随着全球医学的不断发展，护理专科化也呈现出快速发展的趋势。护士不再仅仅是医生的助手，而是与医生、药师一样成为整个医疗保健队伍中一种重要的技术人员，护理服务的 范畴也应从医院拓展到社区和家庭。这就大大提高了对护士的要求，人们越来越需要能够掌握和运用护理知识与技能的护理人员。为提高专科护理水平加速护理专业化进程，培养和设置高级执业护士（Advanced practice nurses,APN）已成为国内同仁的共识。

　　1 APN 定义与分类

　　1992年美国护理会提出APN定义：具有研究生学位，能进行全面的健康评估，能高水平地独立工作，拥有诊治和治疗的专家技能，能够处理个人、家庭和社区实际或潜在的各种复杂的反应，能制订临床决策管理急、慢性疾病、促进健康的注册护士。美国的APN是各种高级临床护理角色的统称，其中包括临床护理专家(Clinical Nurse Specialist,CNS)。

　　APN分类较广，如可根据工作重点和工作特征的不同可分为开业护士（Nurse practitioner, NP）、护理助产师（Certified nurse midwife,CNM）、护理麻醉师（Certified nurse anesthetist,CRNA），临床护理专家(Clinical Nurse Specialist,CNS)等。

　　2 国内外临床护理专家发展概况及资格认证

　　临床护理专家是指在护理专业的某一特殊领域内，通过学习和实践达到硕士或博士水平，具有较高水平的专门护理知识和实践技能，且有丰富的临床经验的专家型临床护理人员。CNS能直接解决患者的护理问题、预防并发症，并通过促进护士成长来保证护理质量。2002年美国统计显示，CNS从事的专科领域已达42个。由于不同的国家护理教育水平不同，APN的资格认证方面各国、各个国家的不同地区有不同的标准，对学历和工作年限的要求标准不一，但在必须通过一定时间获得某个专科丰富的临床经验方面是一致的。大多数国家要求要有硕士或以上学历，专科工作3～5年。由于护士行医合法性与现有职称的限制等因素，国内护理人士认为我国的APN应以培养CNS为主。

　　Miller于1995年将CNS的主要角色功能归纳为4个方面：临床实践、护理研究、护理教学、护理会诊及护理门诊。

　　3 我国护理专业发展现状

　　我国现在的护理教育呈多层次性，有中专、大专、本科，近年来护理硕士和博士的教育也开始出现。但仍以中等职业教育为主，这种状况与发达国家或地区相比存在巨大差距。美国260万注册护士中有护理本科学历的达26.40%，我国120万护士中护理本科学历的不到1%，使得社会普遍认为护理专业知识含金量低。许多护士把自己的职业单纯作为谋生手段，不再主动了解学科发展和学习新知识，这种疏于思考的工作方法对护理发展的影响是致命的。我国由于种种原因虽然护士也有专业技术职称的等级，但大部分医院还没有实行按职称上岗，不同学历、不同资历的护士在工作的职责内容上均无差别。护理组织缺乏活力和生机，创新力和竞争力下降。当前很多人认为，衡量护士成功的惟一标志，就是走上管理岗位成为护士长或护理部主任。然而护理管理的岗位是有限的，护士个人价值的实现难以得到满足。削弱了护士参与竞争的动力。

　　4 我国建立护理专家制度的意义

　　宏观上，随着我国卫生事业的改革与发展，随着卫生服务模式向身体-心理-社会的全面照顾的转变，积极培养临床护理专家，能提高护理质量和水平，促进学科发展的目的，缩小我国护理领域在护理理念、护理程序运用以及护理操作技能等方面与国外护理的差距，并推动我国整个护理事业的发展。微观方面，临床护理专家制度的建立，可降低医疗成本，发展社区护理，提高护理人员的社会地位，增强护理人员的自我认同感，激发护理人员不断学习的动力，使护理成为可持续发展一个专业，同时增强医院的核心竞争力。

　　5 建立符合国情的院内临床护理专家制度的设想

　　5.1 建立符合国情的院内CNS资格认证标准

　　我国还没有专门的CNS资格认证标准，许多医院尝试设置院内的CNS。我国许多专业人士认为应具备硕士以上学历或研究生课程班学习经历，以保证接受过先进知识和技能的培养，同时能证明自学能力和知识更新的能力。临床工作5年以上，特定专科领域工作3年以上。有一定的科研能力，发表护理科研论文3篇以上。外语能力能顺利阅读外文资料或英语过四级。也有学者认为，我国的认证条件应为:具有学士以上学历，从事临床护理工作至少10年以上，在核心护理杂志上发表10篇以上论文，其中至少5篇属于本专科的前瞻性护理研究论文，具有相关人文学科知识的学习证书，外语达到高级职称水平。有的则要求副主任护师，有的要求主管护师以上并有5年以上专科经验，还有的只要经过特定的培训就可。

　　综上所述，根据我国护理教育发展的现状及各学历护理人员在临床的分布情况，院内CNS应具有大专或大专以上学历，从事临床护理工作至少10年以上，在特定专科工作5年以上；在省级护理杂志上发表5篇以上论文，其中至少2篇发表在核心护理杂志上并属于本专科的前瞻性护理研究论文；外语达到4级水平，并通过相关考核。

　　5.2 建立院内CNS工作模式

　　建立良好的CNS工作模式，充分发挥其在临床护理、科研、教学、会诊等方面的作用。我国现有的护理管理体系中，护士长、科护长、护理部主任等，充当的都是行政管理人员的角色，相对来说，在临床实践上的时间、精力都较少。CNS作为护理专家应站在专业发展的最前沿。能洞察专业的发展方向；具有深厚的专业理论和技术才能在不断总结经验和教训的基础上拓展和创新；才能为本专业形成一套完整的知识体系做出重要贡献，而这一切都离不开临床实践。因此虽有报道，有些医院在尝试实行院内CNS制度时，多数由护士长担任该角色，但从护理专科发展的长远目标上看，这并不适合。科室护理业务，应由专门的人员——CNS负责，形成行政- 业务分开的工作模式。

　　5.2.1 专科护理CNS负责制

　　CNS应直接参与专科相关疾病的护理，检查或抽查本科室其他护理人员的护理质量。除一般的整体护理质量检查外，还包括建立与医疗同轨的护理查房制度，如大手术前的护理查房等，及时提出专科性的建议，确保给患者提供整体性、个体化的高质量护理。

　　5.2.2 科研、教学CNS负责制

　　CNS工作的目的是提高护理质量，改变理论与实际脱节的现象。在临床一线护士和医院管理者之间的CNS作为学科带头人，应关注本专科的新进展，组织新技术、新业务的学习和开展；参与各种提高本专科护理水平的的计划及临床研究，指导和进行临床科研，探讨实践中影响专科护理发展的问题并带领全科其他护理人员解决该问题。CNS的护理研究着重于解决临床护理问题，通过对护理实践中的问题进行研究，为护理实践提供科学基础。包括采用循证护理原则，制定出最快、最有效的临床路径等。参与制定专业教学计划，护士继续教育计划等，并直接带教或间接检查临床带教工作。

　　5.2.3 CNS护理会诊制

　　作为临床护理专家，参与院内疑难病例的护理会诊是一项必不可少的工作。在临床护理中跨学科的病例很常见，开展多方位的护理合作，为其他科室患者或门诊病人，提供本专业的护理服务；帮助设计、实施和评价护理计划，是CNS的职责，也是实现医院护理资源共享的主要方法之一。CNS接到护理会诊通知，应在规定时间内到达需会诊科室，在认真听取他科护理人员的病情介绍及需帮助的问题后，提出本专业的建议，并综合各科CNS意见，共同为病人制定整体护理计划并实施。如有需要，CNS应指导专科性的护理操作和仪器使用方法等。CNS还应跟踪会诊后护理结果，并对结果负责。

　　5.3 院内CNS的管理

　　由于我国尚无法律或相关条例明确CNS的职责和地位，多数医院不可能特别地为CNS提供更多的权利范围。因此CNS在临床护理中的地位和待遇，应在护理部可能范围内进行调整。

　　如CNS日常行为规范，应属科室护士长的管理范围，但护理部应设置临床护理专家组，CNC的业务管理有组长负责，组长应定期进行CNS的业务检查，可以是定性检查，也可以行定量检查，并定期与护理部一起进行CNS的各项能力考核。不合格者可免去其CNS资格，组长对CNS的检查和考核结果需对护理部负责。CNS的待遇应等同护士长等。

　　6 小结

　　现在医疗市场的竞争不仅仅是技术的竞争，更是服务质量的竞争。服务质量的好坏由过去的及时、安全、有效，逐步转变成对整体服务水平的评价。护理服务是医院无形资产的重要组成部分，在体现护理学科价值的同时，还体现着医院价值和信誉，是医院参与竞争的重要因素。护理质量对整个医疗质量的影响将产生不可估量的作用，而CNS是提供高质量护理服务的骨干力量，故CNS的工作缩短了一般护理服务的不足，缩短了我国与国外医院优质服务存在的差距。