（本文作者：广州医学院护理学院 徐玉琳等）
    药品是用来治病，但如果用得不好也可以致病。每位医务工作者都应做到安全、有效、合理的用药。临床医师除了要掌握医学知识，积累临床经验外，还应掌握药物作用特点（药效学）和药物在体内运行的规律（药动学）才能不仅满足于常规处方的一般治疗，也能灵活对付复杂、危重的病例的治疗。药学部门工作的高度专业化、规范化和严谨、认真负责的态度也是很重要的。护士在日常工作中的具体实施环节，对用药的影响却往往容易被忽视。
    1 遵医嘱不规范行为
    不少医院较为普遍的情况有：医生开了处方，氧弗沙星注射液，0.2,bid×4,即每次注射剂量0.2g（一支），每天2次，连续注射4d。医生开的处方是正确的。但很多护士执行时，却出现了一些不规范的做法。主要在“bid”执行方法，正确的bid执行方法是：一天2次，严格来说每次间隔12h，但对于大部分药物来说一般隔开8h以上就不会有太大的影响了。而很多护士为了省事，把每天两次的剂量如两瓶氧佛沙星一次给连续注射完了，实际上是把医嘱改成了：0.4，qd×4（即每次注射剂量0.4g（2支），每天1次，连续注射4d）。当然尽可能的减少患者的痛苦的做法是值得肯定的。但在这里却是不合适的，不符合药物的体内过程或称为药代动力学。药物的体内过程或称为药代动力学，即药物在体内的吸收、分布、代谢及排泄的动态变化，与药物的治疗效果或毒性有密切关系。药物的体内过程可用药物浓度随时间变化的动态过程来表示，通常以药时曲线来描述。如图1是一次非静脉给药后药物的体内过程。分为三个期：潜伏期指用药后到开始出现疗效的一段时间；持续期指药物维持有效浓度的时间；残留期指体内药物降到有效浓度以下但尚未从体内完全消除。多次给药后的药时曲线为一锯齿形曲线，即每次给药后曲线形成一个完整的“峰谷”波动。如图2，曲线A为每日6mg；曲线B为每次2mg，3次/d。可以看到，每天的剂量相同，用药次数多，药时曲线的波谷多、波动幅度小；用药次数少，药时曲线的波谷少、波动幅度大。合理的药物使用方案包括：剂量、给药时间及两次给药间隔等，是结合科学理论和严格的试验数据（参照连续用药的药代动力学资料和量效关系等）制订出来的。合理的用药方案应使经过一定时间后体内血药浓度维持在最低有效浓度和最低中毒浓度之间（曲线的峰、谷须落在安全范围内），而药峰浓度（最高血药浓度）必须低于最低中毒浓度。保证既有效又安全。

    2 影响
    2.1 毒副作用增大
    从表面上说，如果患者在家里服药时，把一天本来是两次或三次的剂量一次同时服下会产生中毒反应。“是药三分毒”，科学的说药物的生理活性是多方面的，除了用来治病的作用外，都含有与治病无关的活性即所说的不良反应（副作用）。根据药动学规律，药峰浓度是与药物剂量成正比的[3]，即每次给药的剂量越大，其能达到的药峰浓度也越大。也就是说把本该两次注射的药物一次就注射完，虽然每天的剂量不变，但单次剂量却增大了一倍，由图3的药时曲线可知，药物的药时曲线波动幅度增大（峰谷距离增大），药峰浓度很有可能超出安全范围。另由于药物在体内的残留等原因，后一次用药的药峰浓度将高于前面一次的药峰浓度，即后面的药峰浓度甚至接近药峰的血药浓度都有超出安全范围的危险性。即患者很可能会出现在常用剂量下不易出现的中毒效应，这将给患者身体带来不必要的伤害。
    2.2 用药的影响
    根据药代动力学规律，药物进入体内之后，其吸收和排泄是同时进行的。且体内血药浓度越高，体内药物消除速率也越快，即药时曲线（图1）中，越靠近药峰浓度曲线的斜率越大（即坡度越陡）。由图2曲线可知把两次剂量一次就注射完，每天剂量不变而用药次数减少为一次，血药浓度波动幅度增大。即曲线谷中的血药浓度可能会低于最低有效浓度，这样必将导致每天的血药浓度持续期(见图1)缩短，而疗效维持时间也越短，这对于治疗效果是非常不利的。就抗菌药而言，制定适当的给药方案和疗程是抗菌药的合理用药的重要原则。即抗菌药物在体内要发挥抑制或杀灭病原菌的作用，必须在靶组织（或靶器官）内达到有效的浓度，并维持一定的时间。因此，药物剂量、间隔时间及疗程均应适当，不能随意更改。而随意的使剂量加倍，给药间隔时间成倍延长，虽使药峰浓度增大（无形中造成药物的浪费）但有效抑菌时间缩短了，这将大大影响药物的抗菌疗效，甚至可能导致抗菌药临床治疗的失败。
    2.3 干扰对药物使用的正确评价
    就抗菌药而言，由于护士不正确的执行医嘱无异于采用了不合理的用药方案，将导致药物毒副作用增多，疗效不佳，且细菌抗药性增强等问题。又由于如此呈显的不应有的不准确的临床反馈，还将影响到临床医生对治疗情况和药物使用的正确判断（本来合理的用药方案，却出现了不合理的结果），从而影响用药方案的调整。比如大家看到的有些抗菌药的剂量越用越大，甚至出现有些病人无药可选用的情况等。如此恶性循环，也必将导致抗药菌株日益增加等严重后果。其他各类药物（如心血管药、降糖药、降压药等）都有各自的作用规律和特点，情况有类似的，也有一些差异。总而言之，合理用药方案是遵循严格的科学依据制定出来的，个体化的用药方案更是由临床医生根据药学理论依据及临床经验并结合患者的具体情况制定的，是不能随意变更的。也就是说无依据的擅自更改用药方法（剂量、给药时间和给药间隔等）存在很大的安全隐患，同时也严重影响疗效，危害性很大，是不科学的和不规范的，是应该严格禁止的。
    3 讨论
    分析护士执行医嘱偏差的原因：一可能是药物学知识不够，未能引起重视；二可能是医德意识薄弱，图快怕麻烦，而忽视其行为对患者的影响。希望引起广大护理管理和教育工作者、临床护士及临床医药工作者的高度的重视，以免给患者造成不必要的身体损害及在医药治疗学上造成严重的不良影响。

来源：中国医院数字图书馆