（本文作者：上海中医药大学附属曙光医院东院 周俭美）
    护理文件记录作为医疗病历的重要组成部分,是衡量医院护理质量的重要依据,是具有法律意义和效力的客观举证资料。因而,对护理文件记录实施质量监控与评价是护理质量管理的重要内容,也是医院管理工作中的一个重要环节,在规范临床医疗护理行为、保障护理安全、维护医患双方的权益等方面具有重要的意义。另一方面,近年来医院业务量日趋扩大,护理人员配置不足,护理文件书写不够规范,采取有针对性的措施提高其准确性与客观性势在必行。我们通过对我院2006年和2007年护理文件记录中的质量缺陷进行分析,提出管理对策,以不断提高护理记录的质量内涵。
    1　资料与方法
    1. 1　病历资料　抽查我院2006 年1 月—2007 年11月的病历共1 183份。其中: 2006年病历552份,2007年病历631份。住院病历824份, 2006年505份; 2007 年319 份。归档病历359 份, 2006 年47份, 2007年312份。
    1. 2　检查方法　由我院护理部质控专委会对住院病历、归档病历每月抽查1 次(以病区/科室为单位) 。
    1. 3　检查内容　我院归入病历资料的护理文件记录包括体温单、医嘱单、入院护理评估表、首次护理记录、一般护理记录、一级护理记录单、危重患者护理记录单、健康教育指导计划表,以及手术室护理记录单、手术科室护理记录单等。其中,将入院护理评估表、首次护理记录、一般护理记录单、一级护理记录单、手术科室护理记录单、健康教育指导计划表统一纳入“一般患者护理记录”项的质量考核中,其余护理文件单独记分。
    1. 4　分数计算方法
    1. 4. 1　各项护理记录分值　每科室总分为100分,其中体温单20分、医嘱单5分、一般患者护理记录30分、危重患者护理记录30分,手术护理记录单15分(即手术室护理记录单,作为手术室工作质量考核项目,不计入病区科室考核扣分中) 。
    1. 4. 2　扣分率　对各项护理文件记录的质量用扣分率进行分析,使各指标间的扣分情况具有更好的可比性。扣分率,即将某项的科室每月平均扣分值,除以该项护理文件记录总分值,再乘以100%。如体温单的平均扣分值是0. 4092,除以体温单的总分值20分,则扣分率为2. 05%。而某一项护理记录平均扣分值的计算方法为:平均扣分值=总扣分值/(12个月×科室总数) ;科室总数即全年质控的护理单元数, 2006年28个, 2007年30个。
    1. 4. 3　缺陷率　指缺陷病历文件占该类文件病历总数的百分率。
    1. 5　质控标准　按照“病历书写基本规范”实施细则、国家中医药管理局的“中医、中西医结合病历书写基本规范”、上海市护理质控中心“护理文件书写考核标准”,并依据《医疗事故处理条例》、上海市卫生局《护理常规》等相关法律法规、行业规范标准等,制订了我院的“中医护理文件书写要求”与“护理文件书写质量考核评分标准”。每月对抽查病区科室依据该考核评分标准进行考评、分析、汇总、整改与反馈。
    1. 6　统计方法　采用χ2检验对检查结果进行统计分析。
    2　结果
    2. 1　各项护理文件记录的扣分情况　见表1。

    2. 2　一般患者护理记录中各类护理记录的扣分情况　见表2。

    2. 3　各项护理文件记录的缺陷率　见表3。

    2. 4　一般患者护理记录中各类护理记录的缺陷率见表4。

    3　讨论
    为保证护理质量与安全,我们对护理文件书写记录的规范性、客观性、准确性、及时性等方面从严管理,严格质控,尤其是对易发生医患纠纷或法律责任的现象给予从严查处,并加大了扣罚力度。故综观上述各表, 2007年各项、各类护理记录的扣分、缺陷率均比2006年有所增高。
    3. 1　护理记录质量的扣分、缺陷情况分析　2006年我们以体温单、医嘱单等客观记录为质控扣分重点,医嘱单以6. 9%占扣分率第1、体温单以24. 28%占缺陷率第1; 2007年起则进一步以书写记录的护理内涵为质控重点,从一般患者护理记录的高扣分、缺陷率可说明此乃薄弱环节。
    3. 1. 1 　体温单　其缺陷率高于医嘱单(尤其是2007年高出20多个百分点) ,说明其单位缺陷病历数高于医嘱单。其中2006年以遗漏体温呼吸和脉搏记录、楣栏缺项错项、涂改粘刮等现象的扣分率占前3位, 2007年以转归记录不规范或有遗漏、错误,遗漏体温呼吸和脉搏记录、有涂改粘刮等现象的扣分率占前3位。说明体温单的楣栏缺项、错项等客观记录缺陷情况有明显改观,但涂改、粘刮现象依然存在(2007年的扣分率较2006年有明显降低) ,而遗漏相关记录如体温、脉搏、呼吸和转归情况等问题仍是我们质控(环节质控)的重点和难点。
    3. 1. 2　医嘱单　其缺陷率虽低于体温单,但扣分率仍高于体温单(尤其是2007 年高出近11 个百分点) ,说明其质量缺陷问题较多。其中,以护士签名字迹不清晰、潦草或代签名等占60% ～70% ,而遗漏医嘱执行日期、时间、护士签名等则有上升趋势(2006年8. 62%上升至2007 年21. 62%) ,反映出护士对医嘱执行记录的重要法律效应等认识仍很薄弱,提示我们对医嘱单的质控应重视环节质控,并加大管理力度(三级质控力度) ,对遗漏执行日期时间、护士签名遗漏或代签名等易引发医患纠纷或法律责任的现象应从严查处、从重扣罚。
    3. 1. 3　危重患者护理记录　以病情记录与护理措施及效果的记录欠缺或与实际不符、有病情变化未及时客观记录为主要问题。危重护理记录在遵循客观、真实、准确、及时和完整等基本要求时,更应突出体现病情动态、治疗处理、护理观察与措施、效果评价等记录的准确性与及时性,以确保危重护理记录的客观、真实。但由于临床上存在的主客观原因,此类缺陷问题不能在短时期内得以解决,因而也成为护士长等各级管理者重视和质控管理的重点。
    3. 1. 4　一般患者护理记录　以护理措施及效果与实际不符、楣栏缺项错项的扣分率占前2位,频次未按要求记录、有涂改粘刮或记录错误等分列2006年、2007年扣分率的第3位。其中:一般护理记录、首次护理记录、健康教育计划表的扣分缺陷问题有中医护理辨证施护欠缺、对症护理措施及效果与实际不符等,说明护理过程的记录是临床护士记录的难点,是存在的共性问题。反映护士的护理业务能力和书写记录水平。三级质控网络应重点加强该记录环节的指导与督查,严把质量关。
    3. 2　管理对策
    3. 2. 1　加强有针对性的培训　我们每年以护士长管理学习班、全院业务学习等形式,有计划地对护理管理人员、带教老师、护理骨干及全院护士进行培训,内容包括书写规范要求及质量标准、中医基础理论、中医病证专科护理(病证分析与辩证施护)等,使广大护士增强了规范记录意识与质量意识,对常见的记录缺陷也有了认识,在客观、准确、及时、完整性等方面的记录质量正在逐步地提高。例如:对年事已高患者告知跌倒防范事项,记录中有告知签名、跌倒评估记录及效果评价;对特殊用药(如胰岛素、降压药等)患者有用药原因、作用与方法、注意事项、用药反应的客观指标等记录,以及告知签名。
    3. 2. 2　加强法律法规的学习　我们以各种培训学习形式如《医疗事故处理条例》专题学习、全院护理安全与质量讲评、医疗纠纷事故分析、法律学习讲座等,让护士接受法律法规,认清医疗护理行为的法律规范要求,在临床护理中合理、合法地行使我们的护理行为,并自觉、规范地记录我们的护理过程,防范因护理记录缺陷而发生的医疗纠纷或法律责任。正如护理专家所指出的,随着社会的进步、医学科技的日新月异,护理已成为充满风险的职业,护理管理、临床护理中涉及的法律责任和法律行为也越来越多,护理管理中必须加大法律责任、维权意识和维权手段的强度。例如:严禁涂改、伪造记录,避免书写记录空缺,杜绝签名或记录字迹潦草、甚至代签名的现象;对危重患者严格遵医嘱落实护理措施,并作好相关护理过程的记录,保持原始记录的完整性、真实性、及时性。
    3. 2. 3　加强护理记录的质量监控　通过病区护士长或质控小组、科护士长、护理部质控专委会的三级质控,把护理文件记录中存在的缺陷问题,以质量讲评会、(护理部)发放质量反馈表或不合格报告等形式,使科室自纠自查,并督查整改落实情况。对重点病历、重点患者的有关记录重点抽查,如死亡或危重病例、治疗或病情较复杂的病例(危重患者护理记录、一级护理记录等)等,以消除因不规范记录而引发医患纠纷和法律责任。例如:危重患者的抢救记录体现具体时间、抢救用药、抢救过程、客观生命体征及辅助检查指标,对症措施及客观效果反馈、患者的客观反应等,反映危重抢救护理记录的客观真实、及时有效等。
    3. 2. 4　改进护理记录样式、模板　研究探讨临床护理记录的程序或框架,以方便记录,减轻护士书写负担。目前我院已实行了护理电子病历记录,使护理记录更规范、简捷,表格式记录模式更受到护士的欢迎,记录缺陷扣分情况也有明显改观。我们也关注到,电子病历虽有其明显的优势,但护理记录的内涵质量仍受到护士业务能力与书写水平的影响。如病情观察、中医的辨证施护(如病因、病位、病性、施护原则等) 、专科护理,以及效果评价等记录,是动态的,需要有针对性,并要确保记录的准确性,必须与临床实际相符。护理管理者应探索研究适合我们临床需要的护理记录程序或框架,以科学合理、方便实用为原则,为护士的临床记录提供指导与帮助。如手术护理记录、危重护理记录、抢救护理记录、专科护理记录等书写记录程序(框架)和记录细则等。
    4　小结
    护理记录的效用不仅是衡量护理质量,提供诊疗依据,也是《医疗事故处理条例》所规定的法庭证据。因而,提高护理记录的内涵质量,规范护理人员临床医疗护理行为,才能保障护理安全,维护医患双方的合法权益

来源：中国医院数字图书馆