应设立转诊管理机构,如在医院建立转诊协调中心,应有专门的部门和人员负责对转诊患者的引导、安置以及社区医生与专科医生联络和转诊管理,并行使其监督管理权。
    2.4 “双向转诊”与医疗保险制度相结合
    “双向转诊”健康而通畅的运转,必须有卫生行政部门与医疗保险公司的共同参与,将行政技术、经济管理结合起来。政府应适当拉大社区医院和三级医院间医疗服务价格的差距,参保人员在社区卫生服务机构和大型医院就诊时可实行不同的医药费用自付比例,引导参保人员在社区卫生服务机构诊治一般常见病、多发病和慢性病。从而通过价格杠杆引导患者和参保人员在社区医院和三级医院之间合理流动。
    医疗保险公司可以在保险协议上做出相关规定,只有社区医院诊治不了的疾病才能转到三级医院,进一步加强对需方的约束,并通过改变支付方式来控制三级医院的统揽行为。另外,在维持医疗保险统筹基金收支平衡的前提下,将社区卫生服务更多的项目(如社区医疗和社区康复管理中因抢救无效死亡或转入住院前的费用等)纳入统筹基金结算范围,在支付比例和管理办法上进行积极探讨和创新。
    2.5 加强医院间及医院与患者间的信息沟通
    目前,不仅多数患者不了解双向转诊,许多专科医生,甚至一部分社区医生也未完全掌握双向转诊的程序和方法。因此,我们必须加大对双向转诊的宣传教育,针对不同人群,采取多种方式,改善对双向转诊的认知。医患双方间的信息沟通,可在一定程度上避免不合理的转诊。医院间信息交流可以采用学术讲座、编制转诊指南、信息简报及网络交流等,也可以开展院内医疗服务咨询、张贴医疗服务信息项目一览表等活动,增加沟通和了解。同时,制定相关政策,引导专科医生进入社区,熟悉社区医生的具体工作和双向转诊的程序,以便更好地开展双向转诊工作。
    2.6 组建医疗集团
    积极依托医院集团开展双向转诊工作是一项有力手段。医院集团化的运作是一种国际趋势,我国部分大城市已开始尝试。组建医院集团,能够优势互补,通过资源共享可以最大限度地促进患者在社区医院和三级医院之间的流动,在降低患者医疗费用的同时也降低了医院的经营成本。
    此外,它还可以发挥规模和品牌效应,增加竞争力,通过内部的教育培训促进各学科综合实力的提高,并可突破医院原有管理体制,为医院内部改革提供良好的氛围。当然,组建医院集团不是最终目的,只是引导病人进行有序流动的一种方式而已。