【摘要】  目的 探讨加强细节管理以抓好科室护理质量控制的方法。方法 总结护理质量控制中要加强的细节问题，方法包括：（1）加强护理人员对基础护理、分级护理、病区管理、急救药品物品、消毒隔离、技术操作以及护理文书共七个方面的质量控制；（2）健全细节管理机制，严格执行操作规范；（3）密切关注护理风险高危环节，适时督导；（4）提供人文关怀，重视服务细节。结果 提高了科室护理质量，护士更加注重细节服务；制定和完善了细节的操作规程，护士执行护理操作时更加科学、规范。结论 加强细节管理有利于抓好科室护理质量控制，保障了医疗护理安全，有利于护理质量的提高。
【关键词】  细节管理；护理管理；护理质量；护理安全
　
    护理管理是一种行为，护理管理的优劣直接影响护理质量［1］。在平时的护理管理中，护士任何一个细节的疏忽，都有可能造成无法挽回的损失。为了应用现代医学模式的发展，细节管理越来越受到各行各业的关注，将细节管理运用到护理管理中，充分验证了细节管理对提高护理质量的必要性及重要性。细节管理是作为相对于全盘管理提出的一个概念，是指在一定的环境中，围绕管理战略的实施，对细节进行辨认、分析、补充、完善、延伸、控制、超越的过程［2］。细节管理促进了护理质量，防范了差错事故及纠纷的发生。每一位护理管理者要重视细节管理，将细节管理运用于护理管理的方方面面，将起到非常明显的效果。我科坚持以人为本，在规范护理服务上见真情，在内部管理上动真格，注重细节管理，抓好科室护理质量控制。营造温馨氛围，使护理质量明显提高，现报告如下。
    1  方法
    1.1  制定护理工作作业规范  对基础护理、分级护理、护理文件书写、病区管理、消毒隔离、护理人员三基考核、急救物品、无菌物品等管理程序化，提高运作效果；规定对住院患者护理服务过程的控制，确保患者在住院期间得到及时、安全、有效的护理服务，真正做好全面质量控制管理，避免差错发生等。
    1.1.1  强化细节管理的理念，加强基础护理  基础护理是衡量护理质量优劣的基本标志。首先，做好宣传教育及培训工作，教育护士要有严肃的工作态度和一丝不苟的“慎独”精神，要使护士明确护理工作的对象是只有一次生命的人，工作中容不得半点马虎。基础护理的具体内容又包括：病室床单位要保持清洁、整齐，室内空气新鲜，患者要达到“三短六洁”，卧位舒适，各种管道通畅、固定良好，床头牌符合分级护理等级要求；护士要做到掌握病情“七知道”，并按照护理级别要求巡视病房，发现问题“三及时”；并有安全防范措施。基础护理的任何差错都会影响护理质量，都是因细节管理的缺失，由“小细节”、“小隐患”引起的，因此，要求护士重视细节、关注细节，充分认识细节的重要性。
    1.1.2  做好分级护理  认真执行特护和一、二、三级护理常规。对危重患者的特护要不间断地严观病情，及时、准确地执行医嘱，熟练掌握和使用急救药品器材；对重症需绝对卧床者行一级护理，要每30 min巡视1次，仔细观察病情，精心照料患者的饮食和大小便，定时翻身按摩，防止发生褥疮；对不能下床活动者行二级护理，每2～4 h巡视1次，对患者给予必要的生活、饮食护理；对病情轻或待出院者行三级护理，要每天巡视3～4次，关心其生活起居和执行必要的医嘱治疗，并做好出院教育。
    1.1.3  科学管理病房  根据病房工作的客观规律，实行科学管理，要求做到病房清洁、整齐、安静、舒适，病区秩序良好，保证医疗、护理工作能够顺利进行，使患者有安全感、舒适感和信赖感，从而树立战胜疾病的信心。
    1.1.4  加强急救药品及物品的管理  严格执行药品管理制度，急救药品及器材放于固定位置，指定专人保管，每周对其性能进行检查登记一次，抢救药品及时补充，器材使用完后归还原处，经常保持完好，有问题者及时维修，每月护士长亲自参与检查一次，护理部随机抽查，确保其性能完整无损或及时排除潜在危险，防止一旦抢救患者过程中设备出现故障而引发的不良后果，或因病房营具未及时检查维修，使患者发生意外损伤等。
    1.1.5  消毒隔离  严格执行消毒隔离制度，工作时间衣帽整洁，严格无菌操作，病房、治疗室、换药室要定期紫外线消毒；无菌物品、清洁物品、外用消毒剂存放符合要求；输入液体现配现用，无菌液体开启使用不超过24 h；一次性物品（一人一针一管一巾一带一洗手），用后及时处理符合要求，无菌干缸放置不超过4 h，消毒液容器每周消毒两次；各种导管用后及时清洁消毒；消毒液监测、空气细菌监测符合要求；各种监测登记齐全；垃圾分类包装日产日清；各处抹布标识规范、不混用。
    1.1.6  加强护理人员培训，加强基本技能训练，使技术操作规范化  组织护士进行业务培训、考核，并在实施中不断完善。制订定期考核制度，依据护理部下发“护理操作程序及考核细则”进行训练、考核，成绩优异者给予奖励，以督促护理人员加强技能训练，使人人操作规范化、标准化。质控小组不定期检查，检查结果上报护理部。
    1.1.7  加强护理文书书写，提高护理文件书写质量  结合临床实际制定护理文件书写规范，通过不断学习和指导，使护理人员意识到护理文件具有法律效应的重要性，从而使护士书写护理文件时更加认真、及时、准确和客观。尤其是特护记录单格式正确与否，护理记录是否及时、准确、完整、简明扼要、使用医学术语；各项执行单执行后应及时打勾签名是否正规，交班时小结是否清楚扼要；体液出入量是否记录准确，交班书写内容是否按常规要求进行，有无病情描述，签名是否正规。
    1.2  健全细节管理机制，严格执行操作规范  护理人员对护理安全重要性的认识是做好护理安全工作的前提，我们在医院护理质控小组的基础上，成立了科室护理质量质控小组，科室质量控制的重点是进行护理过程的细节管理，护士是质量控制的基础，使基层护理人员直接参与护理安全管理，从被动受检到主动参与，强化了护理人员的安全意识，增强了做好护理安全工作的自觉性，形成人人抓安全、人人重视安全的良好环境，有力地保证了护理工作的质量。制定了质量检查标准、安全管理规章制度、制定突发事件应急预案、特殊用药、检查患者知情同意制度、安全输液、输血制度等，要求严格按标准实施，要求每个人认真履行职责，严格落实岗位责任制，形成人人参与、个个尽责的工作局面。
    1.3  密切关注护理风险高危环节，适时督导  确定护理风险高危人群、高危环节、高危时段等高危因素，并做好监控。包括重点部位、重点人员重点管理、加强重点时间段的管理、加强科室毒麻、限制药品的三级管理等。
    1.3.1  高危时段  为节假日、交接班及工作繁忙时或特别空闲时。八小时之外是护理工作的薄弱环节，为确保这一时段护理工作及时准确完成，保证患者的安全，我们建立了护理薄弱环节质量标准，组织质量控制小组参与护理薄弱环节质量监控工作，并分时段完成，要求小组人员每周对晨间、午间、夜间及双休日护理工作质量随机检查和指导一次，对查出的问题，下周一护士长在护士早会上进行反馈，与当月质量控制挂钩。确保各项治疗及护理工作能及时准确完成，杜绝了因巡视不到位或治疗护理工作未及时完成而引发的医疗纠纷发生和护理质量八小时内外不一样的现象。在此阶段应注重解决实际问题，适时加强人力调配，实行弹力排班。
    1.3.2  高危人员  指业务能力低，责任心不强，刚参加工作的护士及进修护士、实习护士、新聘用护士。对他们规范排班，注意新老护士搭配，能力强弱互补，有利于各层护理人员职能的发挥，以提高工作效率。并多给予指导、鼓励，帮助他们提高业务素质，针对护理人员低年资人员多、临床经验不足等问题，每月进行急救技术及常规技术操作等考核，发现问题，及时指出，不放过一个细节，同时，鼓励年轻护士在护理过程中遇到新问题及难点、疑点时，学会观察、思考、分析、判断，不断提高观察能力和判断性思维的能力，并利用晨会、业务学习、护理查房等机会，组织护士进行危重、疑难病例的讨论，对相关业务知识进行培训，并引导大家把知识运用到临床护理工作中，碰到具体问题时能尽早尽快预见、鉴别、评估风险。对重危患者、重点患者进行预见性护理的评估，提醒护士在工作中如何主动、细致地规避各种护理风险。建立有效的激励与约束机制，疏导和缓解工作压力。
    1.3.3  高危患者  指危重患者、大手术患者、老年患者、婴幼儿、有心理障碍、精神异常患者，尤其对护理有偏见，不配合治疗和护理的患者及家属。对此类患者应给予尊重、关怀，主动沟通和交流，及时救治与护理，保证安全，把工作做细、做到位。
    1.3.4  药物安全隐患  新药更换快，名称多，近似药的使用说明不够明确，药物间配伍禁忌无从查找，容易出现不良反应。对此，每使用一种新药时，应认真仔细阅读说明书，严格查对，必要时请教药剂人员。对问题药品、一次性使用物品采取登记报告制度。
    1.3.5  治疗和环境  预防烤灯烫伤、地面积水易滑倒、热水烫伤等，应定期检查环境设施，改善护理环境，落实安全操作程序，预见性地发现问题和及时消除隐患。
    1.4  提供人文关怀，重视服务细节
    1.4.1  加强培训，提高护理人员人文素质  牢固树立以人为本的理念，做到理解患者、关心患者、尊重患者。注重满足患者的期望，根据患者的不同需要，制定相应的护理计划。使患者在住院期间处处感到人性化关怀，除要求护理人员要用亲切的语言、精湛的技术外，还要注意用温馨的护理工作细节去化解患者的疑虑。如我们在病区走廊设防滑标记，凡湿地或有可能出现摔倒的地方及时放置防滑和摔倒的警示标记；输液患者在输液卡夹板后贴温馨提示，告知患者随意调节液体滴速的危险性。
    1.4.2  加强沟通，细节传递人间真情  了解不同文化背景、不同层次患者的心理需求，主动与患者沟通，耐心解释、交流，消除患者的各种疑虑，使其处于接受治疗护理的最佳心理状态。不只是从肉体上减轻患者的痛苦，更应从思想和情感上体现出人文关怀。
    1.5  激励机制  建立考评激励机制，建立个人综合能力量化考评制度，每月测评考核1次，每月评审1次，实行末位淘汰制，极大地调动了护士的工作积极性。
    2  结果
　　随着患者和家属对护理服务及护理操作技术等提出越来越高的要求，护理质量面临着持续改进和发展的问题。加强细节管理后，提高了护理人员的综合素质，增强了服务理念，护理人员更加注重细节服务。执行各项护理操作时，更加科学、规范，降低了护理投诉的发生率，避免了护理差错事故的发生，提高了护理质量。
    3  讨论
　　医院护理管理中的全面质量管理是全面提高医院护理质量、医院形象的保证，也是医院生存和发展的重要基础，它是全方位、全员参与的管理。
    3.1  加强缺陷管理，力争“零缺陷”  护理质量管理的主要手段是进行缺陷控制，提高护理质量的目的是减少缺陷的发生。通过缺陷控制，使医疗护理过程中各环节可能发生的问题降到最低限度，从而减少差错事故的发生。“质量零缺陷”是现代质量管理的最高要求，即第一次就把工作做好，不留后患，不做重复工作。如果护理工作达到“零缺陷”，就可以预防和杜绝医疗差错事故的发生。面对缺陷，护理质量督导本着实事求是，对事不对人的原则，依照有关制度规定，秉公处理，坚持做到“三不放过”，即问题没有查清不放过、当事人没有接受教训不放过、改进措施不落实不放过。同时，要诚实地进行总结，善于从缺陷中发现隐患，举一反三，引以为戒，防“再患”于未然。
    3.2  护理质量明显提高  平时要求护士长对每一护理工作都严格参照下发的质量标准自查、自控、自纠，根据检查情况进行质量分析、总结，制定改进措施，并列入质量控制范围；质量控制根据专科对照不同检查内容，检查完毕，当场把存在的问题反馈给被检查者，使被检查者能及时了解和分析工作中存在的不足，迅速采取对策，减少工作失误。护理部组织每月一次的交叉质量控制，平时由科室质控小组每日检查，确保了科室随时随地经得起检查，做到检查与不检查一个样。从而形成强有力的院控、自控、互控系统，使病房管理合格率、消毒合格率、住院患者满意率、程序护理合格率、护理文件书写合格率、临床带教合格率、基础护理危重患者护理合格率明显上升，整体护理质量明显提高，已形成了一个人人注重质量的局面，使护理工作步入制度化、规范化、良性循环的轨道。
    3.3  以人为本，加强细节管理  首先，最大限度地调动护理人员执行规章制度和护理规范的自觉性和积极性，发挥其潜能，观察护理人员的思想动态及心理环境，解决护理人员的实际困难，合理应用激励技巧，增加聘用护士待遇和奖金分配，注意护士的劳动强度，解决缺编问题；防止长期超负荷工作带来的危险；重视护士的意见、满意度，认真听取并采纳他们提出的对护理工作有建设性、创新性的建议，从而使护理管理进入一个新的文化境地。总之，护理质量工作应以终末质量标准为基础，重视护理过程的全面性、全过程性。医院护理质量管理中的全面质量管理对于提升医院的整体医疗水平，提高患者就医的满意度，促进患者身体的康复有着非常重要的指导意义［3］。
    3.4  创新服务模式，超越患者期望值  医疗市场竞争不单纯是医疗设备、医疗技术的较量，更注重的是服务细节。因此要求护理人员遵循道德规范，具有健康的生理和心理状态，强烈的责任感，良好的文化背景，高度的警觉性，娴熟的技能，提供超越患者的期望值的护理服务［4］。
    3.5  关注护理服务细节  护士从事着与患者生命和健康息息相关的职业，任何细节和环节的疏漏，直接影响到工作质量。医院相关制度，职责、规范、质量标准、工作流程比较全面，但能否保证落实到位并使患者满意到感动，关键取决于细节。所以，作为护理管理者，既要注重宏观管理，更要重视细节管理，要教育、引导好护士用“心”工作。让每个护士从自己做起，从关注护理细节开始，从与患者良好的沟通开始，不断提高职业素质，促进护理质量的提升，为医院优质品牌的建立不断努力。
    3.6  抓住重点，严扣细节，持续改进服务，提高护理质量  护理服务琐碎、繁杂，因此在管理中既要抓重点，又要严扣细节。一方面我们抓好重点患者的护理，如危重、手术、有心理障碍的患者及老年合并心脑血管患者作为护理的重点；另一方面抓好重点护士的培训工作，将新入科护士、实习护士、工作粗疏易出现问题的护士作为重点护士对待，对新护士在进行岗前培训的基础上，针对各科室的情况进行专科知识方面的培训。同时又注重抓好工作制度的落实，严格督促检查，实行床前交接班，及时了解和掌握各班工作完成情况，如基础护理是否落实到位，注意观察患者的病情有无好转，护士工作有无不到位情况，发现问题及时纠正，及时改进，用规范、周到细致的护理服务温暖患者，以此赢得患者的信任与配合，有效地保证了服务质量。
    3.7  健全、完善护理工作制度，保障临床护理安全  护理管理制度是降低医疗护理风险系数，保障患者和医务人员人身安全的基本保证，要做好护理风险管理，必须认真贯彻执行各项制度，做到狠抓大环节，不漏小环节，护士在执行交接班制度、查对制度、抢救制度和技术操作过程中，关注每一个细节，及时发现潜在的护理安全隐患，对容易造成护理风险的工作环节，强化护理安全管理制度。加强护理风险预防及应急预案的掌握。针对各科室的工作性质及特点，加强急诊抢救工作的培训、演练及基础护理工作，严格按照要求，每月对科室护理人员进行的急救知识及操作的考核，督促护理人员认真学习各种急救知识。
    3.8  完善护理文书  护理文书在记录的内容、要求和管理上要适应举证责任倒置的形势，体现护士的证据意识，在日常护理文书检查中我们发现护理记录不规范，有涂改、记录不及时等现象，为保证护理记录的法律效应，经常对护士强调护理文书书写的重要性，加强护士的自我保护意识，记录中要求除一般项目记录完整外，更要重视和关注护理记录中与法律相悖的问题，平时检查中特别关注病历的书写质量，从中发现细节问题，不断改进，使病历质量不断提高。总之，护理细节管理除要求每位护理人员严格按照医疗卫生法律、法规及各种规章制度进行操作，增强安全责任心，做到严、勤、细、实，在做每项护理工作时多想一点，多一份责任感，不漏过每一个细节，把每个细节都按要求做到位外，护理部对护理工作细节的检查督导作用也是不可缺少的，此外，要定期对全院护理人员进行护理安全的培训，采取不同形式，提高全体护理人员的安全意识，全方位确保护理工作安全。通过加强细节管理，提高了护理质量，使护士在护理工作中精通业务、自觉遵守工作制度、积极参加继续教育和业务学习，以法行护，具体表现在对患者的服务技能和服务态度上，我科2008年以来，从以上各环节入手，加强了护理工作的细节管理，没有发生严重的护理差错和因护理工作不当而导致的医疗纠纷，全科无护理并发症、无坠床、无褥疮、无差错事故发生，熟练掌握了抢救技术，得到医生和患者的高度赞扬，护理质量有了综合性的提高，避免了护理纠纷的发生，确保了护理安全。