医生向管理者的蜕变

黄长彦
新加坡医学会主席、樟宜综合医院营运总监

一般来说，临床医生对管理者的工作都会有一点负面性的印象。所以，当有机会让临床医生承担一些管理的工作，他对于这个选择是有一点担忧，甚至有一点恐惧的。这是因为临床医生和医院管理者的工作环境与思想方式是完全不同的两种理念。临床医生所固有的想法是为每一个病人做到最好；而身为管理者，则必须把有限的资源尽可能让最多的病人享用，这是许多临床医生与管理层产生冲突的根源。临床工作者主要的工作伙伴是其他的临床工作者；而管理者的合作伙伴不一定是医疗人员，可能更多的是会计师、行政管理人员等。临床工作主要根据客观的科学理论以及医学根据，而管理者的工作方式是要自己去判断医院的使命，这种判断通常都是非常主观的。专科医生的目标就是尽最大努力发展自己的科室，而管理者必须决定如何合理地分配有限的资源到不同科室。
    从医生成为一位医院管理者的道路是很艰苦的。因为医生要成为医院的管理领导，他不能是次品的医生，不能是朝九晚五、周末放大假的医生，也不能是有医学学位的会计师，更不能是只有一纸医学文凭的专职公文撰写者。医生真正转变为一个管理者，必须首先把自己发展成一个领导者。第二，当别人还在二维空间竞争时，你要争取在三维空间发挥作用。第三，不要以为从一个小房间换到一个大房间，就会魔术般地变成领导。你必须离开原来的椅子，离开和你熟悉的医生同僚。第四，你必须要让医务界的同行把你当做一个可以接受和信任的人。
    很多医生做管理时间久了就会忘记自己是个医生，这意味着这种医生出身的管理者只是不知道做医生意义的普通行政人员，或者是有一纸医学文凭的行政人员。虽然临床医生成为管理领导者的道路是十分辛苦的，但千万不要灰心，正如孟子说：“天将降大任于斯人也，必先苦其心志、劳其筋骨。”

[实战篇]    JCI 评审之路

蔡秀军    浙江大学医学院附属邵逸夫医院副院长

浙江大学医学院附属邵逸夫医院的目标是要建立长江三角区的国际化医院，国际化的医院必然要有国际化的标准，引进JCI 评审成为了邵逸夫医院冲向国际化的第一步。众所周知，JCI 是国际上认可的标准体系，其最大的特点在于，JCI 是一个动态的标准、重视软件建设，而不是静态的、只重视硬件建设，其精髓在于通过建立一系列流程和制度，然后必须执行，并在执行中持续改进。邵逸夫医院的JCI 评审之路走得并不是很平坦，也是在实施、改进、再实施的循环中才取得了最后的认可。
    首先，对员工培训是JCI 重要的内容之一。邵逸夫医院对医生进行了规范化管理，完成住院医师规范化培训、fellow 专科培训和Aitending 培训。像主诊医生负责制（Attending ）就完全搬用了西方的模式，但医院的培训远没有欧美那么严格，也不存在淘汰制度。而且，与国外的Aitending 相比，我们医院年轻的Attending 的医疗权限受限制的范围比年资高的Attending 要大。
    Attending 准人是在副主任医师工作一年以上，由医院组织专家组考核。考核内容有疑难病例分析能力、临床操作能力、辅助检查结果分析能力、掌握学科新进展情况、科研和带教能力、专业英语水平6 方面，根据考核成绩，由资格审查委员会审查决定是否有资格当Attending 。
    医疗权限申请获准流程是由医生提出申请― 科室讨论― 医务部审核― 医院资格审查委员会― 每位医生的医疗权限输人计算机、备案。实行这样的流程是为了让患者获得同质服务，即同种疾病享受相同质量的医疗服务，体现医疗公平性。例如，在Attending 组里，一个fellow 外科医生想申请某项手术或操作，需有当一助5 例、主刀5 例的经验，才能申请。
    其次，设施管理和环境安全也是JCI 非常重视的，重视的表现之一就是非常关注细节。比如按照JCI 的标准，楼顶的围墙高度要求在2 米以上，邵逸夫医院1 号楼达到了要求，但是2 号楼围墙的高度小于2 米，在JCI 预检查的时候就被查出不合要求。又如，当线路和管道建设完后，会在墙体上留下很多洞，这是火灾的隐患。食堂下水道口上网丝的大小也有标准，如果网眼过大，老鼠就会爬上来等等。这些细小的环节是医院在建设中容易忽视的，却是JCI 最关注的。
    最后，保障病人安全也同样非常重要。医院安装使用了EDA 系统，用每个病人手腕上的腕表代替不好记的号码，确保病人身份正确。手术前，手术医生标记手术部位；上台后，麻醉师、术者和手术护士再次核对，排除手术病人、部位、操作的错误发生。在使用电话医嘱时，要求护士复读确认。建立静脉输液配置中心，提高患者用药安全性。
    邵逸夫医院在基建之初，由于没有考虑到水槽设施，使得现有水槽不能满足医护人员的洗手之用，不得已只能在走廊上、病区门口放置洗手液。因为降低院内感染风险最有效的就是洗手，也是最便宜的手段。
    邵逸夫医院的JCI 评审之路虽然走得艰辛，但是在医院中树立了全新的质量和安全文化、增强了多科协作的精神，提高了对病人的同质服务，更说明中国医院同样可以进行JCI国际医院的评审。

[海外篇]    日本医院的规模经营之道

中村哲也    日本板桥中央综合病医院院长

日本板桥中央综合病院是一家拥有43 家医院，近一万多张床位的医疗集团，是日本最大的民营医疗集团之一。这个医疗集团最大的优势就是充分发挥了规模经营的优势。
    医疗集团专门设置了负责购买药剂的公司，由它统一进药。通过这种集中购买的方式，可以使医院在购进药品时获得更合理的价格。
    不仅在药品上，包括医院所需的设备器材都是通过集团的集中购买来实施。通过整体购买力的有效发挥，从而以最优惠的价格购进医院所需的药品、器械以及其他物料是日本板桥中央综合病院的经营基础。    为了降低病人的医疗费用，医院集团根据患者的病情不同细分了各个医院的服务功能。有针对疾病发病早期进行手术治疗的急性期医院、有以回归社会为目的的康复专科医院、有针对需要治疗但以护理为目的养老病床医院、有不提供治疗，仅提供护理的老人保健设施、有对需要者提供必要护士服务的访问护士站等等。功能细化后，在以疗养为主的医院里，进一步把住院患者的治疗和护理分为3 个等价的报酬制度进行管理，从而根据患者数量迅速配置护士以及护理人员。实行细分以后，可以有效构筑各个地区所需功能的战略。比如，在急性期医院实施手术后，在康复医院进行恢复后才回归社会，从而实现医院的良好配置以及区域合作。2005 年，日本的国民全民保险制度从总额支付制向包括性支付体制变革，这就是称为DPc 的

包括性支付制度。包括性支付制度是以医院用较少的资源完成治疗为经营目的。医院的收人源泉是病床的使用数量，如果医院所在地的求诊者增多，增加病床数就是必然的。但是，为了在有限的病床数内确保医院的住院收人，就必须确保每一个病床的收人额，这就要求医院在增加收人的同时降低药剂使用量。DPC 与美国的DRG 在有些方面十分类似，但最大的不同在于DRG 是一种根据病种收费的制度，而DPC 是以每天为单位进行收费的制度。同样是做脑科手术，DRG 是以这个手术来计算收费，而在DPC 支付体系中，是以天数来计算的。没有实行美国的DRG 支付制度，是因为我们看到DRG 的支付制度对每一种疾病都有一个限额，为了不超过这个限额，医院在一些情况下的医疗服务质量可能会降低。